消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

1、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次BD试验，作为设备控制监测。3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必

2、须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。2、每月进行一次生物指示监测。（三）紫外线灯管强度监测1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应90uw/cm2，旧灯管应70uw/cm2，70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。2、室内紫外线消毒每立米1.5w，照射时间30分钟。3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。（四）其它监测1、特殊保洁

3、区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，200cfu/100cm2(g)。4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别200cfu/m1，20

4、00cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。（七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。（九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。医院感染管理在职教育制度1、为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入医

5、院在职教育计划中。2、制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院感染知识的目的。3、医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训12次，以提高医院感染管理的理论水平。4、医院感染管理兼职监控人员，每年应进行12次专业知识培训，更新知识，提高控制医院感染的实际工作能力。5、对全院医务人员每年进行12次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。6、对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院感染管理知识的普及教育。7、把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。8、医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点

6、进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：（1）职业道德规范，国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。（2）预防和控制医院感染的目的、意义。（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。医疗废物发生意外事故的应急预案为了加强医疗废物的依法管理，认真贯彻落实国务院医院废物管理条例杜绝医疗废物发生意外后流向社会，造成危害，特制定本预案。（）目的确保一旦发生意外流失医疗废物时，能及时采取有效措施，迅速控制范围，减少危害到最小程度。（二）预案启动条件凡出现医疗废物的流失、泄露、扩散等意外事故时，立即启动本预案。1、发生废弃的一次性使用输液器、注射器回收数目流失大于30时，应

7、快速反应，启动本预案。2、发生感染性废物中实验室的菌种、毒种、病原体泄露、流失，有造成工作人员感染扩散时，立即启动本预案。3、发现特殊感染病人（如艾滋病、SARS）的医疗废物流失时，立即启动本预案。4、发生废弃的麻醉、精神、放射性、毒性药物流失，泄露，扩散等意外事故时，立即启动本预案。（三）对策措施l、加强组织领导，各部门互相合作。在发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，可根据事故发生地，疫性蔓延的趋势和处理工作的需要，成立疫情工作领导小组或事故紧急处理领导小组，研究制定预防与紧急处理方案。按照相关部门的职责进行分工，及时安排疫情处理所必需的人员和相关的物质配备，落实责任制，确保各项预防与

8、控制工作落到实处。2、疫情报告。当院内出现因医疗废物的流失、泄露、扩散而导致重大疫情时，发生传染病的暴发、流行时；不明原因的群体性疾病：传染病的菌种、毒种丢失：重大的职业性感染时，应立即向医院领导报告。2小时内向上级主管领导报告，6小时内向有关卫生监督机构和疾控中心报告。3、对收集人员，暂存人员进行培训，做好个人防护，安全守卫工作，防止丢失各种医疗废物，造成重大危害。（四）应急处理1、突发意外事件发生后，立即组织有关人员对突发事件进行综合评估，提出应急预案的建议。2、指定人员进行意外事故的调查、确证、处置、控制和评价。3、应急预案启动后，应根据预案规定的职责要求，服从应急小组的统一指挥，立即到

9、达规定的岗位。4、各类人员应服从统一指挥，相互配合协作，集中力量开展相应的调查。5、突发意外事件发生后，应配备相应的防护物品，对调查人员采取防护措施，防止交叉感染，必要时对相关人员进行疏散和隔离。6、突发意外事件发生后，相关人员必须如实接受调查，积极配合调查，不得以任何理由予以拒绝。7、出现因医疗废物发生意外后，造成人员伤害时，应积极进行隔离、观察与治疗。（五）处罚责任1、医疗废物发生意外事故后，相关科室及个人应如实报告上级领导，不得以任何理由隐瞒，缓报和谎报。2、医疗废物意外流失发生后，相关收集、储存人员应积极配合调查，对拒绝调查的给予纪律处分和相关罚款。3、造成严重后果的应按照相关的法律、

10、法规条例进行处理。医院出现感染流行和暴发趋势时，流行病学调查的基本步骤l、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 同期新发医院感染数医院感染罹患率= 100 观察期间具有感染危险的住院患者数分母：必须是易感人群数。2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染病、环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（1）病例对照研究方法：是将发生医院感染的病人作为“病例组”，而未发生过任何部位的医院感染病人作为“对照组”，调查他们过去

