调查报告医院妇产科手术知情同意书

1、目录目录妇产科一般手术知情同意书妇产科一般手术知情同意书.3妇产科腹腔镜手术知情同意书妇产科腹腔镜手术知情同意书.4宫腔镜检查术知情同意书宫腔镜检查术知情同意书.5宫、腹腔镜手术知情同意书宫、腹腔镜手术知情同意书.6宫腔镜电切知情同意书宫腔镜电切知情同意书 .7宫腔镜手术知情同意书宫腔镜手术知情同意书 .8宫颈息肉手术知情同意书宫颈息肉手术知情同意书.9宫颈电切手术知情同意书宫颈电切手术知情同意书.10阴道镜宫颈活检知情同意书阴道镜宫颈活检知情同意书.11宫颈肌瘤手术知情同意书宫颈肌瘤手术知情同意书.12宫颈局部缝扎手术知情同意书宫颈局部缝扎手术知情同意书 .13宫颈锥切术知情同意书宫颈锥切术

2、知情同意书 .14宫颈癌根治手术同意书宫颈癌根治手术同意书 .15经腹全子宫切除手术同意书经腹全子宫切除手术同意书.16经腹全子宫、双侧附件切除经腹全子宫、双侧附件切除+盆腔、腹主动盆腔、腹主动.17经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书 .18全子宫切除手术知情同意书全子宫切除手术知情同意书.19阴式子宫切除手术知情同意书阴式子宫切除手术知情同意书 .20子宫次全切除手术知情同意书子宫次全切除手术知情同意书 .21子宫肌瘤剔除手术知情同意书子宫肌瘤剔除手术知情同意书 .22子宫肌瘤摘除手术知情同意书子宫肌瘤摘除手术知情同意书 .23输卵管吻合手术知情同意书输卵管

3、吻合手术知情同意书.24输卵管通液术知情同意书输卵管通液术知情同意书.25巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书.26葡萄胎清空知情同意书葡萄胎清空知情同意书 .27诊断性刮宫知情同意书诊断性刮宫知情同意书 .28腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书 .29妇产科剖腹探查手术知情同意书妇产科剖腹探查手术知情同意书.30异位妊娠剖腹探查知情同意书异位妊娠剖腹探查知情同意书 .31妇产科清创手术知情同意书妇产科清创手术知情同意书.32宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术知情同意书 .33清宫术知情同意书清宫术知情同意书.3

4、4中期引产手术知情同意书中期引产手术知情同意书.35催产素（催、引）产知情同意书催产素（催、引）产知情同意书.36普贝生促宫颈成熟知情同意书普贝生促宫颈成熟知情同意书 .37抗抗 hbv 高效价免疫球蛋白注射知情同意书高效价免疫球蛋白注射知情同意书 .38实施实施 hiv 母婴阻断措施知情同意书母婴阻断措施知情同意书.39分娩知情同意分娩知情同意书书.41剖宫产手术知情同意书剖宫产手术知情同意书 .42产钳产钳/胎头吸引手术知情同意书胎头吸引手术知情同意书.43妇产科一般手术知情同意书妇产科一般手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断_手术名称_手术指

5、征手术可能发生的情况：1. 麻醉意外2.术中出血，致失血性休克，危及生命。3.损伤脏器损伤4.心脑血管意外（可引起猝死） ；5.切口感染、裂开、愈合不良6.术中依具体情况变更术式7.术中发现为恶性肿物,扩大手术范围，预后不佳。需放、化疗、二次手术等8.术后腰背疼、头疼、尿储留；下肢静脉血栓、炎症；肺炎、肺不张9.术后肠麻痹、肠梗阻10. 术后盆腔炎。11. 术后肝损伤加重患者意见： 患者签字 ： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日妇产科腹腔

6、镜手术知情同意书妇产科腹腔镜手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、术前诊断：术前诊断：二、二、诊断依据：诊断依据：三、三、拟行手术及手术方式选择：拟行手术及手术方式选择： 四、四、手术适应症：手术适应症：五、五、麻醉方法：麻醉方法：六、六、术中、术后并发症：术中、术后并发症：1、出血，严重可发生休克，危及生命，必要时需要输血。 2、感染，严重可发生败血症，危及生命。3、切口不愈合、延期愈合 。4、副损伤：肠管、膀胱、输尿管等，严重可能需要手术修补，甚至遗留终生脏器损伤。5、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿。6、麻醉意外。7、术中气腹形成不良，盆、腹腔粘连，

