止血血栓检验11

1、2021-10-211血栓与止血检验laboratory examination of thrombosis and hemostasis宣武医院检验科姚 洁本节内容本节内容一一基本概念及基本原理基本概念及基本原理二二血栓与止血的试验室检查血栓与止血的试验室检查三三血栓与止血血栓与止血试验的临床应用试验的临床应用第一节第一节 基本概念及原理基本概念及原理1. 出血性疾病的概念出血性疾病的概念（hemorrhagic disease）2. 血栓性疾病的概念血栓性疾病的概念（thrombotic disease）3. 血栓与止血的基本原理血栓与止血的基本原理一、出血性疾病的概念（hemorrhag

2、ic disease） 是指机体内止血机能发生是指机体内止血机能发生障碍障碍引起的异常情引起的异常情况，是由况，是由血管壁血管壁异常、异常、血小板血小板数量和数量和/或功能异常或功能异常或或凝血机能凝血机能障碍所引起的。其临床表现为皮肤、障碍所引起的。其临床表现为皮肤、粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。二、血栓性疾病（thrombotic disease） 血栓形成是指血液在血栓形成是指血液在活体活体血管内或心脏内血管内或心脏内发生的凝固过程，生成的血凝块称发生的凝固过程，生成的血凝块称血栓血栓；血栓；血栓以局部脱落的方式进入血循环的称以局部脱

3、落的方式进入血循环的称栓子栓子，由栓，由栓子堵塞某一部位的血管，造成子堵塞某一部位的血管，造成栓塞栓塞，由此而引，由此而引发的疾病，通称血栓性疾病发的疾病，通称血栓性疾病 。2021-10-216三、止血、凝血的基本原理三、止血、凝血的基本原理2021-10-218血管收缩血管收缩血流血流缓慢缓慢血小板血小板血栓血栓血管血管损伤损伤组织组织因子因子胶原胶原暴露暴露凝血酶凝血酶纤维纤维蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白血小板血小板黏附黏附聚集聚集释放释放内内外外抗凝抗凝系统系统纤溶纤溶系统系统止血止血血栓血栓止血止血止血、凝血原理图2021-10-2110本节内容本节内容一一基本概念及基本原理基本概念

4、及基本原理二二血栓与止血的试验室检查血栓与止血的试验室检查三三血栓与止血血栓与止血试验的临床应用试验的临床应用第二节 血栓与止血的试验室检查1. 血管壁和血小板的实验室检查血管壁和血小板的实验室检查2. 凝血系统的实验室检查凝血系统的实验室检查3. 抗凝系统的实验室检测抗凝系统的实验室检测4. 纤维蛋白溶解系统的检查纤维蛋白溶解系统的检查2021-10-21121.1.出血时间测定（出血时间测定（btbt,bleeding time,bleeding time）2.2.血小板计数（血小板计数（pltplt，platelet countplatelet count）3.3.血小板平均容积和血小板

5、分布宽度测定血小板平均容积和血小板分布宽度测定4.4.血小板聚集、粘附试验血小板聚集、粘附试验一、血管壁和血小板的检测试验1.出血时间测定（bt,bleeding time）原理：刺破后，血液自然流出、自然停止原理：刺破后，血液自然流出、自然停止血小板血小板数量和功能数量和功能受血管壁的通透性和脆性受血管壁的通透性和脆性参考值：超过参考值：超过9min为异常为异常临床意义：bt延长见于 血小板明显减少血小板明显减少 血小板功能异常血小板功能异常 严重缺乏某些凝血因子严重缺乏某些凝血因子 血管异常血管异常 药物干扰药物干扰2.血小板计数（plt，platelet count）参考值：参考值：（1

