新农合存在的问题及对策

1、现时新农合工作存在的问题及对策 新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度 , 是当前解决 三农问题、 构建和谐社会的重要举措。 自新型农村合作医疗制度试行以来， 受到 了广大农民群众的普遍欢迎， 极大地缓解了农民 “因病致贫、 因病返贫”的问题， 有效地减轻了参合病人家庭的经济压力， 这是根据中共中央、 国务院相关文件精 神，为了加快建立农村医疗保障制度， 提高农民健康水平， 更好地促进城乡经济 社会统筹协调发展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2006 年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来， 初步确立了 “以大病统筹为主的农民 医疗互助共济”的新型农村合作医疗制度（

2、以下简称新农合） 。随着新农合工作 的推进以及全县医疗保障体系的实施， 出现了许多需要关注和研究的新情况、 新 问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。存在的主要问题一、住院方面一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开 药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生， 有涉及职工和居民医保 人员的、 也有涉及参加商业保险人员的、 有根本没有参加任何保险的人员， 这些 现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住 回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。二、定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院

3、自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分 解收费（县医院表现突出一些） 等不正常的现象比比皆是， 有的甚至于同一患者 或同一家庭成员在同一时间同时住院； 患者住院的时间、 病种、产生的费用包括 结算时间完全一样进行重复报销等， 在新农合管理系统和住院台账中只要一查找 这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所 抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医 院和医生为了追求经济效益最大化， “小病大养”、“短病长治” 等现象比较突出， 导致参合农民医疗费用不合理增长，

4、参合人群个人实际支付医疗费用比 2006 年 前并没有减少多少。我县从 2009 年以来住院年增长率都在百分之十以上， 2009 年 参合住院 39635人次，2010年 44173人次比 2009年增长 11.5%。2011年 52787 人次比 2010 年增长 19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入不足，药品短缺， 专业医疗人员不足等原因， 难以满足群众的需要。 因此，市县级医院病人成倍增 长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。四、乡镇卫生院应该是新农合服务的主力军，但乡镇卫生院规范建设中的 软硬件建设没有及时得到解决， 人才短缺也是困扰基层卫生院发展的关

5、键， 这些 都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐 形原因。五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的 审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又不足， 用很多的人又会增加管理成本， 也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。 管理人员除乡镇医院能与患者直接 接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的， 如审查病历资料， 逐项核实医 嘱与病程记录、 手术记录、 费用明细等， 如发现疑点再与医疗机构联系复核等均 无法进行， 等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。 导致新农合 信息化管理效率低、风险大。六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不

6、到位情况。我认为各定点医疗 机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人 （涉及千家万户） 在医院流动， 把新农合有关政策印成步册子放在每个病房， 在 医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在部分群众参合不积极。 如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；部分 偏远农户仍存在宣传工作“死角” ，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸 心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还 有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完成任务的思想，导致“新农合”宣传走 过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不规范操作特别是

7、未参合人 员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因， 而这种原因与我们 的管理是有直接关系的。存在的主要问题二、门诊方面 ：一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来， 由于确实给参合人员带来了实惠， 是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越 性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现 象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因， 导致基金风险增大。 实行 门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。二、医疗机构不规范操作，不按规范要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、 肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、 串通

8、患者， 以假乱真、 故意将非参 合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗（卫生）室上较多。三、系统软件管理不到位 ,现在全县都在使用医疗卡 , 医疗单位凭卡号录入 直接进行登记录入 , 虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便 , 但 医疗单位可通过卡号录入 , 随意编假告假套取基金 , 造成基金管理漏洞。 有些医疗 单位为了给自己编假告假行方便， 打着方便参合人群的口号， 大打自己套取基金 的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药 品明细清单、 有的干脆说不要软件管理手工直接上报等， 有的医疗单位还找到政 府官员施压说什么方便是为了服务群众。存

9、在问题的主要成因一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农 民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金 , 要村干部挨家挨户的 去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由 于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用， 还有相当部分农民长年在外打工， 多 年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方 式，导致参合率不真实。二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医院和 医生容易受利益的驱动， 医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资 促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治

10、疗等支出， 虚报住院总费用、 把非报销药品串换为可报销药品、 伪造虚假住院病历、 挂床住 院、分次和重复住院重复报销、 超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严 重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。三、疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低 , 对农民 健康威胁更为普遍的是常见病和多发病， 如果只负责大病统筹而疏于对小病的防 治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益” ，诱发农民“小病大医”，造成医 疗费支出的急剧上升， 浪费新农村合作医疗基金。 乡镇医院要真正履行公共卫生 服务职能， 按上级的要求切实做到位才行， 而现在大部分乡村两级医疗机构是抱 着应付上级

11、检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。 上级检查也只注重室内 软件和路边花。没有发现实质性的问题。四、医疗卫生改革的目的是为了减轻服务对象的医疗费用负担，而现在的 改革是，费用没减反增：就诊率（住院和门诊）双增、均次费用增加、个人负担 和医保负担的费用都在增长， 医疗机构还是以自身利益为重。 现在实质上的医改 还是活了医疗机构， 损害了医疗消费人群， 什么为人们实行公共卫生服务项目大 多都是凭空编造的 , 目的是要人民群众免费享受最基本的医疗服务 , 把有些疫病 做到早发现、 早预防、早治疗反而又成了部分医疗机构不付出任何成本获取经济 利益一个途经。 说到底就是医改富了医疗机构， 加大了财政