7、病变复杂腹腔镜不能完成，有中转开腹可能。术中可能依具体情况变更术式。8、术中、术后心、脑、肺等重要脏器功能衰竭。9、术后血栓性疾病。10、如术后证实滋养叶细胞疾病或术中冰冻提示肿瘤为恶性，则术后需药物化疗。11、子宫肌瘤剔除有复发可能。12、肝病病人有肝病加重可能。13、其它难于预料的危险。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行腹腔镜手术。患者签字 ： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日宫腔镜检查术知情同意书

8、宫腔镜检查术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：诊断：宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。但因宫腔狭小，宫壁血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，在检查过程中可能出现下列情况：1出血 2穿孔及其它脏器损伤3人流综合症4空气栓塞5其它术后可能出现以下情况：1出血2感染3其它了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有发生意外的可能，医生将及时处理，必

9、要时修补损伤。希望 患者及家属能理解及接受。主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的宫腔镜检查术过程包括宫腔镜检查术的危险性；3、我要求进行宫腔镜检查术。患者签字 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫、腹腔镜手术知情同意书宫、腹腔镜手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择： 四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并

10、发症：1.出血，严重可发生休克，危及生命，必要时需要输血。2.感染，严重可发生败血症，危及生命。3.切口不愈合、延期愈合。4.副损伤：肠管、膀胱、输尿管等，严重可能需要手术修补，甚至遗留终生脏器损伤。5.二氧化碳气体栓塞，皮下气肿。6.麻醉意外。7.术中气腹形成不良，盆、腹腔粘连，病变复杂腹腔镜不能完成，有中转开腹可能。术中可能依具体情况变更术式。8.术中、术后心、脑、肺等重要脏器功能衰竭。9.术后血栓性疾病。10. 如术后证实滋养叶细胞疾病或术中冰冻提示肿瘤为恶性，则术后需药物化疗。11. 子宫肌瘤剔除有复发可能。12. turp 综合症。13. 肝病病人有肝病加重可能。14. 空气栓塞。1

11、5. 其它难于预料的危险。主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行腹腔镜手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期： 年 月 日宫腔镜电切知情同意书宫腔镜电切知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、术前诊断：术前诊断：二、二、诊断依据：诊断依据：三、三、拟行手术及手术方式选择：拟行手术及手术方式选择： 四、四、手术适应症手术适应症五、五、麻醉方法麻醉方法六、六、术中、术后并发症术中、术后并发症1、出血。 2

12、、感染。3、穿孔及其他脏器损伤。4、麻醉意外。5、turp 综合症。6、空气栓塞7、子宫肌瘤有复发可能。8、肝病病人有肝病加重可能。9、术中若出血多，采取措施不能控制，必要时中转开腹。 10、术后可能效果不佳，有二次手术的可能。主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行宫腔镜手术。患者签字 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫腔镜手术知情同意书宫腔镜手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、术前诊断：术

13、前诊断：二、诊断依据诊断依据：三、三、拟行手术及手术方式选择：拟行手术及手术方式选择： 四、四、手术适应症：手术适应症：五、五、麻醉方法：麻醉方法：六、六、术中、术后并发症：术中、术后并发症：1、出血。 2、感染。3、穿孔及其他脏器损伤。4、麻醉意外。5、turp 综合症。6、空气栓塞7、子宫肌瘤有复发可能。8、肝病病人有肝病加重可能。9、术中若出血多，采取措施不能控制，必要时中转开腹。 10、其它：主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行腹腔镜手术。签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字

14、：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈息肉手术知情同意书宫颈息肉手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、术前诊断：术前诊断：二、二、诊断依据：诊断依据： 三、三、拟行手术及手术方式选择：拟行手术及手术方式选择： 四、四、手术适应症：手术适应症： 五、五、麻醉方法：麻醉方法： 六、六、术中、术后并发症：术中、术后并发症：1、 术中术后出血。 2、 继发感染，或感染扩散。3、 肌瘤有复发的可能。4、 肝病有加重可能。5、宫腔内膜可能存在病变，需要进一步诊刮。6、其他意外情况：医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅

