第七章临床常用生物化学检测临床专升本教案

1、实验诊断实验诊断laboratory diagnosis济宁医学院诊断学教研室济宁医学院诊断学教研室 谭谭 洪洪 勇勇 review： 第六章第六章 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测 各种肝病时总蛋白、清蛋白、清各种肝病时总蛋白、清蛋白、清/ /球比值球比值的变化规律。的变化规律。 三种黄疸时胆红素的变化规律（列表）。三种黄疸时胆红素的变化规律（列表）。 血清转氨酶的诊断价值。血清转氨酶的诊断价值。临床病例临床病例 患者，女，患者，女，64岁。岁。 多尿、口渴、多饮多尿、口渴、多饮17年，左眼视物模糊年，左眼视物模糊3年年 。 查体：查体：t 36，p 74次次/分，分，r 18次次/

2、分，分，bp140/86 mmhg。神志清，精神可，体型肥胖，。神志清，精神可，体型肥胖，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率心率74次次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动可。可。 临床病例临床病例 辅助检查：辅助检查： 空腹血糖：空腹血糖：9.1mmol/l。 肝功：肝功：alt51.8 u/l、tp 69.3g/l、alb42.8 g

3、/l、dbil1.8 umol/l、idbil9.9 umol/l。 肾功：肾功：bun8.3 mmol/l、cr 43.6umol/l。 血脂：血脂：tg 1.65mmol/l、tch4.23 mmol/l、hdl1.13 mmol/l、ldl3 mmol/l、vldl0.10 mmol/l 。 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：11.5 。 questiondiagnosis？临床病例临床病例病情演变病情演变 胸闷胸闷20天，加重伴呼吸困难天，加重伴呼吸困难1天；天； glu23mmol/l;血血k+5.5mmol/l;na+124mmol/l 心电图有心电图有st-t改变；改变； 血血ck-m

4、b正常，肌钙蛋白正常，肌钙蛋白1.24ng/ml； 入院第入院第2天，患者突然出现意识丧失，大动脉搏天，患者突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压为动消失，心音消失，血压为0，继而呼吸停止，继而呼吸停止，即予胸外心脏按压，气管插管，人工通气，心电即予胸外心脏按压，气管插管，人工通气，心电图示室颤；图示室颤； 血血k+2.3mmol/l questionwhat happened？有关知识点有关知识点血糖及其代谢产物：血糖及其代谢产物：糖尿病确诊实验依据糖尿病确诊实验依据血清脂质和脂蛋白检测血清脂质和脂蛋白检测血清电解质检测：血清电解质检测：血钾（低钾血症、高钾血钾（低钾血症、高钾血症

5、）血症）心肌酶和心肌蛋白检测：心肌酶和心肌蛋白检测：急性心梗心肌急性心梗心肌酶和蛋白变化酶和蛋白变化第七章第七章 临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测糖尿病糖尿病(dm)的诊断的诊断 具有临床症状具有临床症状 fpg7.0mmol/l 或或ogtt 2hpg11.1mmol/l 或随机或随机pg11.1mmol/l 注：注：临床症状不典型者，需另临床症状不典型者，需另1天再测一次，天再测一次， 才能确诊。才能确诊。生理性减低：生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期饥饿、长期剧烈运动、妊娠期病理性减低：病理性减低： 胰岛素过多：胰岛素过多：大量应用、口服降糖药过量大量应用、口服降糖药过量 缺

6、乏抗胰岛素激素：缺乏抗胰岛素激素：肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 肝糖原储备减少：肝糖原储备减少：严重肝病严重肝病 急性乙醇中毒急性乙醇中毒 消耗性疾病：消耗性疾病： 先天性糖原代谢酶缺乏症：先天性糖原代谢酶缺乏症：u fbgfbg：血糖减低：血糖减低：3.9mmol/l低糖血症：低糖血症：fbg2.8mmol/l【适应症】【适应症】 主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病，作为糖尿病的可疑糖尿病，作为糖尿病的确诊确诊实验。实验。【方法】【方法】 被检者前被检者前3d正常进食，停用胰岛素及影响糖代正常进食，停用胰岛素及影响糖代谢的药物。