12、经费支出， 损害了人 民群众应得到的利益，医改没有真正达到目的。五、处罚力度不够，由于受很多人为因素干扰，不能对违规医疗机构得到 应有的处罚， 也是导致基金漏洞的一个直接原因， 有的医疗机构违规后， 还不等 到下达处罚通知书， 就有人帮他说情了。 这是一个很普遍的现象。 给监管工作带 来了一定的压力。解决这些问题对策一、工作人员要加强自身业务学习吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农 合”现阶段主要是解决那些方面（大病救治）的问题，防止因病返贫，而不是全 面实行免费医疗。 宣传不仅面向农民， 还要面向涉及 “新农合”地方的各级领导、 工作人员和医务人员。二、要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民

13、的健康意识、自我保健 意识和互助共济意识； 各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动， 特别是对 群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的 药品要进行公示， 接受群众监督； 还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参 合后得以缓解的典型事例， 有针对性地进行宣传。 使新农合制度深入人心， 不断 为农民群众所理解和接受， 形成自觉参加新农合的行动； 在实际工作中， 积极引 导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重， 不断强化风险共担意识。三、要理顺关系 加强对定点医疗机构新农合的监管： 县农合办要集中精 力加大对二级以上定点医疗机构的监管和

14、查处力度， 做到定期与不定期到乡镇医 院检查。乡镇合管站必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目， 有 效控制医疗费用不合理增长现象， 杜绝住院基金有不合理的支出， 做好查房制度 （主要要验明身份），制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高 基金使用率。不断加强村级卫生室、乡镇卫生院建设，使农民小病不出村，常见 病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。四、要明确发展和完善合作医疗的方向：建立新农合，是坚持以人为本 , 牢 固树立和落实全面、 协调可持续科学发展观的一项重要工作。 虽然新型农合作医 疗在实施过程中存在许多不足， 只有通过长期摸索， 不断完善

15、， 让各级政府这一 惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。五、调整补偿模式，提高补偿比例：积极创造条件让参合农民在自主选择 定点医疗机构就医， 就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用 （部分医疗机构是 先由患者预交部分结算时用报销部分抵冲，给患者报销的费用产生一种错觉） ， 现场结报医疗费用， 然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。 鉴于当前 农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度允许的情况 下，将加大慢性病门诊医疗费用补偿比例、封顶线等采取“住院补偿 +门诊费用 补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大门诊和慢性病的补偿额度，以提高农民 获益

16、程度，减少住院病人，提高参合率，同时对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和 器官移植等特殊疾病增加补助额度。 这样不仅补偿了住院的医疗费用， 同时对某 些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿， 超过封顶线的部分用 大病救助金按照规定给予补助。 建议慢性病、 门诊定点不能把所有的大药房纳入 范围内，具了解他们把基金大部分都用入与病种无关的药（物）上了。六、关于二级以上定点医院的监管问题：一是医疗机构的管理软件和新农 合管理软件要兼容， 便于做到监管单位事前随时介入监督， 提高监管效率， 发现 问题及时纠正。 二是对患者身份认定应采取以下几种方法： 一要制订有效的管理 办法写入协议 （发现一例

17、处罚 10 万元等） ，迫使医疗机构自已把好第一道身份认 证关，（医疗机构往往是以认不得人为借口，有的根本就是医院医生出的主意， 一个科室每天最多入院 20 个病人，一一与户口本、患者身份证核对应该不是问 题）堵住借证骗取农合基金的现象。 二要逐步引导患者就诊携带医疗卡、 户口本 和本人的身份证便于医疗机构和监管单位认定患者身份。 三要对个别确实无法直 接认定的对象可以象调查外伤一样的办法到实地调查确认， 最大程度的防止冒名 顶替的现象发生。七、门诊统筹管理：门诊统筹管理涉及千家万户要想彻底监管好是一件很 不容易的事，但为了做到基金使用公平、公正、合理必须管好才行。要做到最大 程度防止基金流失

18、， 除常规管理外还要增加以下几个内容： 一是管理体制上要套 住乡镇医院参入（现在医院参入管理是有其名无共实） 。二是软件管理；既然使 用医疗卡， 就必须持卡就诊把软件登记录入锁定在刷卡登记处。 二是患者既然就 诊必须带卡、 身份证和个人或者户主的印章便于办理补偿手续和身份认定， 因为 在一般情况情况下， 人们认为卡上的钱用不完第二年就没有了， 因存在这种心理 于是就把卡借给别人使用自己得了个人情， 而个人的身份证和印章借给他人使用 风险较大， 因此机率相对还是少一些。 不过这种管理模式开始就诊者不易接受说 “麻烦”，但通过一段时间引导应该还是没有问题，因为他们这些行为是靠我们 去引导规范的， 你不引导规范， 他会永远不能适应。 三是为防止医疗机构开多用 少、开贵用廉、开好用差、以要求就诊假乱真等蒙骗患者的现象发生，患者打印 出具药品费用明细清单。 我们通过这种管理模式应该说是收到了较好的效果。 开 始实行的第一个月就诊者反感情绪较大， 给他们带来不便， 来自各方便面的压力 也很大，上面有镇政府领导、 下面有村委会干部等， 我们就是顶着这种压力抗过 来了，现在就都适应了， 现在反对的人就少多了， 新鲜事务因各种人群接受能力 不一肯定有一个过程。 购买火车票实名制很多人不是也不适应吗， 为了把这项事 业做好必须把你的服务对象引导到你需要管理的轨道上来。 三句话：要