尼膜同针剂幻灯--从国际研究解读抗CVS药物规范化使用(20130106

1、L.CN.GM.01.2013.0506*医院医院 神经外科神经外科 * 教授教授目目 录录循证医学对于当今临床实践的重要意义循证医学对于当今临床实践的重要意义 从国际循证解读抗脑血管痉挛药物的规范化使用从国际循证解读抗脑血管痉挛药物的规范化使用 从国内循证反思抗脑血管痉挛药物的使用现状从国内循证反思抗脑血管痉挛药物的使用现状 总结总结Evidence-Based Medicine何为循证医学？何为循证医学？“ “Evidence-based medicine (EBM) is the Evidence-based medicine (EBM) is the integration of be

2、st research evidence with clinical integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” expertise and patient values” 简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过程简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过程Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2006) 6 (4): 148-151. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2006) 6 (4): 148-

3、151.循证医学循证医学 循证医学循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。 循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理根据非实验性的临床

4、经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。在最佳科学研究证据基础上。童嘉毅等.循证医学, 2009, 9(1):51-55.值得纪念的循证医学先驱值得纪念的循证医学先驱循证医学的创立者之一循证医学的创立者之一 David Sackett提出经典定义提出经典定义 科克伦之父科克伦之父Archibald Leman Cochrane (1909 - 1988)循证医学发展史循

5、证医学发展史1948年 英国人进行了人类第一项随机对照试验（RCT）链霉素治疗结核病的研究，为循证医学的诞生提供了研究的方法。1972年 英国著名流行病学家Archie cochrane指出：由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用RCT证据来指导临床实践。1979年 在 Archie cochrane倡导下，医学界开始进行Meta Analysis或Overview，其综述结果对临床实践和研究产生了划时代的意义。1992年 加拿大人David Sackett正式提出“循证医学”这一概念。并发表第一部EMB专著How to prictice and tea

6、ch Evidence-Based Medicine 。1993年 在英国成立了国际cochrane协作网，主要任务是收集、整理研究依据，建立资料库 Cochrane图书馆，把研究得出的可靠依据应用于临床实践和医疗卫生决策。为什么我们需要循证医学？为什么我们需要循证医学？相同的研究，不同的结果，相互矛盾的相同的研究，不同的结果，相互矛盾的结论令人无所适从结论令人无所适从医学知识飞速更新，不断挑战传统与权威医学知识飞速更新，不断挑战传统与权威需要多中心联合起来，经过大规模的随机对照研究，需要多中心联合起来，经过大规模的随机对照研究，经科学的设计和质量控制，严格评价，科学分析，经科学的设计和质量控

7、制，严格评价，科学分析，最终得出一个结论最终得出一个结论循证医学文献等级循证医学文献等级/collections/ebm/pyramid.cfm/ebp/ebptools.htmlCanadianUSBrazilianSouth AfricanAustralasianUKNordicDutchGermanItalianIberoamericanSouth Asian NetworkThai NetworkChinese科克伦循证医学中心全球分布图科克伦循证医学中心全球分布图循证医

8、学时代循证医学时代对脑血管痉挛药物的规范化使用有着怎样的要求？对脑血管痉挛药物的规范化使用有着怎样的要求？目目 录录 循证医学对于当今临床实践的重要意义循证医学对于当今临床实践的重要意义从国际循证解读抗脑血管痉挛药物的规从国际循证解读抗脑血管痉挛药物的规范化使用范化使用 从国内循证反思抗脑血管痉挛药物的使用现状从国内循证反思抗脑血管痉挛药物的使用现状 总结总结脑血管痉挛的现有治疗脑血管痉挛的现有治疗指南推荐的药物治疗指南推荐的药物治疗尼莫地平：具有充分循证支持和指南推荐Stroke. 2012 Jun;43(6):1711-37. 所有aSAH患者都应口服尼莫地平（类，A级证据）其他钙离子拮抗