11、是否接触或具有医院感染的易感因素，比较这些因素在两组中的比例。若某一因素在病例组的比例大于对照组，认为该因素可能是医院感染的原因或危险因素。（2）定群研究方法：选择具有某种医院感染易感因素的住院病人作为暴露组，而不具有该因素的住院病人作为对照组，经过一段时间随访后，比较两组医院感染发病率，若暴露组的发病率高于对照组，则认为该因素与医院感染的发生有关。4、制定并组织、落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检

12、查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。科室分布：即疾病的地点分布。可绘制“标点地图”分析。人群分布：包括年龄、性别、原发病病及诊疗过程等。时间分布：如以发病时间为横坐标，以发病数为纵坐标绘制流行特征直方图。横坐标上的时间单位应短于该病的潜伏期。急而陡的单峰型，提示一次共同来源的暴露（图1）；长而平坦则提示人一人传播类型（图2）；若经共同来源的暴露引起流行后的再发生人一人传播，则发病例数表现为急速上升、持续时间长（图3）。6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院感染不同传播途径的控制措施当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房

13、及相关科室参照执行。（一）严格隔离适用的疾病种类：鼠疫、SARS、艾滋病。l、单间隔离，关闭门窗，病原体相同的病人可同住一室。2、所有进入隔离室的人应穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套。（合理选用）。3、污染的物品应装双层黄色垃圾袋，感染性废物标记明确，并经消毒后送出。（二）接触传播的预防控制适用的疾病种类：风疹、带状疤疹、葡萄球菌皮肤感染、伤口感染等。1、同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。2、接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手或手消毒。3、污染的物品应装双层黄色垃圾袋，感染性废物标记明确。（三）呼吸道空气、飞沫传播的预防

14、控制适用的疾病种类：麻疹、腮腺炎、肺炎、结核等。1、单用隔离，同种病原体感染可同住一室。2、密切接触病人时应戴口罩。3、某些呼吸治疗装置，如：源化瓶、雾化器、呼吸机管路严格消毒。4、空调定期消毒。（四）肠道传播的预防控制适用的疾病种类：传染性腹泻或胃肠炎、霍乱、甲型肝炎等。1、戴口罩，工作服如易沾污时应穿隔离衣。接触污染物时应戴手套。处理霍乱病人应戴双层手套。2、洗手特别重要，凡接触病人或可能污染物后以及护理其他病人前，应严格洗手、手消毒。3、被粪便污染或可疑污染的物品，应随时消毒。（五）医源性传播的预防控制适用的疾病种类：乙型肝炎、输液及静脉高营养导致的菌血症、败血症，各种侵入性操作引起的医

15、院感染。l、特别注意避免工作中针刺伤。2、尽量减少各种侵入性操作及治疗造成的医院感染，严格无菌操作技术。3、合理应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。4、定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品的使用情况。5、定期监督有关部门灭鼠、灭蚊、蝇工作情况。医院感染暴发报告、控制制度1、临床科室出现医院感染流行趋势时，应及时向医院感染管理办公室报告。2、经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。3、监控医师、监控护士积极配合医院感染管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感流行的可疑资料。4、对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行

16、正确地消毒、隔离处理。5、及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。6、迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。7、及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩散。8、对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。9、确定为传染病和新发传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行监督管理。2、医院感染管理办公室具体负责对全院消

17、毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。3、医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的生产企业许可证、产品注册证。4、每次购置，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。5、建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。6、对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件，科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期批号等，并及

18、时上报医院感染管理办公室。7、医院自制消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。8、临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等。发现问题及时报告医院感染管理办公室和药剂科。抗感染药物管理制度1、遵守卫生部医院感染管理规范中有关“合理应用抗感染药物原则”。2、科内抗感染药物使用率力争控制在50%以下。3、限制无指征的抗感染药物使用，控制在30%以内。4、应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到70%以上。5、

19、认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。6、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。7、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护及锐器伤预 防 原 则为维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒。根据上级有关文件精神，特制定本预防原则，再印发给你们，请认真组织学习，遵照执行。一、医务人员预防艾滋病病毒感染，HBV阳性感染，应遵照标准预防原则。对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物。医务人员在接触这些物质时，必须采取防护措施。二

20、、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：1、任务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗性的口罩，防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺，防渗漏的利器盒或者利用针头处理设备进行安全处置。也可以使用安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次针头重新套上针头套。禁止用手直接接触能使用的针头、刀片等锐器。发生职业暴露后的处理措施一、医务人员发生艾滋