危重症患者营养支持mm

1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持n危重症患者营养支持的目的n危重病人营养支持的原则n危重症患者营养支持的时机n危重症患者的营养需要n营养支持的途径n营养支持的监测n并发症的处理主要内容危重病人营养支持的目的n供给细胞代谢所需要的供给细胞代谢所需要的能量能量与与营养底物营养底物，维持组，维持组织器官结构与功能。织器官结构与功能。n通过营养素的药理作用通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调理代谢紊乱，调节免疫，调节免疫功能功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。n合理的营养支持

2、，可合理的营养支持，可减少净蛋白的分解减少净蛋白的分解，改善潜，改善潜在和已发生的营养不良状态，在和已发生的营养不良状态，防治并发症防治并发症。 危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复促进病人康复临床营养支持临床营养支持危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则n重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持n重症病人的营养支持应尽早开始n重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力n只要胃肠道解剖与功能允许，并

3、能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）n任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）n重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）危重症患者营养支持的时机（指南推荐）危重症患者营养支持的时机（指南推荐）n开始喂养前，应对以下项目评估：体重减开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；、合并症以及胃肠道功能；n应当在入院后应当在入院后最初最初

4、24 - 4824 - 48小时内小时内早期开始早期开始肠内营养肠内营养 ，应当在，应当在48 - 7248 - 72小时内达到喂小时内达到喂养目标养目标 ；危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机n营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；n血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用

5、大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停注），应暂停 EN EN 直至复苏完全和（或）病情稳直至复苏完全和（或）病情稳定。定。n危重症患者如无营养不良，危重症患者如无营养不良，7 7天内无法肠内营养（天内无法肠内营养（ENEN）时，肠外营养）时，肠外营养7 7天后再给；天后再给；n如果存在营养不良，无法如果存在营养不良，无法ENEN的患者，复苏后立即的患者，复苏后立即PNPN；n对于对于ICUICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。响开始肠内喂养。危重症患者营养支持的时机危重症患

6、者营养支持的时机重症患者的营养需要重症患者的营养需要n总能量需求总能量需求n营养素的配比营养素的配比n特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）谷氨酰胺）n电解质、微量元素电解质、微量元素能量需求能量需求nHBHB（Harris-Benedict）公式（通常偏高）公式（通常偏高10%10%）：）：A=A=年龄（年龄（y y），），H=H=身高（身高（cmcm），），W=W=体重（体重（kgkg） BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE( BE

7、E(女女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68An理想体重（理想体重（IBWIBW） 男性男性=50kg+2.3kg=50kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54 女性女性=45.5kg+2.3kg=45.5kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54n校正体重（校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重实际体重IBW) (kg)

8、IBW) (kg)；如；如IBWIBW高于高于/ /低于实际体重低于实际体重30%30%应计算校正体重应计算校正体重危重症患者能量需求危重症患者能量需求n应激早期（应激早期（0-1w0-1w）：）：202025 kcal/kg.d25 kcal/kg.dn应激中期（应激中期（2-3w2-3w）：）：252530 kcal/kg.d30 kcal/kg.dn应激后期（应激后期（3-4w3-4w）：）：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d 努力使努力使第一周第一周内肠内营养能达到内肠内营养能达到目标能量的目标能量的50-65%50-65%；如果；如果7-107-10天后天后单纯

9、单纯ENEN不能满足不能满足100%100%能量需求，能量需求，考虑启动考虑启动PNPN；过早地启动过早地启动PNPN可能对患者不利可能对患者不利。营养要素营养要素n碳水化合物碳水化合物（4kcal/g4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供供总热卡总热卡50%60%50%60%，肠内途径供给产生能量为，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g4 kcal/g，肠外途径供，肠外途径供给产生给产生3.4kcal/g3.4kcal/g热量。热量。n蛋白质蛋白质（4kcal/g4kcal/g）：足够的蛋白质供给：）：足够的蛋白质供给：1.22.0

10、 g/kg.d1.22.0 g/kg.d；危重症；危重症患者热氮比患者热氮比100150:1100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:180130:1。n脂肪脂肪（9kcal/g9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。应匀速缓慢输注。 营养支持的途径营养支持的途径肠内营养肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用只要胃

11、肠道解剖与功能允许，并能安全使用n鼻胃管鼻胃管n鼻空肠管鼻空肠管n经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)n经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）n术中胃术中胃/空肠造口空肠造口n经肠瘘口经肠瘘口肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间

12、长于6周周监测肠内营养耐受性监测肠内营养耐受性n监测监测ENEN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部腹部X X线）；线）；肠内营养支持肠内营养支持n重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位半卧位，最好达到最好达到30304545，头高位可以减少误吸，及其相关肺部，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；感染的可能性；n经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每通常需要每4-64-6小时后抽吸一次腔残留量，小时后抽吸一次腔残留量， 如果如果100ml