15、读、理解并同意以上内容，要求手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈电切手术知情同意书宫颈电切手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：诊断：术中术后并发症：术中术后并发症：1.出血。2.感染。3.损伤宫颈、阴道。4.病灶复发、须二次手术。5.创面愈合不佳，淋漓出血。6.远期宫颈狭窄、粘连，自然流产等。7.其他。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一

16、些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。医师签字：医师签字： 签字日期签字日期： 年 月 日 患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性；3、我要求进行宫颈电切术。患者签字：患者签字：签字日期：签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 字日期 年 月 日阴道镜宫颈活检知情同意书阴道镜宫颈活检知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：诊断：可能发生的危险：1.出血。2.感染。3.没有发现

17、病变，必要时再次手术取活检。4.其他，如心脑血管意外，心脑综合征等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。医师签字：签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性；3、我要求进行宫颈活检术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月

18、日宫颈肌瘤手术知情同意书宫颈肌瘤手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、 术前诊断：术前诊断：二、二、诊断依据：诊断依据：三、三、拟行手术及手术方式选择：拟行手术及手术方式选择：四、四、手术适应症：手术适应症：五、五、麻醉方法：麻醉方法：六、六、术中、术后并发症：术中、术后并发症：1、术中术后出血。 2、继发感染，或感染扩散。3、肌瘤有复发的可能。4、肝病有加重可能。5、宫腔内膜可能存在病变，需要进一步诊刮。6、其他意外情况：主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫肌瘤摘除术。患者签字

19、 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈局部缝扎手术知情同意书宫颈局部缝扎手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：诊断：术中术后并发症：术中术后并发症：1.出血不止，转开腹手术甚至子宫切除。2.感染，扩散。3.局部愈合不良，再次出血。4.损伤宫颈及产道和周围组织如：膀胱、直肠等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及

20、时处理，希望患者及家属能理解及接受。 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容。2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我同意进行手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈锥切术知情同意书宫颈锥切术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断诊断:术中术后并发症:1.麻醉意外。2.出血。3.感染。4.复发、二次手术。5.宫颈狭窄(痛经、宫腔积血、闭经)瘢痕形成。术后如妊娠，需剖宫产。6.术后基础疾病

21、加重。7.其他不可预料情况。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。 医师签字： 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我要求进行宫颈锥切术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈癌根治手术同意书宫颈癌根治手术同意

22、书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择： 四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1. 麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2. 术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3. 周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难。4. 术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5. 术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6. 术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，或腹盆腔广泛转移，可能姑息手术。

23、7. 术后仍需放、化疗，预后可能不佳。8. 肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。9. 术中依具体情况更改术式10.其它不可意料的意外。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日经腹全子宫切除手术同意书经腹全子宫切除手术同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断： 二、诊断依据： 三、拟行手术及手术方式选择： 四、手术适应症： 五、麻醉

24、方法： 六、术中、术后并发症：1. 麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2. 术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3. 易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、终生不能拔出尿管。4. 术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5. 术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6. 术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。7. 肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。8. 术中探查若病变与周围组织粘连

25、，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。9. 术中依具体情况更改术式。10.其它不可意料的意外。科主任签字： 医师签字： 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行全子宫切除手术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日经腹全子宫、双侧附件切除经腹全子宫、双侧附件切除+盆腔、腹主动盆腔、腹主动脉淋巴结清扫术手术知情同意书脉淋巴结清扫术手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式

26、选择： 四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2.术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3.易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。4.术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5.术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6.术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。术后淋巴囊肿、水肿可能，甚至影响下肢功能。7.肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重

27、，腹水，肝功衰竭，死亡。8.术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。9.术中依具体情况更改术式10.其它不可意料的意外。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择： 四、手术适应症：五、

28、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2.术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3.易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。4.术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5.术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6.术中，术后病理升级，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。术后淋巴囊肿、水肿可能，甚至影响下肢功能。7.肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。8.术中

29、探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。9.术中依具体情况更改术式10. 其它不可意料的意外。科主任签字 医师签字 签字日期 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。签字： 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日全子宫切除手术知情同意书全子宫切除手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择： 四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外。2.术中

