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1、出院小结模板WEIHUA system office room WEIHUA 16H-WEIHUA科别：肝胆胰外科湖北省人民医院住院号：638860出院记录患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁入院日期：2012-2-13 16:00:22出院曰期:2012-3-09 11:00:22入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎3、2型糖尿病3、2型糖尿病4、胆汁淤积症入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2C, 血压130/1 lOmmHg,发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表 淋巴结未触及肿大。心肺未见异

2、常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压 痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞 (WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%,生化全套:白蛋白(ALB)3L0g/L、总 胆红素(TBILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转 氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L、肌酊(CREA)33umol/L,凝 血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L,血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、 实际碳酸氢盐(HCO3-)L,血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT ：肝内 胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石(新出现)并胆系扩张，左肾上极 囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管 多发结石并肝扩张，胆总管扩张。治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管 切开取石术二手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理 回报：慢性胆囊炎。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已

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