脑出血术后营养管理ppt课件

1、脑出血术后营养管理脑出血术后营养管理 病历摘要病历摘要患者，男性，患者，男性，58岁，身高岁，身高175cm，体，体重约重约60kg以以“突发昏迷，呼之不应突发昏迷，呼之不应1小时为小时为主诉入住重症医学科，头颅主诉入住重症医学科，头颅CT示：右示：右基底节区脑出血基底节区脑出血既往史：既往史：1、高血压病史、高血压病史10年年 2、胆囊炎并胆囊结石、胆囊炎并胆囊结石入院后急诊全麻下行入院后急诊全麻下行“开颅血肿去除开颅血肿去除去骨瓣减压术，术后两天病情加重，去骨瓣减压术，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达达39.1营养会诊营养会诊营养评价营养

2、评价营养诊断营养诊断总结思索总结思索营养治疗营养治疗 临床营养诊疗过程临床营养诊疗过程临床效果临床效果营养方案营养方案营养会诊营养会诊昏迷，留置胃管，昏迷，留置胃管，T:39.1，P:112次次/分，分，R:30次次/分，分，BP180/100mmHg血常规：血常规：WBC:8.73109/L， N:85%,RBC:2.741012/L，HB：89g/l，MCV：106um肝功：总胆红素：肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨谷丙转氨酶：酶：756U/L,谷草转氨酶：谷草转氨酶：843U/L,总蛋总蛋白：白：59.2g/l，白蛋白：，白蛋白：23.6g/l，球蛋白，球蛋白33.6g/l，

3、白球比，白球比0.7，肾功：尿素氮：肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：，肌酐：63.0umol/l提示：感染提示：感染 ？ 重度低蛋白血症？重度低蛋白血症？ 营养性巨幼红细胞贫血？营养性巨幼红细胞贫血？ 肝功能三级？肝功能三级？2006年中国年中国的分类和诊断规范的分类和诊断规范营养会诊营养会诊重型脑出血术后病人普通病情危重，病重型脑出血术后病人普通病情危重，病死率和致残率高。死率和致残率高。一方面：机体处于高代谢、高分解、负一方面：机体处于高代谢、高分解、负氮平衡形状。氮平衡形状。另一方面：存在不同程度的认识妨碍及另一方面：存在不同程度的认识妨碍及胃肠动力妨碍，不能自主进食，常引发严

4、胃肠动力妨碍，不能自主进食，常引发严重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓毒症及多器官功能妨碍等并发症，预后差毒症及多器官功能妨碍等并发症，预后差故其防治及综合治疗遭到临床主管医生故其防治及综合治疗遭到临床主管医生的高度注重。的高度注重。 。而营养治疗是一切治疗的物质根底，是综合治疗的重要组成部而营养治疗是一切治疗的物质根底，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身情况，缩短住院日，减低分，合理和营养治疗对改善病人全身情况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均非常重要！相关并发症和病死率等均非常重要！1、身体丈量、身体丈量营养评价营养评价测量测

5、量项目项目 身高身高（cm）体重体重（kg）BMI（kg/m）上臂围上臂围（cm）肱三头肱三头肌皮褶肌皮褶厚度厚度（mm） 测量值测量值1756019.624.57.5 分类分类 分数分数 疾病评分疾病评分（分）（分）营养状况评分营养状况评分（分）（分）年龄评分年龄评分（分）（分）分值分值330总分值总分值62、NRS2002评分评分NRS2002评分评分3分，分，存在营养风险，存在营养风险，结合临床，制定营养支持方案结合临床，制定营养支持方案营养评价营养评价分类分类肠鸣音肠鸣音（次（次/分）分）腹胀腹胀情况情况程度程度减弱减弱胀气胀气评分评分1分分3、胃肠道功能妨碍评分、胃肠道功能妨碍评分营

6、养评价营养评价 0分为肠鸣音无减弱且排便正常分为肠鸣音无减弱且排便正常 1分为腹部胀气，肠鸣音减弱分为腹部胀气，肠鸣音减弱 2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消逝分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消逝 3麻木性肠梗阻，应激性溃疡出血麻木性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备项中具备1项者项者 -中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，1995,76：346-347营养诊断营养诊断蛋白质能量摄入缺乏蛋白质能量摄入缺乏重度低蛋白血症重度低蛋白血症 白蛋白白蛋白23.6g/l中度营养性巨幼红细胞型贫血中度营养性巨幼红细胞型贫血 红细胞：红细胞： WBC:8.73109/L， N:85%, RBC:2.74109/

7、L， HB：89g/l，MCV：106um 营养方案营养方案1、需求思索营养治疗方面的问题：、需求思索营养治疗方面的问题：1.营养支持的时机？营养支持的时机？2.EN、PN、还是、还是EN+PN?3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度4.肠内营养序贯的运用？病人耐受的依从性，目的需肠内营养序贯的运用？病人耐受的依从性，目的需求量与实践病情的冲突，应激性胃溃疡出血？求量与实践病情的冲突，应激性胃溃疡出血？5.严重感染需求广谱抗生素治疗，与维护肠道微生态严重感染需求广谱抗生素治疗，与维护肠道微生态之间的矛盾？之间的矛盾？6.应激性高血糖与配方的选择？应激性高血

8、糖与配方的选择？7.静脉营养处方的制定合理规范？静脉营养处方的制定合理规范？营养方案营养方案Harris-Benedict多元回归公式多元回归公式男性男性66.5+13.7560kg+5.003175cm-6.77558岁岁 4kcal根底代谢根底代谢活动系数：活动系数：1.2卧床卧床体温系数：体温系数：1.239.1应激系数：严重感染应激系数：严重感染/多发性创伤多发性创伤1.3-1.552、能量需求、能量需求热能需求热能需求41.21.21.32572kcal总热能总热能2572+400气管切开气管切开+500呼吸机呼吸机 3472kcal营养方案营养方案3、蛋白质、蛋白质最主要矛盾：重度