30、出血，致失血性休克，危及生命，必要时输血、抢救。3.损伤周围组织器官。 4.感染、伤口延迟愈合。阴道断端出血。5.术中依具体情况更改术式。6.术中根据情况决定卵巢是否保留。术后患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8.下肢静脉血栓。9.术后电解质紊乱，需对症治疗。10.其他：如肝功损伤加重、排尿异常。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，同意行手术治疗。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日阴式子宫切除手术知情同意书阴式子宫

31、切除手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，高血压病，心，脑血管意外。2.术中出血，致失血性休克，必要时输血，危及生命。3.损伤周围组织器官，如输尿管，膀胱，肠管等 。 4.术中依具体情况更改术式，如阴式手术困难，可能改开腹。5.伤口感染、延迟愈合，泌尿系感染等。6.术后病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，预后不佳。术后部分患者需术后放、化疗。7. 肝功损伤加重。8. 术后肠粘连，肠梗阻。9. 血栓性疾病，肺栓塞，危及生命。10. 输血

32、输液反应。11. 其它。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行阴式子宫切除。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日子宫次全切除手术知情同意书子宫次全切除手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择： 四、手术适应症五、麻醉方法六、术中、术后并发症1. 麻醉意外。2. 术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3. 损伤周围组织器官：

33、膀胱、输尿管、肠管等。4. 围手术期感染、伤口延迟愈合，宫颈断端出血。5. 术中依具体情况更改术式。6. 术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7. 术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8. 术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9. 手术后宫颈残端病变复发、残留宫颈发生宫颈癌变。10. 其他意外情况。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫次全切除手术。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年

34、月 日子宫肌瘤剔除手术知情同意书子宫肌瘤剔除手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：多发子宫肌瘤 慢乙肝 慢性宫颈炎二、诊断依据：据妇科检查 盆腔彩超提示三、拟行手术及手术方式选择：子宫肌瘤剔出术 四、手术适应症：多发子宫肌瘤较大 发展较快五、麻醉方法：连硬外六、术中、术后并发症1. 麻醉意外。2. 术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3. 损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4. 围手术期感染、伤口延迟愈合，感染扩散、败血症甚至危及生命。5. 术中依具体情况更改术式。6. 术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性

35、，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7. 术后发生盆腔粘连，肠梗阻等，远期可能影响受孕或发生宫外孕。8. 术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9. 手术后子宫肌瘤复发，宫颈发生宫颈癌变。10. 肌瘤剔除后，子宫瘢痕影响今后生育，可能孕期发生子宫破裂。11. 其他不可预料的意外情况。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫肌瘤剔除手术。签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日子宫肌瘤摘除手术知情同意书子宫肌瘤摘除手术知情同意

36、书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断：手术指征：拟施手术：并发症：1.术中出血，致失血性休克，必要时输血 2.损伤周围组织 3.感染，免疫缺陷导致感染扩散、败血症甚至危及生命 4.术中依具体情况更改术式，有可能宫腔镜或开腹手术 5.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术。术后部分患者需术后放、化疗 6.其他：如肝功损伤加重患者意见：患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签字：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日输卵管吻

37、合手术知情同意书输卵管吻合手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号目前诊断：目前诊断：拟行手术名称：拟行手术名称：风险告知：风险告知：1 麻醉意外2 心脑血管意外3 围手术期感染4 围手术期出血、出血性休克5 输血、输血合并症6 术中损伤周围脏器，如肠管，膀胱、输尿管等7 术后肠管粘连， 肠梗阻8 术后伤口愈合不良 延迟愈合9 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞10宫外孕11手术失败不孕12月经失调，卵巢功能衰竭13输卵管与周围脏器粘连不易分离，可能造成损伤，不能复通14手术后肝脏进一步损伤，或以后妊娠造成肝脏进一步损伤，母婴垂直传播15术中发现卵巢 子宫等脏器有病变

38、给予切除以上并发症严重时可危及生命，如要求手术及必要时输血请签字：手术操作申请及授权委托声明手术操作申请及授权委托声明经医生详细告知我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经认真考虑我志愿选择此项手术治疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京地坛医院为我施行此次手术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日输卵管通液术知情同意书输卵管通液术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号手

39、术原因：术中术后可能出现以下不良反应及并发症：1.出血2.炎症扩散3.损伤：子宫穿孔、输卵管破裂4.术中、术后腹痛患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日 巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：术中术后并发症 : 1出血。2感染，扩散。3局部不愈合。4其他意外。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况

