塑料厂事故材料

1、吸取事故教训吸取事故教训 采取有力措采取有力措施施扎扎实实做好安全工作扎扎实实做好安全工作“5.095.09”事故反思材料事故反思材料一、事故背景“”事故发生在我公司塑料厂成品车事故发生在我公司塑料厂成品车间万吨高压包装系统，该系统负责万吨高间万吨高压包装系统，该系统负责万吨高压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。 2020万吨高压包装系统由、三条包装线万吨高压包装系统由、三条包装线组成，单线设计包装能力为组成，单线设计包装能力为3030吨小时，该系统是吨小时，该系统是由哈工大博实公司设计生产的成套设备，采用重膜由哈工大博实公司设计生产的成套设备，采用重膜包装技术

2、，于包装技术，于20052005年年6 6月月1010日正式投入使用。日正式投入使用。 进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积较小的计量仓，较小的计量仓， 计量仓位于计量秤上部，其下料方计量仓位于计量秤上部，其下料方式分为粗流和细流两部分，式分为粗流和细流两部分， 以此调整计量精度，产以此调整计量精度，产品经计量秤计量后以品经计量秤计量后以25kg/25kg/次的下落速度进入包装袋次的下落速度进入包装袋内。内。 包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入码垛包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入码垛机进行高位码垛。码垛机由一套专门的机进行高位码垛。码垛机由一套

3、专门的plc进行控进行控制，进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形制，进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形后，由升降机带动，分层码放在托盘上，待码到八后，由升降机带动，分层码放在托盘上，待码到八层达到一吨时，实托盘在电机带动的辊子上自动前层达到一吨时，实托盘在电机带动的辊子上自动前 行，而后由叉车将实托盘行，而后由叉车将实托盘 叉运至储料仓库。同时空叉运至储料仓库。同时空 托盘进入继续进行码垛过托盘进入继续进行码垛过 程程（码垛机工作流程简（码垛机工作流程简 图如下）图如下） 空托盘储空托盘储存存、输送输送分层机分层机重量超差料袋重量超差料袋剔除侧剔除侧含金属料袋含金属料袋剔除侧剔除侧重

4、量复检重量复检金属检测金属检测料袋料袋光电开关光电开关包装机包装机实托盘出口实托盘出口分组分组转位转位叉车位叉车位空托盘储空托盘储存存、输送输送分层机分层机实托盘出口实托盘出口分组分组转位转位包装包装c c线线叉车位叉车位高压二包装高压二包装b线线空托盘储存空托盘储存 、输送输送分层机分层机重量超差料重量超差料袋剔除侧袋剔除侧含金属料含金属料袋剔除侧袋剔除侧重量复检重量复检 金属检测金属检测料袋料袋光电开关光电开关包装机包装机实托盘实托盘出口出口分组分组转位转位叉车位叉车位高压二包装高压二包装a线线b线控制盘线控制盘c线控制盘线控制盘a线控制盘线控制盘重量超差料袋重量超差料袋剔除侧剔除侧含金属

5、料袋含金属料袋剔除侧剔除侧重量复检重量复检金属检测金属检测料袋料袋光电开关光电开关包装机包装机包装包装b b线线包装包装a a线线20万吨包装线平面布置图万吨高压包装线码垛机工作流程叉车放入托盘垛盘下线将一层料袋投到托盘上分层机完成整形料袋的升降升降机料袋编组输送编组机输送一组或一层料袋，整形推袋压袋机料袋转位、输送转位机料袋输送、缓停缓停编组机输送、压平、缓停缓停压平机将料袋从低位向高位输送斜坡输送机托盘定位、垛盘输送垛盘输送机空托盘输送托盘输送机空托盘存储、释放托盘仓码垛机线事故发生位置二、事故经过 2006年5月9日5:15分，20万吨高压包装线包料结束后，当班操作工史平（男，36岁）、

6、吴广民开始清理现场卫生，准备交接班。史平走到距离包装机处约20米的码垛机附近，稍后又回到包装机处，对在包装机处清理落地料的吴广民说：码垛机下有三袋落地料需要清理。史平从码垛机北侧（实托盘输出侧）进入码垛机内，打算将三袋落地料取出，吴广民则从码垛机南侧（空托盘输入侧）帮助接应取出落地料。但吴广民发现此处码垛机框架横梁将三袋落地料挡住，手无法伸进去，则转身离开。稍后，清洁工王云才听到异常声音，发现史平被压在码垛机配重铁（重650公斤）下面，时间约为5时20分。 王云才裴丽娜史平空托盘储存空托盘储存 、输送输送分层机分层机重量超差料重量超差料袋剔除侧袋剔除侧含金属料含金属料袋剔除侧袋剔除侧重量复检重

