医学]许文兵结核性胸膜炎课件

1、胸腔积液和结核性胸膜炎胸腔积液和结核性胸膜炎 胸腔积液和吸收的机制u健康人胸腔为负压u胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系u壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高u脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低病因：u胸膜毛细血管内静水压高: 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、 血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液u胸膜毛细血管壁通透性增加 : 胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、隔下炎症等，产生胸腔渗出液病因：u胸膜毛细血管内胶体渗透压降低: 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液u壁层胸腔淋巴引流障碍: 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引

2、流异常等，产生胸腔渗出液。u损伤等所致胸腔内出血 : 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、乳糜胸。临床表现：u发热，年轻病人以结核性为常见u中年以上应警惕恶性肿瘤。u心力衰竭史, 考虑漏出液；u胸痛, 发热, 炎性积液为渗出液、u胸闷，胸液0.5Lu大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。影像诊断u0.3-0.5L积液仅见肋膈角变钝；u更多的积液, 向外侧、向上的弧形上缘的积液影u平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低u大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。抽液后可发现肿瘤或其它病变u包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。影像诊断(CT检查)u根据胸液

3、的不同密度提示判断为渗出液、血液、或脓液u可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤影像诊断(B超)u可探查被胸液掩盖的肿块u帮助胸腔穿刺术的定位实验室检查u外观：漏出液清澈透明，静置不凝固。u渗出液多呈草黄色，色混浊u脓性积液常有臭味u血性胸液呈洗肉水样；乳状胸液为乳糜胸u巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔实验室检查u细胞 ： 漏出液细胞以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液以白细胞为主uPH ：结核性胸液PH7.30；uPH., 粘蛋白试验:阳性反应u蛋白含量在gL，在.之间，糖含量在.mmol/L以下u乳酸脱氢酶IUu急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主u培养

4、阳性实验室检查：u早期白细胞总数轻度增高，以中性粒细胞为主u试验，患者出现阳性或强阳性反应u胸膜活检可见干酪样或干酪肉芽肿组织线表现u少量胸液和临床症状、体征不明显者往往通过X线检查发现。u300ml以上积液时，可见肋膈角变钝；u中等量积液在胸部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。u平卧时由于积液平铺胸腔，患侧整个肺野透亮度比对侧低线表现u大量积液时，患侧全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧u肺底和膈肌间的积液有时误诊膈肌升高，侧卧患侧时，可见胸液流散侧壁。线表现u胸膜粘连时，胸液包裹局限，液体不随体位改变而移位，阴影边缘多光滑，饱满。u叶间积液，后前位胸片上有时误诊为肺炎，侧位胸片呈梭

5、性的叶间阴影有助于明确诊断。u圆形或椭圆形包裹性液间积液有时误诊为肿瘤，应注意鉴别。超声波检查：u有助于明确积液的部位u可为抽液准确定位u同时可鉴别胸膜肥厚和实质性病变。诊断与鉴别诊断u细菌性肺炎：u流行性胸痛和肋间神经痛：u癌性胸腔积液特点:u胸液为渗出液，增长快反复抽不尽u血性胸液u胸水细胞分类: 小淋巴细胞为主，缺嗜酸细胞u结核菌素试验阴性反应u抗痨治疗无效u胸液细胞学检查和胸膜活检可以明确诊断。治疗(目的)：u治疗和预防后发的活动性肺结核u解除症状和防止胸膜粘连u方法包括化学治疗和抽液两方面治疗(化学治疗)u与肺结核治疗一样，口服异烟肼、乙胺丁醇、利福平u用药11.5年。u治疗期间注意药物的副作用u每月复查肝功能，注意视力的检查治疗(抽吸胸液)u可促进胸液及早吸收，减少纤维素沉积和胸膜增厚，胸膜一般46周吸收，少数可持续34个月u少量积液可自行吸收u中等量以上的胸腔积液每周抽液23次，缓慢抽液，每次抽液约1000ml左右，最多不超过1500ml。u不需封闭引流，不主张应用糖皮质激素u大量胸腔积液，吸收不满意或中毒症状重可用强的松治疗u减量太快可出现反跳回升，胸液吸收更慢u出现头晕、出汗、面色苍白