6、00300）109/l临床意义：临床意义：血小板减少血小板减少 100 109/l ；2021-10-2116表1 血小板减少的临床意义原因原因常见疾病常见疾病生成障碍生成障碍再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病等血病等破坏或消耗增破坏或消耗增多多原发性血小板减少性紫癜（原发性血小板减少性紫癜（itp）、）、sle、上呼吸道感染、输血后血小板减少症、上呼吸道感染、输血后血小板减少症、dic等等分布异常分布异常脾肿大、血液稀释（输入大量库存血或脾肿大、血液稀释（输入大量库存血或血浆）等血浆）等2021-10-2117血小板增多 400 109/l ；a.原发性

7、增多原发性增多：慢性粒细胞增多症慢性粒细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症等等b.反应性增多反应性增多：急性感染急性感染急性溶血等急性溶血等2021-10-2119血小板增多症血小板增多症z 血小板增多症（血小板增多症（primary hemorrhagic thrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板）是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：多见于多见于40岁以上的成年人；岁以上的成年人；常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发

8、作；作；有血栓形成；有血栓形成；脾肿大；脾肿大；血小板持久性明显增多。血小板持久性明显增多。病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征骨髓增生综合征”或或“骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病”（mpd）。其出血机理可能与血小）。其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。3.血小板平均容积和血小板分布宽度 3.1.血小板平均容积（mean platelet volume，m

9、pv）增加增加血小板破坏增加、骨髓代血小板破坏增加、骨髓代偿功能良好者；偿功能良好者；造血功能抑制解除后，造血功能抑制解除后，mpv增加是造血功能恢复增加是造血功能恢复的的首要首要表现。表现。z减低减低z 骨髓造血功能不良，血小骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血板生成减少；有半数白血病患者病患者mpv减低；减低；mpv随血小板数而持续下降，随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指是骨髓造血功能衰竭的指标之一。标之一。3.2.血小板分布宽度 platelet distribution width，pdwpdw :血小板的均一性血小板的均一性高。高。pdw :血小板大小悬殊，血小板大

10、小悬殊，急性髓性白血病、巨幼细急性髓性白血病、巨幼细胞性贫血、慢性粒细胞胞性贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大白血病、脾切除、巨大血小板综合症、血栓性血小板综合症、血栓性疾病。疾病。4.1血小板聚集试验（pagt, platelet aggregation test）pagt ： 血栓前状态和血栓性疾病，血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、糖尿病、脑血管病变、妊高症、静脉血栓形成、妊高症、静脉血栓形成、肺梗死、口服避孕药、肺梗死、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症等。晚期妊娠、高脂血症等。pagt ：血小板无力症、尿毒症、血小板无力症、尿毒症、肝硬

11、化、骨髓增生性疾肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药物等。服用抗血小板药物等。4.2血小板粘附试验（padt, platelet adhesion test）增高见于血栓前状态和血栓性疾病。增高见于血栓前状态和血栓性疾病。减低见于血小板功能减低的疾病。减低见于血小板功能减低的疾病。2021-10-2124第二节 血栓与止血的试验室检查1. 血管壁和血小板的实验室检查血管壁和血小板的实验室检查2. 凝血系统的实验室检查凝血系统的实验室检查3. 抗凝系统的实验室检测抗凝系统的实验室检测4. 纤维蛋白溶解系统的检查纤维蛋白

12、溶解系统的检查2021-10-2125二、凝血系统障碍的检查二、凝血系统障碍的检查外源性凝血系统外源性凝血系统(extrinsic coagulation pathway,ecp)内源性凝血系统内源性凝血系统(intrinsic coagulation pathway,icp)凝血共同途径凝血共同途径(common coagulation pathway,ccp)2021-10-2126（一）外源性凝血系统障碍的检查z血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（pt，prothrombin time）z原理：在被检测血浆中加入原理：在被检测血浆中加入ca2+和组织因和组织因子，观察血浆的凝固时间。它是外

13、源性凝子，观察血浆的凝固时间。它是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。2021-10-21272021-10-21282021-10-21292021-10-21302021-10-21312021-10-2132血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（pt）z 参考值：手工法、仪器法z pt和正常对照相差3秒以上，为异常。z ptr（prothrombin ratio)凝血酶原比值，1.00.05z inr(international normal ratio)国际标准化比值，1.0 0.12021-10-2133isi(international sen