9、剂，无论是口服还是静脉使用，效果尚不确定。指南推荐的其它治疗指南推荐的其它治疗建议维持正常血容量和有效循环血量以防止DCI （类，B级证据） ；不推荐在血管痉挛前进行预防性高血容量或球囊成形术的治疗（类，B级证据） ；脑血管成形术和或选择性动脉内血管扩张治疗适用于脑血管痉挛，尤其是对降压治疗无反应的患者（ a类，B级证据）。所有所有aSAHaSAH患者都应口服尼莫地平（患者都应口服尼莫地平（类，类，A A级证据）级证据）其他钙离子拮抗剂无论是口服还是静脉使用，效果尚不确定其他钙离子拮抗剂无论是口服还是静脉使用，效果尚不确定 Stroke. 2012 Jun;43(6):1711-37所有动脉瘤

10、性所有动脉瘤性SAH患者均应使用钙拮抗剂患者均应使用钙拮抗剂尼莫地平进行治疗尼莫地平进行治疗 Can J Neurol Sci. 1997; 24(2): 161-170. 推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后的脑血管痉挛后的脑血管痉挛处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为尼莫地平，疗程为21天天H. Richard Winn. Youmans Neurological Surgery. 5th edition, 2004. Italian Guidelines for stro

11、ke Prevention and Management. 2005, March. 钙拮抗剂能减少钙拮抗剂能减少SAHSAH后的脑缺血，但已被后的脑缺血，但已被证实能提供长久益处的证实能提供长久益处的仅有尼莫地平仅有尼莫地平( (a)a)。 一旦被确诊，必须一旦被确诊，必须立即立即给予口服尼莫地给予口服尼莫地平平60mg,60mg,每每4 4小时一次，除非有特殊的禁忌小时一次，除非有特殊的禁忌症（症（A A级证据）级证据） National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition. 尼莫地平是国际指南唯一推荐的抗尼莫地平是国际指南唯一推

12、荐的抗CVSCVS药物药物抗脑血管痉挛新理念：防重于治抗脑血管痉挛新理念：防重于治脑血管痉挛防治神经外科专家共识脑血管痉挛防治神经外科专家共识脑血管痉挛防治神经外科专家共识.中华医学杂志,2008,88(31):2161-2165.从国际循证看尼莫地平的规范化使用从国际循证看尼莫地平的规范化使用规范化使用规范化使用三原则三原则早期早期足程足程足量足量SAHSAH后早期即存在广泛的微血管痉挛后早期即存在广泛的微血管痉挛正交极化光谱成像（正交极化光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging orthogonal polarization spectra

13、l imaging ）可以定性和定量分析大脑皮层微循环可以定性和定量分析大脑皮层微循环可研究术中大脑的微循环状态可研究术中大脑的微循环状态微动脉多节段串珠状改变微动脉多节段串珠状改变SAH： 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声：经颅多普勒超声Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317 在在SAH早期（早期（夹闭术之前夹闭术之前），就有），就有55.4%的血管已的血管已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1% ( 30.1 15.0%) ，由此引起临床症状，并，由此引起临床症状，并最终影响临床转归最终影响临

14、床转归而脑血管造影和TCD此时尚无法检测出来2003年年Neurosurgery早期应用药物（尼早期应用药物（尼莫地平）最重要莫地平）最重要的的证据证据早期预防性使用尼莫地平的荟萃分析早期预防性使用尼莫地平的荟萃分析J Neurosurg,1996,84:405414J Neurosurg,1996,84:405414J Neurosurg,1996,84:4054147项试验项试验1202例例SAH患者患者预防性应用尼莫地平预防性应用尼莫地平序号序号预后终点预后终点1良好预后与其他预后相比2良好预后及一般预后与其他预后相比3总死亡率4血管痉挛及DID导致的神经功能障碍及死亡率5血管痉挛及DI

