临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮sleycw课件

1、系统性红斑狼疮广东医学院肾病研究所梁 东1、掌握系统性红斑狼疮的病因、发病机制。2、掌握系统性红斑狼疮的临床表现、免疫学检查及意义。3、掌握系统性红斑狼疮的诊断和治疗。4、了解狼疮性肾炎的病理类型及特异的病理特征。slesle是一种有是一种有多系统损害多系统损害症状的症状的慢性慢性系统性系统性自身免疫自身免疫病病临床特点临床特点 病情缓解与急性发作病情缓解与急性发作交替出现交替出现 血清中含有血清中含有anaana等多种等多种自身抗体自身抗体 20204040岁育龄女性多发岁育龄女性多发概概 述述遗传素质遗传素质性激素性激素环境因素环境因素sle病病 因因流行病学资料提供一定证据，少部分病流行

2、病学资料提供一定证据，少部分病例有遗传因素例有遗传因素易感基因易感基因一、遗传因素一、遗传因素slesle是个多基因病是个多基因病在某种条件（环境）下，多个基因相互作用，在某种条件（环境）下，多个基因相互作用，改变了机体的正常免疫耐受性而致病改变了机体的正常免疫耐受性而致病基因与临床亚型、自身抗体有一定相关性基因与临床亚型、自身抗体有一定相关性实验动物中看到有保护性基因实验动物中看到有保护性基因1 1、阳光：紫外线使皮肤上皮细胞凋亡、阳光：紫外线使皮肤上皮细胞凋亡2 2、药物、化学试剂、微生物病原体、药物、化学试剂、微生物病原体二、环境因素二、环境因素三、雌激素三、雌激素 女性：男性是女性：男

3、性是9 9：1 1， 20204040岁的育龄女性多见岁的育龄女性多见外来抗原b细胞活化模拟外来抗原的自身抗原交叉反应t细胞活化进一步刺激b细胞易感者免疫耐受sle ic 大量致病抗体t/nk细胞功能失调与自身ag结合发病机制发病机制 致病性自身抗体致病性自身抗体抗抗pltplt抗体抗体抗抗rbcrbc抗体抗体破坏破坏pltplt及及rbcrbc致致pltplt溶贫溶贫2iggigg型自型自身抗体身抗体1与肾组织与肾组织直接结合直接结合肾损伤肾损伤新生儿心脏新生儿心脏传导阻滞传导阻滞胎儿胎儿心脏心脏经胎盘经胎盘进入进入3抗抗ssa(ro)ssa(ro)抗体抗体pltplt4apap血栓形成血栓

4、形成习惯性流产习惯性流产apsaps 致病性免疫复合物致病性免疫复合物ic增高原因增高原因 清除清除icic的机制如补体、补体受体等的机制如补体、补体受体等 ic ic形成过多（抗体形成过多（抗体） 因因icic的大小不当等因素而不能被吞噬的大小不当等因素而不能被吞噬一、主要病理改变炎症反应血管异常二、受损器官二、受损器官 特征性改变特征性改变“洋葱皮样”病变苏木紫小体核碎裂、纤维素样坏死白金耳、透明血栓免疫荧光“满堂亮”病病 理理“洋葱皮样洋葱皮样”病病变变苏木紫小体形成苏木紫小体形成白金耳白金耳免疫荧光免疫荧光微血栓形成微血栓形成纤维素样坏死纤维素样坏死三、肾脏病理改变 （最普遍，最有特征

5、性，分6型） 型：轻微病变型型：轻微病变型型：系膜病变型型：系膜病变型型：局灶增殖型型：局灶增殖型型：弥漫增殖型型：弥漫增殖型型：膜性病变型型：膜性病变型型：肾小球硬化型型：肾小球硬化型（一）轻微病变型（一）轻微病变型(i型型)光镜：基本正常 免疫荧光及电镜：系膜区有异常(二二)系膜增生型系膜增生型(ii型型)光镜：系膜细胞轻到中度弥漫增生免疫荧光：系膜区可见ig、c3沉积电镜：电子致密物沉积光镜：弥漫系膜细胞增多基础上，少数肾小球有节段内皮细 胞增生，常伴纤维样坏死免疫荧光：系膜及毛血管壁有ig、c3沉积电镜：见系膜及内皮下有电子致密物沉积（四）弥漫增殖型（四）弥漫增殖型(iv型型) 光镜：

6、多数肾小球系膜及内皮细胞弥漫增生，可有膜增生病变、 新月体形成、“铁丝圈”病损及苏木紫小体免疫荧光：系膜、毛细血管壁广泛ig、c3沉积l光镜：基底膜增厚l免疫荧光：基底膜周围有ig、c3沉积光镜：属晚期病变。肾小球硬化，肾小管-间质炎症细胞浸润， 纤维化病变免疫荧光：ig、c3沉积临床表现临床表现 全身症状全身症状 90%发热，各种热型，低、中度热为常见，疲倦乏发热，各种热型，低、中度热为常见，疲倦乏力，体重下降力，体重下降 皮肤粘膜皮肤粘膜 （1）80%有皮疹，包括红斑、丘疹，有皮疹，包括红斑、丘疹， （2）40%有光过敏有光过敏 （3）30%口腔溃疡，口腔溃疡， （4）40%脱发，脱发，

