3月6日预防用药

1、目目 录录抗菌药物发展与现状抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用抗菌药物占所有药物的1/3；SFDA全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人，其中2/3与抗生素有关。不良反应发生率增加耐药情况不断恶化二重感染危险增多医疗资源巨大浪费目目 录录抗菌药物发展与现状抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042008关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文）号文） 2009 关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知（38号文）号文）201

2、0 全国抗菌药物联合整治工作方案全国抗菌药物联合整治工作方案 2012 抗菌药物临床应用管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准号令）及医院等级评审标准 2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案 抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物管理措施抗菌药物管理措施相关控制指标相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强度，

3、每百抗菌药物使用强度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 抗菌药物购用管理制度抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施细菌耐药预警措施 抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济安全、有效、经济.临床应用管理临床应用管理 抗菌药物管理抗菌药物管理 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 抗菌药物分级管理严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的

4、处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。 按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 第十六条第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗

5、菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者； 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。头孢唑林阿莫西林克拉维酸钾左氧氟沙星等头孢硫脒头孢哌酮舒巴坦等万古霉素氨曲南亚胺培南伊曲康唑等山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（山东省抗菌药物临床应

6、用分级管理目录（2012年版）年版）（节选）（节选）山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）年版）特殊使用级目录目录中标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院和二级综合医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。 抗菌药物分级管理抗菌药物处方权限的管理具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予

7、非限制使用级抗菌药物处方权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号抗菌药物使用基本原则抗菌药物使用基本原则第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防

8、感第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染预防感染、治疗轻度或者局部感染应当应当首选非限制使用级首选非限制使用级抗菌药物抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级限制使用级抗菌药物。抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）特殊使用级抗菌药物相关规定特殊使用级抗菌药物相关规定第二十七条第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗

9、菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）目目 录录抗菌药物发展与现状抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用预防性应用预防性应用

10、 手术预防性应用 非手术预防性应用 抗菌药物抗菌药物 临床应用临床应用 治疗性应用治疗性应用 用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数I类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2004年抗菌药物临床应用指导原则 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手

11、术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。其中，腹股沟疝修补术（包括补。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查中抽取类切口手术病历分两组，第一组：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障白内障手术；

12、第二组：心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查 用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数 选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原体差别 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 不同地区与不同年代的耐药性变迁 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，

13、如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 疗效肯定、药代动力学特性良好、使用方便 价格低, 毒性小 头孢菌素列为首选各类手术易引起各类手术易引起SSISSI的病原菌及选择用药的病原菌及选择用药各类手术易引起各类手术易引起SSISSI的病原菌及选择用药的病原菌及选择用药 用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数SSI（手术部位感染）发生过程（手术部位感染）发生过程 赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 头孢菌素应在手术开始前30 min开始给

14、药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 举例：头孢唑林于30分钟内作静脉给药，平均血药峰浓度于30分钟到达，为143.6g/mL。（相对于正常成人）半衰期为1.4-1.8小时。细菌繁殖一代需要多长时间？ 用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数 静脉 口服或经肌肉注射给药 -药物吸收的个体差异 -不能保证有效血浆浓度 -不主张 用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数预防用药疗程预防用药疗程-用几次？用几次？

15、p抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。p手术后连续用药数次并不能进一步提高预防效果手术后连续用药数次并不能进一步提高预防效果 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(0.05无适应证用药用药时机不当（手术结束后再用药） 用药时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性）长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征 应用原则应用原则 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预

16、防用药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、急性上呼吸道感染、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、非感染性休克、结缔组织病、中毒、心力衰竭、肿瘤等患者。-2004年抗菌药物临床应用指导原则感染诊断病原学检查经验性治疗针对性治疗治疗目标治疗目标评估评估调整调整感染存在感染存在是社区？还是院内？是社区？还是院内？感染部位感染部位院内感染院内感染住院住院48

17、小时后小时后 出院出院48小时内小时内细菌为主细菌为主致病力弱致病力弱耐药性强耐药性强社区（院外感染）社区（院外感染）细菌细菌/病毒病毒/支原体支原体致病力强致病力强通常不耐药通常不耐药使抗菌药物选择更为合理，更有针对性避免广谱抗菌药物的过分使用，以免耐药的恶化可确定特殊病原体重症难治性感染，具有重要意义积累感染性疾病的治疗经验具有重要价值在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、前期治疗、当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑患者的生理和病理生理状态其它因素 获得可靠的病原学依据后，经验性针