14、sivity index)国际敏感度指数国际敏感度指数值（秒）正常对照值（秒）病人ptptptr isiptrinr 2021-10-2134临床意义临床意义z1.pt缩短：血液高凝状态（hypercoagulable state, hcs）：dic早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，dvt ）、多发性骨髓瘤等。2021-10-2135 ?2021-10-2136病例病例1 爱玛爱玛 克里斯泰欧费尔森克里斯泰欧费尔森（emma christeifersen） z2000年10月z英国妇女爱玛， 28岁，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长

15、达20多小时之后，一下飞机她就昏倒在地，而在被送进医院2小时后不治身亡 。- “经济舱综合症”2021-10-2137病例病例1z最容易患上“经济舱综合症”的是老人，正服用避孕片避孕的妇女，体重过重和刚做过手术的人等。 z解决：活动、喝水、服药等。2021-10-2138临床意义临床意义z 2.pt延长：z先天性凝血因子（纤维蛋白原）、（凝血酶原）、缺乏。z后天性凝血因子缺乏，见于维生素k缺乏、纤溶亢进、dic、口服抗凝剂等。2021-10-2139z风心病换瓣术前预防用药华法林2021-10-2140临床意义临床意义z3.inr是口服抗凝剂的首选监测指标：z一般情况下，口服抗凝剂监测，国人i

16、nr 2.03.0为宜。z世界卫生组织（who）规定应用口服抗凝剂时inr的允许范围 见表22021-10-2141表表1 1 世界卫生组织（世界卫生组织（whowho）规定应用口服抗凝剂）规定应用口服抗凝剂时时inrinr的允许范围的允许范围 临床适应症inr的允许范围预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.52.5髋部外科手术前 2.03.0深静脉血栓形成 2.03.0治疗肺梗塞 2.04.0预防动脉血栓形成 3.04.02021-10-2142病例病例2 熊卓为熊卓为z2010年4月28日z法院判决：民事责任。 z熊卓为，女，48岁，2006年1月接受脊柱手术后病情突然加重，发生术后并发

17、症肺栓塞， 31日抢救无效死亡。 2021-10-2143病例病例2z对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。z“如履薄冰，如临深渊，全力以赴，尽善尽美”z-凌锋教授 2021-10-2144z肺梗塞患者，应用低分子肝素、华法林2021-10-2145病例病例3 ：遗传性fvii缺乏症 男，男，23岁，因血尿一个月于岁，因血尿一个月于1991.11.20, 入院泌入院泌尿外科。尿外科。 查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血查体：中度贫血

18、貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，淋巴结点及紫癜，淋巴结(-)，心肺，心肺(-)，肝脾未及。实，肝脾未及。实验室检查：验室检查：hg90g/l，plt100109，尿，尿rt:wbc少许，少许，rbc满视野，肾功能正常。满视野，肾功能正常。 因血尿原因不明请血液科会诊。因血尿原因不明请血液科会诊。 2021-10-2146 追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。 凝血因子检查：凝血因子检查：fvii：c 0.1%（ 103.017.

19、3% ）， 对患者家系对患者家系3代代12人进行了调查，先证者母亲，二弟，人进行了调查，先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但二妹，表弟虽无出血症状，但fvii分别为分别为0.40，0.15,0.27,0.35。故诊断为先天性。故诊断为先天性fvii缺乏，缺乏， 经用经用pcc（凝血酶原复合物浓制剂（凝血酶原复合物浓制剂 ，主要含有凝血因子，主要含有凝血因子、 ）及输血浆治疗，患者血尿消失。）及输血浆治疗，患者血尿消失。 2021-10-2147（二）内源性凝血系统障碍的检查（二）内源性凝血系统障碍的检查z1.全血凝固时间测定（ct，clotting time)z原理：静脉血放入试管中，