7、（5）30%有雷诺现象有雷诺现象蝶形红斑am j kidney dis. 2001, 38(3):443-464 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮22蝶形红斑蝶形红斑系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮23盘状狼疮盘状狼疮丘疹及躯干皮疹（一）丘疹及躯干皮疹（二）系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮26手指血管炎手指血管炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮医学27日日晒晒后后 大大疱疱样样皮皮疹疹指掌部或甲周红斑指端缺血口腔溃疡 肌肉骨骼肌肉骨骼 指、腕、膝关节疼痛，偶有关节畸形，指、腕、膝关节疼痛，偶有关节畸形，x线多无线多无关节骨破坏，可出现肌痛、肌炎、股骨头坏死关节骨破坏，可出现肌痛、肌炎、股骨头坏死 肾肾 75%

8、患者临床表现有蛋白尿、血尿、管型尿、高患者临床表现有蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、肾功不全血压、肾功不全 浆膜炎浆膜炎 50%出现浆膜炎（包括胸腔积液，心包积液）出现浆膜炎（包括胸腔积液，心包积液） 肺（肺（35%） （1）胸腔积液，）胸腔积液， （2）狼疮性肺炎（发热、干咳、气促）狼疮性肺炎（发热、干咳、气促 x线见片线见片状浸润阴影），状浸润阴影）， （3） 2%病人合并弥漫性肺泡出血（病人合并弥漫性肺泡出血（dah） 神经系统神经系统 累及脑多见，头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、癫累及脑多见，头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、癫痫、精神异常是神经精神性狼疮（痫、精神异常是神经精神性狼疮（np-sl

9、e） 心血管（心血管（30%） （1）心包炎为常见。）心包炎为常见。 （2）心肌损害、心律失常、心衰。）心肌损害、心律失常、心衰。 （3）疣状心内膜炎，并发感染性心内膜炎。）疣状心内膜炎，并发感染性心内膜炎。 血液系统血液系统 血细胞三少血细胞三少(1)(1)rbc，60%贫血，贫血，10%属溶贫属溶贫 (2)白细胞减少或淋巴细胞减少白细胞减少或淋巴细胞减少 (3)血小板减少血小板减少 消化系统消化系统 1/3患者食减、呕吐、腹痛、腹泻。患者食减、呕吐、腹痛、腹泻。40%有血清转有血清转氨酶升高，甚至急腹症，后者往往是氨酶升高，甚至急腹症，后者往往是sle发作或发作或活动的信号活动的信号 干燥

10、综合征（干燥综合征（ss） 1/3患者有继发性患者有继发性ss并存，唾液腺和泪腺功能不全并存，唾液腺和泪腺功能不全 眼睛眼睛 15%有眼底变化，如出血，视乳头水肿，视网膜渗有眼底变化，如出血，视乳头水肿，视网膜渗出物，严重者失明出物，严重者失明! 抗磷脂抗体综合征（抗磷脂抗体综合征（aps） 动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自然流产，动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自然流产，plt，ap（+）辅助检查辅助检查 一般检查一般检查 血、尿常规，血、尿常规，esr 自身抗体自身抗体 作为筛选结缔组织疾病：采用作为筛选结缔组织疾病：采用抗抗ana抗体抗体 鉴别诊断：如疑鉴别诊断：如疑np狼疮采用抗狼疮

11、采用抗rrnp抗体；疑有抗体；疑有ss采用采用抗抗ssa抗体，抗抗体，抗ssb抗体；疑抗体；疑aps采用抗磷脂抗体采用抗磷脂抗体 诊断诊断sle：采用：采用抗抗dsdna抗体，抗抗体，抗sm抗体抗体。前者为活动。前者为活动,后者为早期或不典型患者或回顾性诊断后者为早期或不典型患者或回顾性诊断 旁证价值的旁证价值的rf、p-anca 敏感性敏感性(%)ana 99ds dna 70 抗sm抗体 25 特异性特异性(%)l 70l 95l 99自身抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体抗磷脂抗体其他（rf、p-anca）ana抗抗ds-dna抗心磷脂抗体 rpr假（+）狼疮抗凝物抗抗ena抗体谱抗体谱抗抗e

