辛开温润治疗寒燥久咳

1、辛开温润治疗寒燥久咳咳嗽连声、干咳无痰已月余长春中医学院教授 肖永林 长春铁路医院 徐铁梅 患者王 X， 男， 43 岁， 1987 年 12 月 14 日初诊。该 患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终无 效，故前来求治。其发病过程，大约于 1 个月前偶感全身不 适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊 为感冒。给予 VC 银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之 后，全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好 转，其咳嗽为干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡 觉时及早晨起床时连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽 加剧。若室内比较温暖不咳嗽。 自患病以来，未曾发

2、烧， 汗不出， 口不渴， 心不烦， 小便清利， 大便正常， 饮食如故。 细询其症情：口唇发干但不渴饮， 咽喉发干而痒，痒甚则 咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少津。自病后曾先后服过 速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、 VC 银翘片、川 贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等，效皆不显。听说吃梨 可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。据其症情，发病过程及服药情况，综合分析，此证 为寒燥伤肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用医 学心悟之止嗽散加减：荆芥 10g ，陈皮 10g ， 甘草 10g， 桔梗 10g ，百部 30g ，紫菀 20g ，款冬花 20g ，紫苏叶 10g 杏仁 15g

3、，生姜 10g 。水煎服， 日 23 次。2 剂后，咳嗽 大减， 又 4 剂而愈。医生甲 清老师谈一下诊治此证的思路。老师 临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳 嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺 气肺阴不足之虚象，只于 1 个多月前偶感外邪而发病，虽然 咳嗽始终不愈， 但并无气短乏力， 痰多气逆， 潮热颧红等症， 显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞 等症，则其证实属外感咳嗽无疑。既知其为外感咳嗽，则当 辨其为何邪所伤。从发病季节来看，其病开始于 11 月中旬 前后，正值霜降、立冬之交，正是气温逐渐转寒，而又燥气 偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气 伤

4、人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一 为燥寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。再从其临床表现来看， 其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症，与燥寒 之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看， 多系清热化痰药 （如川贝精片 ）及辛凉解表 （如银翘片、桑菊感 冒片 ）药，服后无效，说明此证之咳嗽，既非因于痰热郁肺， 也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了 必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以 辛温之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好 的效果。 医生乙 请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。 老师 寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发 生于深秋与初冬之

5、时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间 燥气当令，其时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内， 由于 气温有寒 （凉 ）热（温）之别， 故燥证有温燥与凉燥之不同。 从秋 分至霜降之间 （大约为 9 月下旬至 10 月中旬 ），气温尚高 （华 北及西北地区尤为明显 ），此时燥热之气较盛， 如感受燥热之 邪所引起的疾病，称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气 候转冷， 此时燥凉之气偏盛， 感之者即病凉燥。 在东北地区， 此时之气温已相当寒冷，如仍称为“凉”， 已不足以说明其实 际情况，故称之为“寒”。由“燥凉”之邪引起之病称为“凉燥”， 故我们因之将“燥寒”之邪引起之咳嗽， 称为“寒燥咳嗽”。这种 咳嗽在秋末

6、、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈，可延 及整个冬季。病情轻者，可以渐渐自愈。此证之久治不愈， 并非由于其证难治，而是由于治不对证而致。肺为娇脏，既易伤于热， 也易伤于寒，更易病于燥。 当深秋初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适 应。特别是在气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受 燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津 之里证，故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、 鼻塞不通等表证，同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点 为颐嗽连声，咳声重浊， 干咳无痰。 即或有痰也少而成块 （如 其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀之症 ），遇寒则咳嗽加剧， 故每当到室外或半夜室温

7、最低时，或 于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内 舍于肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由 于燥气伤肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘 成块，且有咽干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引 人注意，如不提示，患者往往不会言及。上述分析中可知， 此证之关键在于寒、燥二字，而其中以寒为主，燥则次之。 所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以温为主，而以润 辅之。所谓“辛开温润”之法，即以辛温之晶温肺而散寒邪， 温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之晶不可过 于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐寒凉 之荮益增肺寒。 故如沙参、 麦冬、 石斛、 天

8、冬、花粉、 生地、 玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。此方中重用百部、 紫菀、款冬花、杏仁等温润之品， 既能温肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜 等辛温轻扬之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而 入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺 气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去，治 疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方， 其方由二陈汤加杏仁、 苏叶、 枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰 散寒之功，但药物偏燥而少润，故对于肺寒而燥者，似不如 本方为佳。近些年来每于秋冬之季的 寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。医生丙 请老师讲一下此

9、证出现诊治错误的原因 可能有哪些。老师 寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同， 有些年份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与 冬季，还是不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以 不药自愈。证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使 病情迁延，久治不愈。造成诊断 （主要是辨证 ）和治疗不当的 原因，可能有以下几方面：首先，是理论认识上的问题。前 面我们分析过，此证之病机主要为“寒”、 “燥”二者。但在中医 学的发展过程中， 有相当长的时间， 对“燥”有所忽略。如素 问至真要大论的病机十九条中，有风、有寒、有火、有热、 有湿，而唯独无“燥”。又如素问阴阳应象大论中有“冬伤 于寒，春必病

10、温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃 疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。素问， 生气通天论 又说， “秋 伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”。秋季 （特别是秋分之后 ）应为 燥气当令，而“上逆而咳，发为痿厥”，本为燥气伤肺，津枯 肺燥之结果， 但经文中不言燥而言湿。 由于以上原因的影响， 以致后世有“燥不为病”之说。所以，在金元以前的医学著述 中，对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间，才 在素问玄机原病式中提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，以补内经病机十九条之不足。清喻嘉言在 医门法律秋燥论中改（内经）“秋伤于湿”为秋伤于燥，并 制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄 提

11、出“以燥为全体，而以热与凉为之用”之说。至此对燥证的 认识才转为全面。由于以上历史原因，致使人们对燥证的认 识有所疏漏，是在所难免的。其次，从辨证上来看，也有一 定的原因。前面讲过，对于本证在燥方面的症状，如果医生 不予提示，详细询问，患者自己往往不太注意，也不会主动 地告诉医生。这样就很难考虑为“燥”证。 除了“燥”的表现易被忽略外， “寒”的临床表现，也容易疏漏。 从中医外感热病学的发展历史来看，在治疗上曾出现过两种 大的差误。在清代温病学派未形成之前，往往以辛温之剂治 疗温病初起，邪在卫分。这样势必造成以温助热，伤津化燥 之弊。今天的情况恰恰与过去相反，而是多以辛凉（或寒凉 ）来治疗风寒表证。从现在的实际情况看，感受寒邪所引起的 疾病，随处可见。但人们对“寒”的认识却日益淡化。人们往 往只看到因寒所致之热症，而忽略了病因之寒。这种情况， 不仅外感证中存在，而且在各科疾病中也皆存在。这就难免 使轻病变重，甚或长期不愈。再次，与