15、D导致的死亡率6CT扫描评估的脑梗塞率7再出血导致的神经功能障碍及死亡率8再出血导致的死亡率支持尼莫地平早期使用的有力循证支持尼莫地平早期使用的有力循证荟萃分析试验数据荟萃分析试验数据参与患者数参与患者数尼莫地平用药方法尼莫地平用药方法确诊后开始用药时间确诊后开始用药时间治疗持续时间治疗持续时间Allen等1983年116口服96小时内21天Philippon等1986年70口服72小时内21天Messeter等1987年20脑池滴注，静脉72小时内9天Mee等1988年75脑池滴注，口服72小时内21天Petruk等1988年154口服96小时内21天Pickard等1989年554口服96

16、小时内21天Ohman等1991年213静脉，口服72小时内21天J Neurosurg,1996,84:4054147个试验中均在确诊蛛血后个试验中均在确诊蛛血后72h-96h内使用内使用与对照组相比，均获得满意疗效。与对照组相比，均获得满意疗效。早在早在15年之前的荟萃分析年之前的荟萃分析中，就肯定了中，就肯定了尼莫地平（静尼莫地平（静脉和口服）脉和口服）早期预防性使用早期预防性使用的重要性的重要性指南对用药时间的推荐如何？指南对用药时间的推荐如何？英国卒中指南：一旦确诊英国卒中指南：一旦确诊SAH,立即使用立即使用3.4.5 蛛网膜下腔出血的处理蛛网膜下腔出血的处理 推荐推荐d 一旦被确

17、诊一旦被确诊 必须立即开始口服尼莫地平必须立即开始口服尼莫地平60mg,每每4小时一次，小时一次，除非有特殊的禁忌症（除非有特殊的禁忌症（A级证据）。级证据）。 不能给予抗纤溶剂和类固醇。不能给予抗纤溶剂和类固醇。 给予一般的支持措施，以保证足够的水合氧，给予一般的支持措施，以保证足够的水合氧，还必须给予足够的镇痛药，如可待因。还必须给予足够的镇痛药，如可待因。早期应用药物（尼早期应用药物（尼莫地平）最重要的莫地平）最重要的指南证据指南证据尼莫地平规范化使用国际循证证据尼莫地平规范化使用国际循证证据规范化使用规范化使用三原则三原则早期早期足程足程足量足量新英格兰杂志：蛛网膜下腔出血的治疗指南新

18、英格兰杂志：蛛网膜下腔出血的治疗指南N Engl J Med 2006;354:387-396尤曼斯神经外科学：最新第尤曼斯神经外科学：最新第5 5版版处理血管痉挛患者的一个重要原则是处理血管痉挛患者的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为使用尼莫地平，疗程为Youmans Neurological surgery. 5th edition, 2004.默克诊疗手册：全世界最广泛使用的医学参考书默克诊疗手册：全世界最广泛使用的医学参考书遵循说明书：尼莫地平针剂片剂序贯治疗遵循说明书：尼莫地平针剂片剂序贯治疗2121天天（参考血压水平）荟萃分析试验数据荟萃分析试验数据参与患者数参与患者数尼莫地平用药

19、方法尼莫地平用药方法确诊后开始用药时间确诊后开始用药时间治疗持续时间治疗持续时间Allen等1983年116口服96小时内21天Philippon等1986年70口服72小时内21天Messeter等1987年20脑池滴注，静脉72小时内9天Mee等1988年75脑池滴注，口服72小时内21天Petruk等1988年154口服96小时内21天Pickard等1989年554口服96小时内21天Ohman等1991年213静脉，口服72小时内21天J Neurosurg,1996,84:4054147个试验中有个试验中有6个的疗程均为标准的个的疗程均为标准的21d与对照组相比，均获得满意疗效。与

20、对照组相比，均获得满意疗效。荟萃分析中纳入的研荟萃分析中纳入的研究，在尼莫地平的使究，在尼莫地平的使用上不仅早期，而且用上不仅早期，而且做到了做到了全程全程对钙拮抗剂治疗对钙拮抗剂治疗aSAHaSAH的系统性综述的系统性综述科克伦科克伦(Cochrane)(Cochrane)循证中心循证中心 全球最具权威性的循证医学中心全球最具权威性的循证医学中心 提供最客观的循证医学数据提供最客观的循证医学数据 其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础的基础 临床疗效研究证据的基本来源和最好临床疗效研究证据的基本来源和最好来源来源2007年年Cochrane循证医学中心荟萃分析