18、对性治疗 根据培养和药敏结果 相对窄谱、更有针对性的抗菌药物 小 结 严格落实抗菌药物分级管理制度等一系列制度严格落实抗菌药物分级管理制度等一系列制度 严格控制预防性应用抗菌药物严格控制预防性应用抗菌药物 治疗性用药应及早确立病原学诊断治疗性用药应及早确立病原学诊断 熟悉常用药物的适应证、抗菌活性、药动学、不良反应等熟悉常用药物的适应证、抗菌活性、药动学、不良反应等45药物专利是什么A：1PATENT “养血清脑颗粒养血清脑颗粒” 专利侵权案专利侵权案 A A企业研制生产的养血清脑颗粒企业研制生产的养血清脑颗粒 ，19991999年获发明专年获发明专利利 。20052005年年3 3月，企业发

19、现月，企业发现B B公司上市了同名的养血清公司上市了同名的养血清脑颗粒药。同年脑颗粒药。同年5 5月企业先后向北京市第一中级人民法月企业先后向北京市第一中级人民法院和北京市高级人民法院提起发明专利侵权诉讼，要求判院和北京市高级人民法院提起发明专利侵权诉讼，要求判被告专利侵权并立即停止生产、销售养血清脑颗粒。被告专利侵权并立即停止生产、销售养血清脑颗粒。 经过一审、二审，最终判决：经过一审、二审，最终判决：B B主观上具有侵权的故主观上具有侵权的故意，客观上实施了侵犯他人专利权的行为，应当承担相应意，客观上实施了侵犯他人专利权的行为，应当承担相应的民事责任。公司自判决生效日起停止制造、许诺销售的

20、民事责任。公司自判决生效日起停止制造、许诺销售该发明专利的行为，并且判决公司按原告方要求赔偿该发明专利的行为，并且判决公司按原告方要求赔偿1 1元钱人民币。元钱人民币。药物的用途发明专利药物专利是什么？主要有药物化合物、西药复合制剂、中药组方和中药活性成分等。中药活性成分又包括了有效部位和单一化合物两种。药物产品专利药物方法专利TYPE 1TYPE 2TYPE 3主要有药物化合物的制备方法、西药符合制剂的制备方法、中药活性成分的提取方法、质量控制方法和老药改剂型方法等。指对已知药物发现了某一不为人知的新用途时，可以针对这一用途本身申请专利，从而使其他人不能将该药物应用于这一用途。如著名的伟哥专

21、利，就是新用途专利。A：药物专利，有时候也被叫作药品专利，是就药物申请的专利，包括药物产品专利、药物制备工艺专利、药物用途专利等不同的类型。 客体是一种无形的具有财产价值的知识（一）（一）无形性无形性客体具有研发成本高、复制成本低、潜在利润极高的特点可以被许多主体使用或反复多次使用而不降低其质量企业对它的占有，以合同、登记、数据库等形式作为依据所有权人的权利被侵犯的可能性明显高于有形财产的权利人二、药品知识产权的特征二、药品知识产权的特征即独占性。即独占性。知识产权所有人对其知识产权所有人对其权利的客体享有权利的客体享有独家实独家实施、占有、收益和处分施、占有、收益和处分的权利的权利权利人垄断

22、该专有权并受到严格保护未经权利人许可、授权，任何人不得擅自使用权利人的知识产权，否则即构成侵权行为一般情况下，不允许有两个或两个以上的主体同时对同一属性的智慧财产依法享有权利二、药品知识产权的特征二、药品知识产权的特征（二）专有性（二）专有性法律所确认的药品知识产权的效力具有法定的期限超过法律规定的保护期，知识产权就丧失了法律效力，成为全人类的共同财富商标权的保护期是形式上有形式上有限，实质上无限，实质上无限限商业秘密权、著作权中的署名权、修改权和保护作品完整权不受时间的限不受时间的限制制二、药品知识产权的特征二、药品知识产权的特征（三）时间性（三）时间性（四）地域性药品知识产权的保护有明显的国家界限按照一国法律获得保护的某项知识产权，只能在该国具有法律效力，在其他国家不受法律保护要在他国受到法律保护，必须按照该国法律规定另行提出申请除签有国际公约或双边互惠条约、协定的以