20、观察自采血开始至血液凝固所需时间。反映内源性凝血系统的凝血试验。z参考值：试管法：412min；硅管法：1.532min2021-10-2148（二）内源性凝血系统障碍的检查（二）内源性凝血系统障碍的检查z2.活化部分凝血活酶时间测定（aptt, activated partial thromboplastin time）z原理：在被检测血浆中加入ca2+和aptt试剂，观察血浆的凝固时间。它是内源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。z参考值：和正常对照相差10秒以上。2021-10-2149活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间apttz临床意义：z1.aptt缩短：血栓性疾病（thro

21、mbotic disease）和血栓前状态（prethrombotic state, pts），灵敏度、特异性较差。2021-10-21502.aptt延长延长：z （1）内源性凝血因子明显减少，、等因子缺乏：血友病z古典式血友病，即血友病a，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(ahg)。这是一种遗传性疾病，都发生在男性，由女性传递;即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿，再由女儿传给她所生的男孩，2021-10-2151病例4：血友病 ha(重型) 男男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。右膝关节疼痛难忍，肿胀。 x示膝关节

22、骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。 其舅舅有类似病史。其舅舅有类似病史。 bpc 18.4万万 bt 4 pt 13” aptt 90” fib 3g/l tt 18” fviii 1% （103.025.7%） fix 84% fxi 100% 2021-10-2152维多利亚女王维多利亚女王2021-10-21532021-10-2154zchristmas病，即血友病b，缺乏第9因子，即血浆凝血致活酶(ptc)。这也是一种遗传性疾病，女性也可得病。血友病c，缺乏第11因子，即血浆激血致活酶光质(pta)，也是遗传性疾病。2021-10-2155病

23、例病例5 5 小惠，女小惠，女2021-10-21562.aptt延长延长：z（2）严重肝损害；z（3）纤维蛋白原严重减少；z（4）应用肝素等抗凝药： aptt延长到正常的1.52.5倍；z（5）dic时。2021-10-2157z左下肢浅动脉血栓，口服华法林，静脉肝素治疗2021-10-2158凝血共同途径试验检测凝血共同途径试验检测z 纤维蛋白原（fg，fibrinogen）测定z原理：受检血浆中加入一定量的凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算fg的含量。z参考值：who推荐clauss法：24g/l2021-10-2159纤维蛋白原纤维蛋白原（fg）z临床意义

24、：z1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、大手术后、血栓前状态等。z2.减低：dic、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。2021-10-2160病例3：先天性低(无) 血症 2021-10-2161z股骨粗隆间骨折，术前筛查2021-10-2162三、抗凝系统的实验室检测三、抗凝系统的实验室检测z 抗凝血酶-（at-:a, antithrombin activity）z 原理：在反应体系中加入过量的凝血酶，后者与血浆中的at-形成1：1复合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物s-2238，释放出显色基团对硝基苯胺pna，显色反应的深浅与剩余凝血酶的量呈正相关，而与at-的活性呈负相关。z

25、参考值：发色底物法：108.55.3%2021-10-2163临床意义临床意义z1.增高：血友病、白血病、和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药治疗过程中。z2.减低：先天性和获得性at- 缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、dic、肝脏疾病。2021-10-2164四、纤维蛋白溶解系统的检查四、纤维蛋白溶解系统的检查z 1.血浆d-二聚体测定（dd,d-dimer）z 2.纤维蛋白（原）降解产物（ fdp ）z 3.凝血酶时间测定（tt,thrombin time）z 4.血浆纤溶酶原活性(plg:a)2021-10-21651.血浆血浆d-二聚体测定（二聚体测定（dd,d-dim