21、循证医学中心荟萃分析主 题 荟萃分析包括的临床试验荟萃分析包括的临床试验Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 16项随机、对照临床研究（截至2006年） 共入选样本3361例（治疗组1665例，对照组1696例）lCT或脑脊液检查证实有SAHl证实有动脉瘤破裂l性别不限l年龄不限 钙拮抗剂包括：尼莫地平、尼卡地平、法舒地尔(AT877)口服口服尼莫地平在科克伦荟萃分析中的结果尼莫地平在科克伦荟萃分析中的结果Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 200720

22、07科克伦循证中心的荟萃分析结论科克伦循证中心的荟萃分析结论 口服尼莫地平显著改善口服尼莫地平显著改善aSAHaSAH患者的预后，患者的预后，其其他钙拮抗剂的疗效无显著统计学意义他钙拮抗剂的疗效无显著统计学意义 口服尼莫地平显著减少继发性脑缺血的发生口服尼莫地平显著减少继发性脑缺血的发生 尼莫地平有降低死亡率的趋势尼莫地平有降低死亡率的趋势 尼莫地平不会增加再出血的风险尼莫地平不会增加再出血的风险Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 尼尼莫地平是防治脑血管痉挛的标准治疗药物莫地平是防治脑血管痉挛的标准治疗药物科克伦纳入的尼莫

23、地平研究科克伦纳入的尼莫地平研究 9项随机、安慰剂对照的尼莫地平试验项随机、安慰剂对照的尼莫地平试验Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 除了两项临床试验外，所有研究尼除了两项临床试验外，所有研究尼莫地平的给药治疗周期均为莫地平的给药治疗周期均为21天天。有一项临床试验的治疗周期至少是有一项临床试验的治疗周期至少是9天，在另一项临床研究中，其治疗天，在另一项临床研究中，其治疗时间是时间是30天。天。 尼莫地平规范化使用国际循证证据尼莫地平规范化使用国际循证证据规范化使用规范化使用三原则三原则足程足程足量足量早期早期为什么要求

24、根据体重划分剂量为什么要求根据体重划分剂量尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性，不同体重的人其血容量及血剂量依赖性，不同体重的人其血容量及血管平滑肌钙通道数量均不同，管平滑肌钙通道数量均不同，足量使用足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效充分发挥抗痉挛疗效在一定剂量范围内，在一定剂量范围内，尼莫地平改善脑缺血损伤呈剂量依赖性尼莫地平改善脑缺血损伤呈剂量依赖性足量应用尼莫地平才能充分发挥抗痉挛疗效足量应用尼莫地平才能充分发挥抗痉挛疗效0.2-0.4mg/hn=60.5-0.8mg/hn=121-2mg/hn=12尼莫地平半衰期很短，为1.1-1.7小时，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持

25、有效的血药浓度持续静脉滴注血药浓度血药浓度为什么尼莫地平注射液要持续为什么尼莫地平注射液要持续24小时静脉滴注？小时静脉滴注？循证荟萃支持循证荟萃支持：尼莫地平应足量使用：尼莫地平应足量使用2009年针剂与片剂疗效比较的随机临床试验2007年针剂与片剂药代动力学比较研究2007年科克伦荟萃分析尼莫地平注射液尼莫地平注射液1-2mg/h 1-2mg/h 持续静脉滴注持续静脉滴注科克伦纳入的尼莫地平研究科克伦纳入的尼莫地平研究 9项随机、安慰剂对照的尼莫地平试验项随机、安慰剂对照的尼莫地平试验Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277

26、 在在5个临床试验中采用尼莫地平个临床试验中采用尼莫地平口服口服给药，每给药，每4小时一次，每日总剂量达小时一次，每日总剂量达360mg（一共有（一共有593例治疗组患者，例治疗组患者，其中包括其中包括246例已经接受过例已经接受过7至至10天天尼莫地平连续静脉滴注之后再进行尼莫地平连续静脉滴注之后再进行口服给药的患者）。口服给药的患者）。 2007年年Neurosurgery：足量、规范：足量、规范研究中的用药剂量：每日最大剂量24-48mg，持续静脉滴注（参考血压情况）2007年年 Eur J Clin Pharmacol 在急性在急性SAHSAH患者中患者中经胃肠道与静脉途径给予尼莫地平