7、试验前谢的药物。试验前1d正常进食后不再进食。次日正常进食后不再进食。次日晨空腹静脉采血晨空腹静脉采血2ml，然后将，然后将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于250ml温水中，于温水中，于 5分钟内服完并开始计时，分分钟内服完并开始计时，分别检测别检测fpg和服糖后和服糖后2h的血糖和尿糖。的血糖和尿糖。口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(ogtt)(ogtt)糖尿病及其他高血糖的诊断标准糖尿病及其他高血糖的诊断标准 fpg(mmol/l)(mmol/l) 2hpg(mmol/l)(mmol/l)dm 7.0 11.1igt 7.0 7.811.1ifg 6.17.0 7.8（四）糖化血红蛋白（四）

8、糖化血红蛋白(ghb)检测检测【原理】【原理】葡萄糖葡萄糖(g)与血红蛋白与血红蛋白(hb)结合形结合形成成糖化血红蛋白糖化血红蛋白(ghb)。正常人外周血中。正常人外周血中ghb浓度主要取决于浓度主要取决于长期长期血糖水平。由血糖水平。由于于hb的半衰期为的半衰期为60天，故测定天，故测定ghb可反可反映映近近23个月个月的平均血糖水平。的平均血糖水平。【参考值】【参考值】 hba1 58% hba1c 46%内内 容容 总胆固醇总胆固醇(cho)测定测定 血清甘油三酯（血清甘油三酯（tg)测定测定 血清脂蛋白检测血清脂蛋白检测高密度脂蛋白高密度脂蛋白 (hdl)(hdl)测定测定低密度脂蛋

9、白低密度脂蛋白(ldl)(ldl)lplp（a a）、）、apoaiapoai、 apobapoblp（a）、）、apoa、 apob lp（a）与）与ldl结构类似，可携带大量结构类似，可携带大量ch结合于结合于血管壁上；与纤溶酶原竞争结合位点；血管壁上；与纤溶酶原竞争结合位点； 动脉粥样硬化的独立危险因素动脉粥样硬化的独立危险因素 apoai：直接反映：直接反映hdl水平水平 apob：直接反映：直接反映ldl水平水平（一）血钾测定（一）血钾测定【参考值】【参考值】血血k+ 3.55.5mmol/l【临床意义】【临床意义】血钾升高：血钾升高：血血k+5.5mmol/l 高钾高钾血症血症（h

10、yperkalemia） 输入过多：输入大量库存血清、补钾过输入过多：输入大量库存血清、补钾过多等。多等。 排泄障碍：急、慢性肾功能衰竭及肾上排泄障碍：急、慢性肾功能衰竭及肾上腺功能减退、长期应用保钾利尿剂等。腺功能减退、长期应用保钾利尿剂等。 细胞内细胞内k+向细胞外转移：创伤、大面积向细胞外转移：创伤、大面积烧伤、酸中毒。烧伤、酸中毒。 hyperkalemia（hyperpotassaemia）血钾降低：血钾降低：血血k+3.5mmol/l 低低钾血症钾血症（hypokalemia） 摄入不足：不能进食。摄入不足：不能进食。 丢失过多：见于呕吐、腹泻、排钾利尿剂丢失过多：见于呕吐、腹泻、

11、排钾利尿剂及肾上腺皮质功能亢进。及肾上腺皮质功能亢进。 分布异常：如大剂量应用胰岛素、严重水分布异常：如大剂量应用胰岛素、严重水肿等。肿等。 hypokalemia（二）血钠测定（二）血钠测定【参考值】【参考值】血血na+ 135145mmol/l【临床意义】【临床意义】升高：升高：血血na+145mmol/l 脱水：摄水少、丢水多脱水：摄水少、丢水多摄钠过多：高钠饮食、输高渗盐水摄钠过多：高钠饮食、输高渗盐水肾排钠减少：肾上腺皮质功能亢进症、肾排钠减少：肾上腺皮质功能亢进症、原发性醛固酮增多症、脑血管意外或脑原发性醛固酮增多症、脑血管意外或脑外伤等外伤等降低：降低：血血na+135mmol/