13、100ml200ml200ml、呕吐、呕吐）的病人，可）的病人，可促胃肠动促胃肠动力力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；肠内营养开始营养液浓度应肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增速度逐渐递增；在喂养管末端在喂养管末端夹加温器夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受；，有助于病人肠内营养的耐受；加用加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；评估药物影响因素评估药物影响因素，减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑，减少对胃肠功能干扰的药物如广

14、谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。酸剂、血管活性药。营养制剂的选择营养制剂的选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？肠道功能问题？膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否选择免疫调节制剂选择免疫调节制剂n精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、-3-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤脂肪酸、

15、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDSARDS、ALIALI）；）；n腹泻患者需要加纤维素、短肽；腹泻患者需要加纤维素、短肽；n移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICUICU患患者并没有推荐使用；者并没有推荐使用；n加用抗氧化的维生素和微量元素；加用抗氧化的维生素和微量元素；n推荐肠内谷氨酰胺。推荐肠内谷氨酰胺。能全力 & 瑞代n二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂n膳食纤维（DF）来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和n缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正

16、常；维持肠道屏障瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维n不含膳食纤维百普力、维沃预消化n百普力：短肽n维沃：游离氨基酸n容易被小肠细胞直接吸收利用n适宜内科早期危重营养支持n外科适应症强n不适宜长期营养支持营养支持的监测营养支持的监测n胃潴留胃潴留nEN耐受性评估超声耐受性评估超声n胃窦收缩频数（胃窦收缩频数（ACF） -胃窦充盈后胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数分钟内胃窦收缩频数/3n胃窦收缩幅度（胃窦收缩幅度（ACA） -（S舒张舒张-S收缩收缩）/S舒张舒张n胃窦运动指数胃窦运动指数 -ACF*ACA肠内营养并发症肠内营养并发症腹胀腹胀n病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；病情加重（如休

17、克、感染、心衰），加强原发病治疗；n肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；n电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；n营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；n大便是否通畅，予以通便药物；大便是否通畅，予以通便药物；n胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；n加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；n补充谷氨

18、酰胺加强肠粘膜营养；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；n补充益生菌，维护肠道菌群平衡；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；n肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；n以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。肠内营养并发症肠内营养并发症腹泻的处理腹泻的处理腹泻腹泻是否药物是否药物是否抗生素相关是否抗生素相关全身感染全身感染速度、制剂不合适速度、制剂不合适氨茶碱、山梨醇、胃复安、氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等木糖醇、红霉素、奎尼丁等存在肠道感染情况：存在肠道

19、感染情况：大便球杆比、毒素、大便球杆比、毒素、真菌真菌胸片、血培养胸片、血培养调整速度、制剂，使用止泻调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌药、益生菌肠内营养管理流程肠内营养管理流程能否正常进能否正常进食食24-4824-48小时内开始小时内开始ENEN试验性经胃试验性经胃ENEN7272小时达到目标喂养的小时达到目标喂养的80%80%增加到喂养增加到喂养目标的目标的100%100%ENEN的禁忌症的禁忌症呕吐、腹泻、腹胀等呕吐、腹泻、腹胀等角度、温度、浓度、速度；角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药物、小肠菌群胃肠动力药物、小肠菌群平衡（益生菌）平衡（益生菌）否否否否能能能能PNPN营养支持的途径

20、营养支持的途径肠外营养肠外营养n适应症适应症 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍的重症病人；的重症病人； 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。等。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡服饮食过渡!营养支持的途径营养支持的途径肠外营养肠外营养n禁忌症禁忌症: : 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段早期复苏阶段、血流动力

21、学尚未稳定血流动力学尚未稳定或存在或存在严严 重水电解质与酸碱失衡重水电解质与酸碱失衡; ;严重严重肝肝功能衰竭，功能衰竭，肝性脑病肝性脑病; ;急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭存在存在严重氮质血症严重氮质血症; ;严重严重高血糖高血糖尚未控制。尚未控制。肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的般占非蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状，应根据糖代谢状态进行调整；态进行调整；n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50，联合强化胰岛，联合强化胰岛素治疗控制血

22、糖水平，（素治疗控制血糖水平，（6.11-8.13mmol/L6.11-8.13mmol/L）是重）是重症病人营养支持的重要策略之一。症病人营养支持的重要策略之一。 肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；注；n含脂肪的全营养混合液（含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNAtotal nutrients admi

23、xture, TNA）应）应2424小小时内匀速输注时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应1212小时；小时；n中长链混合脂肪乳剂（中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）比长链脂肪乳剂（比长链脂肪乳剂（LCTLCT）更适合为机）更适合为机体提供能量体提供能量。肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.20-0.25g/kgday0.25g/kgday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN；n经外周静脉输注经外周静脉输注短期使用7d 。渗透压渗透压900mosm/L7d )( 7d )。渗透压渗透压900mosm/L900mosm/L。可长期使用。可长期使用。操作复杂，长期使用可能会产生导管内感操作复杂，长期使用可能会产