27、的早期药代动力学经胃肠道与静脉途径给予尼莫地平的早期药代动力学 预试验预试验Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:355361研究方法研究方法u随机、对照研究随机、对照研究u1717例例aSAHaSAH患者在出血患者在出血24h24h内接受内接受 - - 尼莫地平片剂尼莫地平片剂/ /混悬液混悬液 60mg q4h60mg q4h - - 尼莫地平注射液尼莫地平注射液 2mg/h 2mg/h 持续静滴持续静滴u初次给药后初次给药后4h4h内监测血中尼莫地平浓度，在内监测血中尼莫地平浓度，在24h24h和和72h72h行行GC-MSGC-MS分析分析Eur J Clin

28、Pharmacol (2007) 63:355361Hunt & HessHunt & Hess分级与尼莫地平的吸收分级与尼莫地平的吸收u SAH分级较好者： 5 5例经胃肠道给药患者中，有例经胃肠道给药患者中，有2 2例例(40%)(40%)尼莫地平尼莫地平吸收的速度和程度很差吸收的速度和程度很差u SAH分级较差者：所有所有3 3例例(100%)Hunt & Hess IV(100%)Hunt & Hess IV级的患者，尼莫级的患者，尼莫地平经胃肠道吸收的速度和程度很差地平经胃肠道吸收的速度和程度很差40%100%Hunt & Hess I-III级级Hunt & Hess IV级级尼莫

29、地平经胃肠道给药尼莫地平经胃肠道给药吸收不佳吸收不佳的患者比例的患者比例Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:355361研究结论研究结论u对某些急性SAH患者，尼莫地平经胃肠道给药的吸收率和吸收程度较差u尤其是意识水平下降的患者，尼莫地平经胃肠道给药的吸收率和吸收程度更差Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:355361对于急性对于急性SAHSAH患者，患者，尼莫地平注射液尼莫地平注射液静滴静滴可提供更稳定的血药浓度。可提供更稳定的血药浓度。瑞典南部地区瑞典南部地区唯一唯一的神经外科学组织，在全球神的神经外科学组织，在全球神经外科研究领域具有极

30、高学术地位，对于脑部、脊经外科研究领域具有极高学术地位，对于脑部、脊髓等疾病有较深入的研究。髓等疾病有较深入的研究。瑞典隆德大学附属隆德大学医院神经学和神经放射学科J Neurosurg. 2009 Jan;110(1):58-63 尼莫地平口服或静脉滴注治尼莫地平口服或静脉滴注治疗蛛网膜下腔出血患者的随疗蛛网膜下腔出血患者的随机对照研究机对照研究Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a randomized study of intravenous or peroral administration美国神经外科杂志美国神经外科杂志2

31、009年年1月发表月发表J Neurosurg. 2009 Jan;110(1):58-63 研究方法研究方法106106例例aSAHaSAH患者患者4949例尼莫地平口服组例尼莫地平口服组连续治疗至少连续治疗至少1010天，观察天，观察DINDsDINDs发生发生率；率；TCDTCD监测大脑中动脉血流速度监测大脑中动脉血流速度3 3个月后随访评估预后，进行个月后随访评估预后，进行GOSGOS结果评结果评分，分，MRMR检查大脑新发梗塞形成情况检查大脑新发梗塞形成情况随机分成尼莫地平口服组和静滴组随机分成尼莫地平口服组和静滴组DINDs：迟发性缺血性神经功能损害；GOS = Glasgow O