40、发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容。2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我要求进行巴氏腺脓肿切开阴流术。签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日葡萄胎清空知情同意书葡萄胎清空知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断：适应症：术中术后并发症：1感染2出血3子宫穿孔患者意见：

41、患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日 诊断性刮宫知情同意书诊断性刮宫知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断：术前诊断： 手术适应症：手术适应症： 术中术后并发症：术中术后并发症：1、 出血，甚至大出血，有生命危险。2、 感染。3、 子宫及其他脏器损伤。4、 如果有恶性病变，进一步手术、甚至放化疗。5、 心脑综合症。6、 其他：患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书

42、，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日 腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断_手术名称_手术指征手术可能发生的情况：1.麻醉意外2.术中出血，致失血性休克，危及生命。3.损伤脏器损伤4.心脑血管意外（可引起猝死） ；5.切口感染、裂开、愈合不良6.术中依具体情况变更术式7.内膜异位症病灶复发。如同意此手术，请签字：患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意

43、书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日 妇产科剖腹探查手术知情同意书妇产科剖腹探查手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、术前诊断：术前诊断：二、二、手术名称：手术名称：三、三、手术指征：手术指征：四、四、手术可能发生的情况：手术可能发生的情况：1.麻醉意外。2.术中出血，致失血性休克，危及生命。3.切口感染、裂开、愈合不良，严重感染可导致败血症，危及生命。4.盆腔其他脏器损伤：如膀胱、输尿管、肠管等，可能损伤严重影响以后生活质量。5.术中依具体探查情况

44、决定术式。6.术中如发现肿物为恶性，需扩大手术范围；术后需放、化疗、二次手术等，且预后不佳。7.术后腰背疼、头疼；下肢静脉血栓、静脉炎；肺炎、肺不张；盆腔炎；肠麻痹、肠梗阻、尿储留；肝损伤加重等等。8.其他意外情况：如心脑血管意外（可引起猝死）等等。9.肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。10. 术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。患者凝血功能差、一般情况差，可能姑息手术 医师签字：签字日期：手术操作申请及授权委托声明手术操作申请及授权委托声明经医生详细告知我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经认真考虑我志愿选择此

45、项手术治疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京地坛医院为我施行此次手术。患者签字： 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日异位妊娠剖腹探查知情同意书异位妊娠剖腹探查知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、手术指征：三、拟施手术：四、手术并发症：1. 麻醉意外；2. 术中出血，致失血性休克，危及生命；3. 损伤周围组织器官；4 . 感染、伤口延迟愈合；5. 术中依具体情况更改术式；6. 术后部分患者需术后化疗；

46、7. 术后发生盆腔炎；8. 发生不孕或再次宫外孕的可能；9. 其他：如肝功损伤加重；科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行剖腹探查手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日妇产科清创手术知情同意书妇产科清创手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断术前诊断_手术名称手术名称_手术目的及原因：手术目的及原因：手术可能发生的情况：手术可能发生的情况：1.术中出血2.脏器损伤3.感染扩散4.其他

47、意外如同意此手术，请签字： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断：手术适应症：术中术后并发症：1出血，甚至大出血，有生命危险。2感染。3子宫及其他脏器损伤。4如果有恶性病变，进一步手术、甚至放化疗。5心脑综合症。6其他：手术失败节育器断裂。患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患

48、者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日清宫术知情同意书清宫术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断：术前诊断：适应症：适应症：术中术后并发症：1感染；2出血；3宫颈、子宫损伤，严重者需开腹手术；4人流综合症；5其他。如同意行此手术，请签字：患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日中期引产手术知情同意书中期引产手术知情同意书

49、患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号术前诊断：术前诊断：_ _ 适应症：适应症：_ _ 术中术后并发症：术中术后并发症：1 感染；2出血；3生殖道及其他脏器损伤，严重者需开腹手术；4胎盘早剥5药物过敏6羊水栓塞7弥漫性血管内溶血8引产失败9胎盘、胎膜残留需行刮宫术10继发不孕11肝病加重；12胎儿、胎盘由医院统一处理。13其他不可预料的情况；患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日催产素（催、引）产知情同