12、na抗体抗体谱谱抗抗sm抗体抗体抗ssa(ro)抗体抗ssb(la)抗体抗rrnp抗体抗rnp抗体补体：补体：总补体（总补体（c50）、）、c3、c4低下，尤其低下，尤其 c3下降下降为活动性指标为活动性指标lbt：阳性率只有阳性率只有50%，阳性代表，阳性代表sle活动活动肾活检病理：肾活检病理：对诊断、治疗及预后估计均有价值对诊断、治疗及预后估计均有价值影像学检查：影像学检查：有助于早期发现器官损害有助于早期发现器官损害诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断 仍采用仍采用1997年美国风湿病学会的标准，年美国风湿病学会的标准，11项项中中4项阳性，在除外感染、肿瘤和其它结项阳性，在除外感染、

13、肿瘤和其它结缔组织病后可诊断缔组织病后可诊断sle1、颊部红斑 8、神经病变2、盘状红斑 9、血液学疾病3、光过敏 10、免疫学异常4、口腔溃疡 11、抗核抗体5、关节炎6、浆膜炎7、肾脏病变鉴别诊断鉴别诊断 ra、皮炎、癫痫病、精神病、特发性、皮炎、癫痫病、精神病、特发性 血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、gn最有意义指标最有意义指标 抗抗ds-dna抗体（抗体（+） 抗抗sm抗体（抗体（+） c3 病情的判断病情的判断活动性指标活动性指标疾病的严重性：疾病的严重性：脑部受累，肾衰竭，超高热、狼疮危象脑部受累，肾衰竭，超高热、狼疮危象 等均为严重等均为严重合并症：合并症：严重感染、高血压、

14、糖尿病严重感染、高血压、糖尿病 实用指标：实用指标：抽搐、精神异常、脑器质性症状、视力抽搐、精神异常、脑器质性症状、视力、颅神、颅神经受累、脑血管意外、头痛、血管经受累、脑血管意外、头痛、血管 其次其次:关节炎、肌炎、辅助检查，蛋白尿、血尿、脓尿、管关节炎、肌炎、辅助检查，蛋白尿、血尿、脓尿、管型、血常规血细胞型、血常规血细胞，esr，c3，抗，抗dsdna抗体抗体（+）治治 疗疗早诊断、早治疗，狼疮活动且病情重者，予以早诊断、早治疗，狼疮活动且病情重者，予以强有力的药物控制，缓解后予以维持性治疗强有力的药物控制，缓解后予以维持性治疗 皮质激素：以皮质激素：以prednison（泼尼松）为例（

15、泼尼松）为例prednison 1mg/(kg.d) （晨起顿服）（晨起顿服）812 w；减量阶段，；减量阶段，减减10%/2w；维持阶段为；维持阶段为0.5mg/(kg.d)维持至维持至13年年急性暴发者用激素冲击疗法急性暴发者用激素冲击疗法methylprednisolone 1g + 10%glucosesol250ml ivdrip qd3 ，必要时，必要时5天后再用天后再用1次次 免疫抑制剂免疫抑制剂ctx 1016mg/kg+ns200ml ivdrip q4w6 后后 改为改为q3m1年，也可以口服，年，也可以口服，ctx 2mg/(kg.d)分分2次口服次口服azp 2mg/(

16、kg.d) 412w csa 5mg/(kg.d)分分2次服，次服，3个月，减个月，减 1mg/(kg.月月) ，至，至3mg/kg维持维持mmf 0.751.0 bid（口服）（口服）hcq 0.2 bid静注大剂量丙种球蛋白（静注大剂量丙种球蛋白（ivig） 0.4g/(kg.d) qd 35天天控制合并症及对症治疗控制合并症及对症治疗轻型轻型 选用选用hcq 、nsaid，无效则改用，无效则改用prednison 0.5mg/(kg.d)一般型一般型 prednison 0.51mg/(kg.d)ln prednison 1mg/(kg.d), ctx冲击冲击methylpredniso

17、lone 1g 冲击冲击np狼疮狼疮 prednison 1mg/(kg.d) ctx冲击冲击 dexamethason 10mg鞘内注射鞘内注射 mtx 10mg iv qw缓解期缓解期 prechison 7.5mg qdaps：抗血小板药及华法林抗血小板药及华法林溶贫或（和）血小板减少溶贫或（和）血小板减少 prednison 1mg/(kg.d) , ivig（量同前）（量同前） 一般治疗一般治疗心理治疗心理治疗急性活动期休息急性活动期休息及早发现及治疗感染及早发现及治疗感染避免使用诱发狼疮药物避免使用诱发狼疮药物 避免强阳光暴晒及紫外线避免强阳光暴晒及紫外线缓解期方可作防疫注射缓解期方可作防疫注射sle与妊娠与妊娠没有没有中枢神经损害、肾、心脏中枢神经损害、肾、心脏损害，缓解损害，缓解半年半年可妊娠可妊娠妊娠期间可妊娠期间可prednisin7.510mg qd ；产后按病；产后按病情可加大情可加大prednison量，产后避哺乳量，产后避哺乳有习惯性流生史或抗磷脂抗体阳性者妊娠时给有习惯性流生史或抗磷脂抗体阳性者妊娠时给aspirine 50mg qd死因：死因： sle本身（本身（50