32、utcome Scale， Glasgow结果评分5757例尼莫地平静滴组例尼莫地平静滴组用法用量：用法用量：60mg,q4h60mg,q4h口服口服用法用量：用法用量：2mg/h2mg/h持续静滴持续静滴J Neurosurg. 2009 Jan;110(1):58-63 口服和静脉滴注给予尼莫地平防治脑血管痉挛疗效比较口服和静脉滴注给予尼莫地平防治脑血管痉挛疗效比较两组疗效无显著性差异两组疗效无显著性差异脑血管痉挛的信号脑血管痉挛的信号DIND：迟发性神经功能损害J Neurosurg. 2009 Jan;110(1):58-63 研研究究启启示示l证实尼莫地平证实尼莫地平针剂与片剂针剂与

33、片剂治疗脑治疗脑血管痉挛血管痉挛同样有效同样有效。l该研究中该研究中尼莫地平的使用方式尼莫地平的使用方式给给临床提供了重要的参考价值。临床提供了重要的参考价值。l针剂针剂2mg/小时持续静滴小时持续静滴l片剂片剂60mg q4hJ Neurosurg. 2009 Jan;110(1):58-63 针剂与片剂，该如何优化组合？针剂，针剂，2mg/h,微泵持续静滴微泵持续静滴劣势：6次/天给药影响患者睡眠； 增加护理难度使用方便，无需每日多次给药；迅速起效，更快达到有效血药浓度尼莫地平标准用药途径：尼莫地平标准用药途径： 静脉口服静脉口服对难治性脑血管痉挛患者对难治性脑血管痉挛患者的备选途径：的备

34、选途径： 脑池滴注脑池滴注国际循证国际循证/指南均支持尼莫地平规范化使用指南均支持尼莫地平规范化使用足程足程足量足量早期早期aSAH一旦确诊，立即使用；尼莫地平针剂14d片剂7d：总疗程21d尼莫地平针剂24-48mg/d，持续静脉滴注；片剂60mg q4hNational Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition中华医学杂志.2008;88（31）:2161-2165目目 录录 循证医学对于当今临床实践的重要意义循证医学对于当今临床实践的重要意义 从国际循证解读抗脑血管痉挛药物的规范化使用从国际循证解读抗脑血管痉挛药物的规范化使用从国内循

35、证反思抗脑血管痉挛药物的使用从国内循证反思抗脑血管痉挛药物的使用现状现状 总结总结国内近十年尼莫地平使用现状国内近十年尼莫地平使用现状：动物试验、学位论文及关联性小的疾病研究除动物试验、学位论文及关联性小的疾病研究除外外检索网址：检索网址：http:/ 原则原则如果尼莫地平规范化使用，如果尼莫地平规范化使用，是否能取得更好的疗效？是否能取得更好的疗效？反思反思对于对于SAH这种死亡率极高的疾病这种死亡率极高的疾病不规范化使用抗不规范化使用抗CVS药物可能带来严重后果药物可能带来严重后果众多国际循证支持了足量的证据众多国际循证支持了足量的证据而国内用药极其不规范而国内用药极其不规范国内完全遵守国

36、内完全遵守“早期早期 足程足程 足量足量”原原则来规范化使用尼莫地平的研究仅占则来规范化使用尼莫地平的研究仅占6%其中，关于其中，关于“足量使用足量使用”的问题最为的问题最为严重严重2006年年Neurosurgery德国德国aSAH的治疗现状调查的治疗现状调查目的：评估德国破裂动脉瘤的临床治疗现状目的：评估德国破裂动脉瘤的临床治疗现状方法：采用标准调研问卷，通过邮寄发放给方法：采用标准调研问卷，通过邮寄发放给130个神经外科个神经外科结果：结果： 100个神经外科给予反馈（应答率为个神经外科给予反馈（应答率为77%）Neurosurgery 58:137-145, 2006手术方式：手术方式：前循环动脉瘤：手术为主前循环动脉瘤：手术为主 93%后循环动脉瘤：介入为主后循环动脉瘤：介入为主 94%治疗脑水肿：治疗脑水肿：脑室外引流脑室外引流 97%德国德国100个神经外科个神经外科尼莫地平使用率高达尼莫地平使用率高达96%Neurosurgery 58:137-145, 20064