12、l 血血na+115mmol/l 低渗性脑病低渗性脑病 摄入不足：低盐饮食等。摄入不足：低盐饮食等。 丢失过多：大量排钠利尿剂、严重呕丢失过多：大量排钠利尿剂、严重呕吐、腹泻、严重渗出（如烧伤）。吐、腹泻、严重渗出（如烧伤）。 钠水潴留：肝硬化、慢性肾病、钠水潴留：肝硬化、慢性肾病、adh分泌过多等。分泌过多等。 消耗性低钠：慢性消耗性疾病，如结消耗性低钠：慢性消耗性疾病，如结核病、肿瘤等。核病、肿瘤等。 一、心肌酶检测一、心肌酶检测 （一）肌酸激酶（一）肌酸激酶（ckck） （二）肌酸激酶同工酶（二）肌酸激酶同工酶（ck-mbck-mb） （三）乳酸脱氢酶（三）乳酸脱氢酶（ldhldh）（四

13、）乳酸脱氢酶同工酶（四）乳酸脱氢酶同工酶 （ldh1ldh1ldh5ldh5） ck主要分布在主要分布在骨骼肌骨骼肌、心肌心肌、脑组织脑组织及平及平滑肌。滑肌。ck是由是由m和和b两个亚单位组成的二聚体两个亚单位组成的二聚体，有三种同工酶，即，有三种同工酶，即肌型肌型(ck-mm)、混合型混合型(ck-mb)、脑型脑型(ck-bb)。正常人血清中以。正常人血清中以ck-mm为主，为主，ck-mb较少，较少，ck-bb含量极微含量极微。测定。测定ck和和ck-mb对对急性心梗急性心梗的的早期诊断早期诊断十十分有意义。分有意义。肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinase，ck） 肌酸激酶同

14、工酶肌酸激酶同工酶ck-mb ck-mbck-mb主要存在于主要存在于心肌心肌中，中，amiami后后3-8h3-8h升升高，高，18-24h18-24h达峰，达峰，2-3d2-3d降至正常。与降至正常。与ckck相比，相比，amiami后后ck-mbck-mb高峰出现早，消失较快，故对高峰出现早，消失较快，故对amiami早期诊断早期诊断的的灵敏度灵敏度和和特异性特异性均均高高于总于总ckck。ck-mbck-mb对判断预后也有帮助。对判断预后也有帮助。【参考值】【参考值】 ck-mmck-mm：94%94%96%96% ck-mb ck-mb：5%0.2 g/l0.13g/l;0.2 g/

15、l为临界值；为临界值； 0.5g/l0.5g/l诊断为诊断为amiami ctni 0.2 g/l1.5g/l 1.5g/l 为临界值为临界值 ami发病后发病后ctnt和和ctni的变化情况的变化情况 开始升高开始升高 达到峰值达到峰值 恢复正常恢复正常 灵敏度灵敏度 特异性特异性ctnt 36 h 1024 h 1015 d 5059 7496ctni 36 h 1420 h 57 d 644 93991. 1. 诊断诊断amiami：ctnctn为心肌所独有，作为心肌损为心肌所独有，作为心肌损伤的伤的特异指标特异指标，其特异性优于，其特异性优于ck-mbck-mb和和ldhldh。ami

16、ami时，时，ctntctnt和和ctnictni出现早，升高幅度大且持出现早，升高幅度大且持续时间长，适用于续时间长，适用于早期早期和和晚期晚期诊断诊断amiami。2. 2. 判断微小心肌损伤：判断微小心肌损伤：ctntctnt和和ctnictni对不稳定对不稳定性心绞痛、微小心肌损伤、心内膜下心梗等性心绞痛、微小心肌损伤、心内膜下心梗等小灶性心肌坏死小灶性心肌坏死的早期诊断非常有价值。的早期诊断非常有价值。【临床意义】【临床意义】 肌红蛋白肌红蛋白 （myoglobin,mb）【概述】【概述】肌红蛋白是一种氧结合蛋白，主要存在于肌红蛋白是一种氧结合蛋白，主要存在于心肌、骨骼肌中，正常人血