7、量复检金属检测金属检测料袋料袋光电开关光电开关包装机包装机实托盘实托盘出口出口分组分组转位转位叉车位叉车位包装包装c c线线ca线控制盘线控制盘停包装，搞卫生码垛机下有三袋料需清理史平手伸不进去 三、事故原因 事故间接原因：事故间接原因： 1 1、操作工吴广民在作业过程中擅自离开码、操作工吴广民在作业过程中擅自离开码垛机区域，失去了对作业过程的监护作用。垛机区域，失去了对作业过程的监护作用。 2 2、包装系统原设计存在缺陷，在码垛机出、包装系统原设计存在缺陷，在码垛机出现掉袋、乱层、乱垛等情况时，不能实现人员现掉袋、乱层、乱垛等情况时，不能实现人员在设备外侧处理。在设备外侧处理。 3 3、安全

8、监督力度不够。车间管理人员疏于、安全监督力度不够。车间管理人员疏于现场监督检查，没能及时发现制止违章行为。车现场监督检查，没能及时发现制止违章行为。车间虽制定了相关管理规定，但执行不严，现场违间虽制定了相关管理规定，但执行不严，现场违章操作仍有发生。章操作仍有发生。 4 4、培训不到位。史平进厂后，虽然按规定、培训不到位。史平进厂后，虽然按规定进行了上岗培训和安全教育，但对相关知识并未进行了上岗培训和安全教育，但对相关知识并未全面掌握。全面掌握。 5 5、当班岗位缺员，员工疲劳作业。当班应、当班岗位缺员，员工疲劳作业。当班应有有5 5名员工在岗，可当日有两人请假，实际在岗人名员工在岗，可当日有

9、两人请假，实际在岗人数只有数只有3 3人。人。 四、事故教训 “ “5.09 ”5.09 ”事故说明事故说明 ，塑料厂成品车间在，塑料厂成品车间在管理上存在着严重问题：管理上存在着严重问题： 一是安全管理不到位，安全责任不落实。一是安全管理不到位，安全责任不落实。塑料厂成品车间塑料厂成品车间包装系统安全管理规定包装系统安全管理规定第第3.183.18条规定：处理码垛机掉袋子、乱层、乱垛条规定：处理码垛机掉袋子、乱层、乱垛等故障时必须停机、断电、停风等故障时必须停机、断电、停风, ,并有专人监护。并有专人监护。但是，员工在作业时相关安全管理规定并未真但是，员工在作业时相关安全管理规定并未真正得到

10、落实，安全管理规定形同虚设。车间管正得到落实，安全管理规定形同虚设。车间管理人员对一线员工的违章行为，监督检查的力理人员对一线员工的违章行为，监督检查的力度不够，不能及时地发现和有效的遏制习惯性度不够，不能及时地发现和有效的遏制习惯性违章行为的发生。违章行为的发生。二是基础工作薄弱，安全教育和培训流于形二是基础工作薄弱，安全教育和培训流于形式。史平调入成品车间后，虽然车间按规定对其式。史平调入成品车间后，虽然车间按规定对其进行了安全教育和转岗培训，并取得了较好的成进行了安全教育和转岗培训，并取得了较好的成绩。但从事故发生的原因就不难看出，史平并未绩。但从事故发生的原因就不难看出，史平并未从安全

11、教育和培训中获得和掌握应有的安全知识从安全教育和培训中获得和掌握应有的安全知识和安全意识，安全教育和培训工作还流于形式。和安全意识，安全教育和培训工作还流于形式。更加严重的是，史平的一季度理论考试试卷竟出更加严重的是，史平的一季度理论考试试卷竟出现了代答的现象，车间基础工作还未做实。现了代答的现象，车间基础工作还未做实。 三是一些干部员工安全意识薄弱，缺乏应有的三是一些干部员工安全意识薄弱，缺乏应有的自我保护意识。史平安全意识淡薄，缺乏对工作岗自我保护意识。史平安全意识淡薄，缺乏对工作岗位和作业现场潜在风险的深刻认识。工作中图省事、位和作业现场潜在风险的深刻认识。工作中图省事、走捷径、把违章当

12、经验，对违章操作存在侥幸的心走捷径、把违章当经验，对违章操作存在侥幸的心理，尤其是对违章作业可能产生的严重后果缺乏足理，尤其是对违章作业可能产生的严重后果缺乏足够的认识，缺乏自我防护意识，最终酿成恶果。够的认识，缺乏自我防护意识，最终酿成恶果。 四是安全制度不够完善，生产作业管理存在薄四是安全制度不够完善，生产作业管理存在薄弱环节。塑料厂弱环节。塑料厂包装系统安全管理规定包装系统安全管理规定虽然对虽然对处理码垛机故障有严格的规定处理码垛机故障有严格的规定, ,但却没有要求严格执但却没有要求严格执行作业票证的审批和确认制度行作业票证的审批和确认制度, ,管理层失去了对进入管理层失去了对进入设备处