26、er）z鉴别：继发性纤溶症（如dic） /+; 原发性纤溶症-；z排除深静脉血栓（dvt）和肺栓塞（pe）： dd-z溶栓治疗的监测指标之一。2021-10-21662.纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（fdp,fibrin(ogen) degradation products）z+/ ：原发性纤溶症以及继发性纤溶症，z如dic、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。2021-10-21673.凝血酶时间测定（凝血酶时间测定（tt,thrombin time）参考值：和正常对照相差3秒以上。临床意义：tt延长见于

27、低（无）纤维蛋白血症和异常纤维蛋白血症；血中纤维蛋白（原）降解产物（fdps）增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中，sle和肝脏疾病等）。tt缩短无临床意义。z以上（1，2，3）检查主要用于dic诊断。2021-10-2168z怀疑dic2021-10-2169本节内容本节内容一一基本概念及基本原理基本概念及基本原理二二血栓与止血的试验室检查血栓与止血的试验室检查三三血栓与止血血栓与止血试验的临床应用试验的临床应用第三节 血栓与止血试验的临床应用一、血栓前状态的组合试验 血栓前状态血栓前状态（pts, prethrombotic state）是由多种病因引起止血、凝血和抗凝系统是由多

28、种病因引起止血、凝血和抗凝系统失调的病理过程。其血液处于高凝状态，失调的病理过程。其血液处于高凝状态，具有易导致血栓形成的多种血液学变化。具有易导致血栓形成的多种血液学变化。 常用筛选试验及常用筛选试验及pts时改变时改变1.pt和和aptt缩短缩短 2.pagt增高增高 3.fg增高增高二、出血性疾病的筛查试验bt plt pagt aptt pt fg 初初步步诊诊断断 血血管管异异常常 血血小小板板减减少少 / / plt功功能能障障碍碍 vw病病 内内源源性性凝凝血血障障碍碍 外外源源性性凝凝血血障障碍碍 dic 或或肝肝脏脏严严重重疾疾病病 2021-10-2174病例6：血管性血友

29、病(vwd) 女性女性 26岁岁 月经月经30天未净。有鼻衄，月经量多史。天未净。有鼻衄，月经量多史。 pe: 轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑 血常规：血常规：hb 82g/l ， wbc 6.8109，plt 96109/l bt 20（ 9min ）；ptt 44.7；pt 11.7；tt 15.2 血小板聚集：血小板聚集：adp（2um) 53.4, 53.2, 59.8 risto(1.25g/l) 12.7, 10.1, 15.3 （73.817.0， 87.511.4 ， 87.511.4 ） vwf:ag 21.7% （701

30、50%,elisa法）法）, 血浆中存在各种分子量的多聚物。血浆中存在各种分子量的多聚物。 三、抗凝治疗的监测指标1.肝素治疗肝素治疗：1) aptt：测定值维持在正常对照的：测定值维持在正常对照的1.52.5倍。倍。2) plt计数：计数：50 109/l ，需暂停用药，并查，需暂停用药，并查找血小板减少的原因。找血小板减少的原因。2021-10-21762.口服香豆素类抗凝药：zpt，中国人，中国人inr值维持在值维持在2.02.5之间为宜，之间为宜，一般不超过一般不超过3.0， 1.5示抗凝无效。示抗凝无效。3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发溶栓治疗的主要并发症是

31、出血，轻度出血的发生率为生率为530%，重度出血为，重度出血为12%。监测指标：监测指标：fg降至降至1.21.5g/l， tt是正常对照是正常对照值的值的1.52.5倍，倍，fdps在在300400mg/l最为适最为适宜。宜。2021-10-21784.抗血小板药物治疗的监测抗血小板药物治疗的监测z抗血小板药物：阿司匹林（抗血小板药物：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔单抗）、阿昔单抗（abciximab）z监测项目：监测项目：bt维持在治疗前维持在治疗前12倍，倍，plt维持在维持在（5060） 109/l，pagt（ aspirin 要用花生四要用花生四烯酸或胶原为诱导剂，烯酸或胶原为诱导剂， clopidogrel 要用要用adp为诱为诱导剂）降到患