保险公司理赔管理课件

1、第十章 保险公司理赔管理保险理赔o指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的规定，对被保险人提出的索赔进行处理的过程。第一节 保险理赔的功能与任务一、保险理赔的功能o使被保险人损失及时得到补偿，发挥保险经济赔偿的职能和作用。o对承保业务和风险管理的质量进行检验，有利于提高承保业务和风险管理的质量。o提高保险公司的信誉。二、保险理赔的任务o确定造成损失的真正原因。o确定标的的损失是否属于保险责任。o确定标的的损失程度和损失金额。o确定被保险人应得的赔偿金额。第二节 保险理赔的宗旨与原则一、保险理赔的宗旨二、保险理赔的基本原则o重合同、守信用o实事求是o主动

2、、迅速、正确、合理三、保险理赔的特殊原则o实际现金价值原则o重复保险的分摊原则o代位追偿原则o通融赔付原则第三节 保险理赔的基本程序登记立案登记立案现场查勘现场查勘审定责任审定责任赔款计算赔款计算赔付结案赔付结案归档保管归档保管单证审核单证审核损余处理损余处理一、登记立案o报案形式n电话报案n上门报案n营销人或经纪人报案o索赔期限n人寿保险自其知道保险事故发生之日起5年n非人寿保险自其知道保险事故发生之日起2年o提供索赔所必须的各种单证二、单证审核o保险单的有效性n无效的保险合同o损失是否由保险责任范围内的原因造成o索赔人对标的是否有保险利益o有关单证的有效性o损失财产是否为保险财产o损失发生

3、是否在保险的有效期内n保险期限的确定三、现场查勘o查明出险时间（是否在保险期限内）o查明出险地点（是否在保险地址内、航行区域和行驶区域）o查明出险原因（近因）、经过o查明受损标的的具体情况o妥善处理受损的财产保险标的o获得保险事故的第一手资料n权威部门出具的事故证明四、责任认定o保险利益、索赔时效、被保险人是否违约o损失是否由承保风险导致、赔偿范围、受损财产是否是承保标的、保险期间o核定实际损失、施救费用是否合理o第三者责任o被保险人的求偿权利五、损失赔偿计算和赔付o保险标的的损失o施救费用n分清已发生和未发生的灾害事故界限；分清必要与不必要的抢救费用；分清直接与非直接用于保险财产的费用；分清

4、正常支付与额外支付的费用；分清费用支出是否取得实效。o勘查费用o损余收回o免赔额o财产保险损失赔款的计算n1、定值保险赔偿方式n2、比例责任赔偿方式n3、第一危险赔偿方式n4、限额赔偿方式n5、免责限度赔偿方式n6、重复保险的分摊o人身保险保险金的赔偿n1、人寿保险业务n2、人身意外伤害险业务 按伤残程度n3、健康保险业务 定额给付或者补偿方式六、损余物资处理o当即作价归被保险人o修复后折价归被保险人o作为废品o对于水底无法打捞的物资，先赔付，待打捞后再作价归被保险人并回收相应赔款。七、结案o通融赔付 通融赔付应该：有利于公司业务的稳定发展；有利于维护公司信誉和保险市场中的地位；有利于公司的长

5、远利益。 下列情况不能通融赔付：明显违反国家法律、政策的行为后果；被保险人的故意行为；赔付后对保险人声誉造成消极影响的案件；由于被保险人疏忽造成保险人承担可以免除责任的大额赔款。八、代位追偿o死亡保险金、残疾保险金的赔付o追偿额o追偿权的取得和行使o追偿权的例外第四节 保险理赔实务一、机动车辆保险的理赔实务o受理案件o现场查勘和调查取证o责任审核o赔款计算o核赔审批o赔付结案o归档保管二、海上货物运输保险的理赔实务o损失通知o勘察检验o调查研究o责任审核o赔款计算o责任追偿三、船舶保险的理赔实务o受理立案o现场查勘o索赔单证o核定赔款o赔款计算四、人身保险的理赔实务o受理和立案o调查o审理o理算o复核o通知给付或拒赔o单证流转，结案归档o追踪调查提供索赔所必须的各种单证o财产保险：n保险单、损失报告o寿险的死亡索赔：n保单、身份证和户籍证明、最后一期的缴费收据、公安机关出具的死亡证明o意外险的残疾索赔n保单、身份证明、残疾程