9、低蛋白血症最主要矛盾：重度低蛋白血症对于危重患者，可以满足蛋白质合成需求、纠正对于危重患者，可以满足蛋白质合成需求、纠正负氮平衡负氮平衡理想摄入量理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比，能氮比150-200:1，肝衰、肾衰以肝衰、肾衰以250-450：1为宜为宜蛋白质需求蛋白质需求60kg2.0120g/d -营养方案营养方案4.营养治疗方案营养治疗方案1.首先首先EN，延续重力滴注，留意时机，采用改良，延续重力滴注，留意时机，采用改良序贯序贯EN，选用肝病公用配方。，选用肝病公用配方。2.EN+PN,肝功能损害恢复肝功能损害恢复.PN处方规范合理。处方规范合理。3.高能量、高蛋白原那么。目

10、的量：高能量、高蛋白原那么。目的量：4.添加膳食纤维、谷胺酰胺添加膳食纤维、谷胺酰胺5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗营养性巨幼红细胞贫血的治疗6.随病情变化调整营养治疗方案随病情变化调整营养治疗方案7.监测监测 营养治疗营养治疗1、EN支持治疗支持治疗日期日期方案方案能量能量（kcal）蛋白质蛋白质（g）谷草转氨谷草转氨酶（酶（U/L）谷丙转氨酶谷丙转氨酶（U/L）白蛋白白蛋白（g/L）11.14肝病专用肝病专用100ml，5次次/d51613.175684333.311.16肝病专用肝病专用150ml，5次次/d77419.741359330.611.17肝病专用肝病专用200ml，5次次/d

11、103226.323750128.211.18肝病专用肝病专用300ml，5次次/d154839.48220824.311.20肝病专用肝病专用400ml，5次次/d206552.57012231.311.21高蛋白全营养素高蛋白全营养素400ml，5次次/d2150100.8/肝病公用型肝病公用型 配方：沛可，高配方：沛可，高BCAA型型EN制剂制剂 EN遵照原那么：序贯疗法量从少到多，浓度从稀到稠遵照原那么：序贯疗法量从少到多，浓度从稀到稠营养治疗营养治疗1、EN支持治疗效果图支持治疗效果图选择富含选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人

12、ALT、AST和和TBIL等的恢复。等的恢复。-谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能不全病人影响的临床察看后肝功能不全病人影响的临床察看.肠外与肠内营养，肠外与肠内营养，2021,202：75-77营养治疗营养治疗2、肠内、肠内+肠外结合营养支持治疗肠外结合营养支持治疗日期日期EN+PN方案方案能量能量（kcal）蛋白质蛋白质（g）11.22-12.2EN高蛋白全营养素高蛋白全营养素400ml，5次次/d2150100.8PN50%GS200ml10%GS500ml30%脂肪乳脂肪乳250ml18AA500ml多种微量元素注射液多

13、种微量元素注射液10ml胰岛素胰岛素36单位单位水溶性维生素水溶性维生素1支支脂溶性维生素脂溶性维生素1支支1275353425135.8PN：能氮比：能氮比227:1，糖脂比：，糖脂比：1:1 糖：胰岛素糖：胰岛素4:1营养治疗营养治疗3、添加膳食纤维和营养免疫制剂、添加膳食纤维和营养免疫制剂膳食纤维：膳食纤维：20g/d患者出现应激性高血糖，患者出现应激性高血糖，随机血糖动摇在随机血糖动摇在9.1-17.5mmol/l-改善应激性高血糖改善应激性高血糖谷氨酰胺：谷氨酰胺：20g/d患者大便患者大便3次次/d，150g/次，黄色稀便次，黄色稀便-改善肠道功能改善肠道功能重型脑出血患者早期即有

14、明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进展展EN，对肠屏障有维护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳，对肠屏障有维护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控制。控制。 -肠外与肠内营养肠外与肠内营养2021,193：167营养治疗营养治疗4、营养性巨幼红细胞性贫血治疗、营养性巨幼红细胞性贫血治疗维生素维生素B12常与叶酸结合运用常与叶酸结合运用叶酸：叶酸：10mg，3次次/d，鼻饲，鼻饲维生素维生素B12：100ug，1次次/d，肌肉注射，肌肉注射临床效果临床效果1.患者目前神志清，精神可，停呼吸机、患者目前神志清，精神可，停呼吸机、气管套管试堵管气

15、管套管试堵管48小时小时 无呼吸困难，给予无呼吸困难，给予拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动力学稳定。力学稳定。2.肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养性巨幼红细胞贫血均得到改善。性巨幼红细胞贫血均得到改善。3.患者如今积极康复中。患者如今积极康复中。4.整体营养支持方案流程对患者疾病的康整体营养支持方案流程对患者疾病的康复有效，得到临床大夫和家属的认可。复有效，得到临床大夫和家属的认可。总结思索总结思索 1、疾病导向型公用配方更具有针对性，对疾、疾病导向型公用配方更具有针对性，对疾病转归具有积极意义。临床可推行运用。病转归具有积极意义。临床可推行运用。2、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对EN的的依从性和治疗效果，但可以创新和改良，同样依从性和治疗效果，但可以创新和改良，同样有很好的临床效果。临床任务中不要死板，详有很好的临床效果。临床任务中不要死板，详细情况详细分析。细情况详细分析。3、营养支持治疗要到达预期的目的，必需仔、营养支持