50、意书催产素（催、引）产知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号临床诊断临床诊断_ _ 适应症：适应症：1由于妊娠合并症，继续妊娠对母亲、胎儿不利，如：重度子痫前期、母儿血型不合、糖尿病、肝病等；2急性羊水过多出现压迫症状；3胎膜破裂超过 1224 小时，尚无有效宫缩；4胎儿有严重畸形或死胎；5妊娠过期；6宫缩乏力。并发症：1.子宫破裂；2.子宫颈裂伤；3.羊水栓塞；4.出现过强、过频宫缩；5.过敏性休克。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日 患者或患者授权委托人签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行催产素（催、引）产。患者签字： 签字日期

51、： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日普贝生促宫颈成熟知情同意书普贝生促宫颈成熟知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号临床诊断_ _ 前列腺素 e2 是人体内一种生理性的促宫颈成熟物质，对引产成功起重要作用。应用一枚普贝生即能在 12 小时内达到促宫颈成熟的效果，有效率高达 80%，从而协助产妇尽快分娩，缩短产程。因其高效、安全、使用简单的特点，目前已成为全球产科医生的首选。 产妇通常对普贝生耐受性良好，不良反应发生率仅在 13%左右，常见的副作用有：1.子宫收缩过强，过频，或子宫

52、强直性收缩。2.恶心、呕吐、腹泻、血压低等。3.引产失败、须改用其他方法结束分娩。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日 患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行普贝生促宫颈成熟。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日抗抗 hbv 高效价免疫球蛋白注射知情同意书高效价免疫球蛋白注射知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号免疫球蛋白是人体内的正常物质，它能中和进入机体内的病原微生物，包括细菌和病毒。hbig 是从正常人血液中提取的，具有特异

53、性中和血液中乙肝病毒的能力，以利病毒从血液中清除。hbig 有可能通过胎盘，进入胎儿体内中和进入胎儿血液中的乙肝病毒，阻断或降低 hbv 子宫内感染的机率。hbig 已在临床应用 30 余年，主要用于 hbv 母婴传播的阻断和预防肝移植后肝炎的发生，目前未发现明显副作用。hbig 是从人体内提取的正常物质，经过鉴定含有其他病原微生物（如 hbv、hiv 和 hcv 等）的可能性很小，具有良好的安全性。但不能 100%除外其他情况的发生（如过敏，皮疹等） 。患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字

54、 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日实施实施 hiv 母婴阻断措施知情同意书母婴阻断措施知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号艾滋病病毒可以通过孕妇在怀孕、生产和哺乳的过程中将病毒传播给胎儿或婴儿，如果不给予有效的措施进行干预，这种传播的几率是 30%左右，如果能够采取一定的措施，这种传播的几率将降低到 2%以内。目前根据世界上各国的经验显示孕前进行抗病毒治疗、选择性剖腹产以及产后避免母乳喂养，可以减低这种传播的几率。我们可以提供抗病毒治疗的相关咨询。方案一：方案一：azt+ nvp 联合用药联合用药孕妇自妊娠 28 周开始服用齐

55、多夫定（azt）300mg，口服，每日 2 次，至分娩。分娩过程中每 3 小时 azt 300mg，口服，至分娩结束。孕产妇临产后服用维乐命（简称 nvp）200mg，若孕产妇服药 24 小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量维乐命（nvp）200mg。若选择性剖宫产，应在手术前 2 小时服用维乐命 200mg。婴儿出生后 72 小时内一次性服用维乐命 2mg/kg，最多不超过 6mg。新生儿出生后服用 azt 每 6 小时 1 次，2mg/kg，如果母亲用药时间满 4 周或 4 周以上，婴儿用药 1 周；如果孕妇用药不足 4 周，婴儿用药应持续 6 周。方案二：方案二：azt 方案方案孕妇自妊娠 28 周开始服用齐多夫定（azt）300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每 3 小时 azt 300mg，口服，至分娩结束。婴儿出生后服用 azt 每 6 小时 1 次，2mg/kg，如果母亲用药时间满 4 周或 4 周以上，婴儿用药 1 周；如果孕妇用药不足 4 周，婴儿用药应持续 6 周。方案三：方案三：azt+3tc 联合用药联合用药孕妇从妊娠 36 周开始服用齐多夫定（azt）300mg拉米夫定（3tc）150mg，每天两次，至分娩。分娩过程中齐多夫定