17、中含量甚低。当骨骼心肌、骨骼肌中，正常人血中含量甚低。当骨骼肌和肌和( (或或) )心肌细胞因各种原因受损时，心肌细胞因各种原因受损时，mbmb可大量可大量释放入血，导致其水平上升。目前其测定主要是释放入血，导致其水平上升。目前其测定主要是免疫学方法。免疫学方法。【参考值】【参考值】 定性：定性：阴性阴性 定量：定量：505085 g/l (elisa85 g/l (elisa法法) ) 6 685 g/l (85 g/l (放免法放免法) )【临床意义】【临床意义】1. 1. 诊断诊断amiami：amiami后后30min30min2h2h开始升高，开始升高，5 512h12h达峰，达峰，

18、181830h30h恢复正常。作为恢复正常。作为amiami的的早期诊断早期诊断指标，优于指标，优于ck-mbck-mb。2. 2. 判断判断amiami病情：估计心肌损伤程度及预病情：估计心肌损伤程度及预后，可鉴别心绞痛和后，可鉴别心绞痛和amiami。 3. 3. 其他：骨骼肌损伤、肾衰竭。其他：骨骼肌损伤、肾衰竭。脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（fabp）【概述】【概述】细胞内脂肪酸载体蛋白，以心肌、细胞内脂肪酸载体蛋白，以心肌、骨骼肌内含量丰富骨骼肌内含量丰富【参考值】【参考值】5g/l5g/l【临床意义】【临床意义】ami 30min-3hami 30min-3h升高，升高，12-2

19、4h12-24h 评价：评价：优于优于ck-mbck-mb、mbmb血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 淀粉酶检测淀粉酶检测淀粉酶检测淀粉酶检测【概述】【概述】淀粉酶淀粉酶(ams)为水解酶为水解酶【临床意义】【临床意义】 增高：增高：见于急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性见于急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺管阻塞、胰腺癌早发作、胰腺囊肿、胰腺管阻塞、胰腺癌早期。期。 减低：减低：见于慢性胰腺炎、胰腺癌晚期。见于慢性胰腺炎、胰腺癌晚期。 ft3和和ft4测定测定 tsh测定测定甲减面容甲减面容 ft3、ft4和和tsh测定测定【原理】【原理】ft3和

20、和ft4不受不受tbg的影响，是甲状腺的影响，是甲状腺激素中发挥生理活性的部分。激素中发挥生理活性的部分。 tshtsh由腺垂体分由腺垂体分泌，促进甲状腺激素的合成和分泌，下丘脑分泌，促进甲状腺激素的合成和分泌，下丘脑分泌的泌的trh(trh(促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素) )，可刺激，可刺激tshtsh分泌。分泌。【参考值】【参考值】（电化学发光法）（电化学发光法） ft3 6.011.4pmoll ft4 10.325.7pmoll tsh 2 210 mu/l10 mu/l【临床意义】【临床意义】 ft3、ft4、tsh： 见于见于原发性甲亢原发性甲亢。鉴别原发性甲减与继发性

21、甲减鉴别原发性甲减与继发性甲减原发性甲减原发性甲减，ft3、ft4，tsh：甲：甲状腺病变，状腺病变，继发性甲减，继发性甲减，ft3、ft4 ，tshtsh：下丘脑或腺垂体病变，下丘脑或腺垂体病变，总总 结结 本章重点与难点：本章重点与难点：血糖血糖及其代谢产物检测的临床意义及其代谢产物检测的临床意义 糖尿病糖尿病的确诊依据：空腹血糖降低的确诊依据：空腹血糖降低血清电解质血清电解质检测的参考值及临床意义检测的参考值及临床意义 低钾血症低钾血症与与高钾血症高钾血症心肌酶心肌酶及及心肌蛋白心肌蛋白检测的临床意义检测的临床意义 amiami的早期诊断的早期诊断临床病例临床病例 患者，女，患者，女，64岁。岁。 多尿、口渴、多饮多尿、口渴、多饮17年，左眼视物模糊年，左眼视物模糊3年年 。 查体：查体：t 36，p 74次次/分，分，r 18次次/分，分，bp140/86 mmhg。神志清，精神可，体型肥胖，。神志清，精神可，体型肥胖，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未