13、理各类问题等作业的严格监控。设备处理各类问题等作业的严格监控。 五、事故责任人处理六、防范措施 一是迅速将这起事故通报到每一位干部员工，组一是迅速将这起事故通报到每一位干部员工，组织全体员工开展织全体员工开展“查陋习查陋习, ,反违章反违章”安全大讨论，认安全大讨论，认真反思真反思 “ “5.09”5.09”事故发生的根源。并结合公司的实事故发生的根源。并结合公司的实际工作，举一反三，认真查找员工思想上和行为上的际工作，举一反三，认真查找员工思想上和行为上的不安全因素，采取有力措施提高员工的自我防范意识，不安全因素，采取有力措施提高员工的自我防范意识，避免同类事故的发生。避免同类事故的发生。

14、二是开展经常性的反违章活动，利用各种管理手二是开展经常性的反违章活动，利用各种管理手段控制人的不安全行为。加强日常安全监督检查，切段控制人的不安全行为。加强日常安全监督检查，切实落实安全生产责任制，落实各项安全生产措施。建实落实安全生产责任制，落实各项安全生产措施。建立违章曝光板，通报违章行为，查找违章原因，处罚立违章曝光板，通报违章行为，查找违章原因，处罚违章现象，使反违章活动真正取得实效。违章现象，使反违章活动真正取得实效。 三是加强对作业票证的管理，严格执行作业票三是加强对作业票证的管理，严格执行作业票证的审批和确认制度。特别是对处理动设备故障、证的审批和确认制度。特别是对处理动设备故障

15、、进入动设备处理各类问题等的作业，必须严格执行进入动设备处理各类问题等的作业，必须严格执行作业票证审批、确认制度，必须做到停机、断电、作业票证审批、确认制度，必须做到停机、断电、挂牌（上锁），并有专人监护，确保作业环境的安挂牌（上锁），并有专人监护，确保作业环境的安全可靠。切实做到全可靠。切实做到“工作有计划，行动有方案，步工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结步有确认，事后有总结”。四是下大力气抓安全教育和培训工作，切实提四是下大力气抓安全教育和培训工作，切实提高员工的安全意识和安全技能。安全教育和培训工高员工的安全意识和安全技能。安全教育和培训工作要有创新，要出效果，要真正让每一名

16、员工都能作要有创新，要出效果，要真正让每一名员工都能从思想上重视安全，了解违章行为可能带来的后果，从思想上重视安全，了解违章行为可能带来的后果，自觉地遵守安全规章制度，杜绝违章行为。自觉地遵守安全规章制度，杜绝违章行为。6月份，月份，在全公司范围内开展一次全员安全规章制度考试，在全公司范围内开展一次全员安全规章制度考试，检查干部、员工对安全规章制度的掌握情况。检查干部、员工对安全规章制度的掌握情况。 五是加强风险管理，开展岗位危害识别活动。五是加强风险管理，开展岗位危害识别活动。让每一名员工都知道岗位上哪些地方是危险的，在让每一名员工都知道岗位上哪些地方是危险的，在什么条件下会发生危险，危险程

17、度有多大，如何预什么条件下会发生危险，危险程度有多大，如何预防。采取有效的防范手段和控制措施，将风险降到防。采取有效的防范手段和控制措施，将风险降到最低，以减少可能引起的人员伤害和财产损失。最低，以减少可能引起的人员伤害和财产损失。与与生产厂家共同研究对包装系统进行改造实现设备的生产厂家共同研究对包装系统进行改造实现设备的本质安全，对码垛机设备采取加护栏、托盘仓加连本质安全，对码垛机设备采取加护栏、托盘仓加连锁和声光报警等安全措施。锁和声光报警等安全措施。六是认真抓好六是认真抓好qhseqhse管理体系基础工作，使体系管理体系基础工作，使体系与实际工作真正地结合起来。要从程序上、文件上、与实际工作真正地结合起来。要从程序上、文件上、工作上、记录上做到严格要求，认真遵守，一丝不工作上、记录上做到严格要求，认真遵守，一丝不苟，从而扎实有效地改进安全管理工作。苟，从而扎实有效地改进安全管理工作。 总之，总之，“5.09”5.09”事故的发生给集团公司、股份事故的发生给集团公司、股份公司的安全管理造成了恶劣的影响，教训是十分深公司的安全管理造成了恶劣的影响，教训是十分深刻的，后果是十分惨痛的。我们一定会认真剖析事刻的，后果是十分惨痛的。我们一定会认真剖析