三级妇幼保健院评审标准实施细则2016年版保健院正确发展方向

1、三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审标准评审要点1.1.1坚持 以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。1.1.1.1坚持以保健为中心、 以保障生殖健康为目 的，保健与临床相结 合，面向群体、面向基 层和预防为主”的妇幼 卫生工作方针。【C】1领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、 健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇 幼卫生工作方针、目标和职责任务等。2.一般业务人员知晓

2、妇幼卫生工作方针。【B】符合“ C；并本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼 发展规划的要求。【A】符合“ B”并有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。1.1.2.1是由政府举办、不以营 利为目的、具有公共卫 生性质的公益性事业 单位。（）【C】1由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。2妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。3妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。【B】符合“ C；并按照关于卫生事业补助政策的意见的规定，妇幼保健院

3、的人员、公务和业务 经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。 设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。【A】符合“ B”并近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。1.1.2.2控制特需服务规模。【C】1特需服务门诊量占总门诊量的比例 10%2住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例 80%【A】符合“B”并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率 90%1.222制订中长期发展规 划以及年度计划。【C】1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。2规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一 致。3

4、规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。【B】符合“ C；并1中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经 过职工代表大会讨论通过。2科室员工对本科室计划的主要目标知晓率 80%【A】符合“ B”并各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率 90%1.2.2.3总体发展建设规划 经相关部门批准。【C】1有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。2按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【B】符合“ C；并1总体发展建设规划与本院发展规划相符。 2各建设项目档案完整。【A

5、】符合“ B”并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现 被查实的违规、违纪、违法案件。1.2.2.4建筑符合国家建设 标准和消防规范，满 足规模适宜、功能完 善、布局合理、流程 科学、环保节能、安 全运行的要求。【C】1建筑符合国家建设标准和消防规范。2建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“ C”并所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。【A】符合“ B”并新建、改建、扩建的建筑体现以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕

6、孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划 生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。123.1优化配置内部资 源、规划服务流程 及科室设置。完善 孕产保健部、儿童 保健部、妇女保健 部、计划生育技术 服务部建设，体现 保健和临床相结合 的发展模式（与细 则1.141服务要求 一致）。【C】1以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划 生育技术服务部设置（以下简称四大业务部）。2.四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。3建立 四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机 制。【B】符合“ C”并1. 四大业务

7、部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。（二级标准：5年。）2. 四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。【A】符合“ B”并各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报 告，并持续改进。1.2.3.2科室设置规范，按 各级妇幼健康服【C】科室设置规范，四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。（1）孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学务机构业务部门设 置指南进行内部 设置（与细则1.141 服务要求一致）。遗传与产前诊断科、

8、产科、产后保健科。（2）儿童保健部：儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、高危儿管理 科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童耳鼻喉保 健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。（3）妇女保健部：妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、 中医妇科。（4）计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划生育 手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。【B】符合“ C；并以上科室设置数量达 90%。【A】符合“ B；并以上科室设置数量达 100%。123.3开展母婴保健专项 技术服务的卫生专 业技术人员配置及 其结构满

9、足卫生计 生行政部门有关技 术规范的要求，并 具备相应岗位的任 职资格。【C】1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人 员必须取得相应法定执业资格及母婴保健技术考核合格证书。2人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。【B】符合“ C；并 科主任具有咼级职称。【A】符合“ B”，并近2年所有从事母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国冋行业优势明显；服务能力和质量处于本省或 全国前列。1.241产科、新生儿科等重点 科室专业技术水平、丿报【C】近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的

10、病种、专业诊疗技术水平、数 量与质量处于本省前列。务能力和质量在本省、 全国同行业优势明显；【B】符合“ C；并有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。并处于本省或全国前 列。【A】符合“ B；并1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、 服务质量处于全国前列。2有国豕级重点科室或诊疗中心，或为国豕级质控中心或培训基地。1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供 妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。1.2.5.1能承担妇产科、儿科急 危重症和疑难疾病的 诊疗。【C】1.有承担本辖

11、区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时海天*7天/每周）急诊诊疗服务。3重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU ）床位数占总床位数的比例 2%有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。【B】符合“ C并1重症监护病房（室）（ MICU、PICU、NICU ）床位数占总床位数的比例 3% 符合危重评分标准（如 APACHE H评分等）的患者50%。2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。【A】符合“ B；并重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU ）床位数占总床位数的

12、比例5%符合危重评分标准（如 APACHE H评分等）的患者 60%1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求-重点专业水平和质量处干本省前列。1.2.6.1【C】医技科室服务项目设 置、专业技术人员配备 与技术能力符合省级 卫生计生行政部门规 定的标准。1医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规 定的三级妇幼保健院标准。2医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手 术室、病理科、消毒供应室 /中心、病案室。【B】符合“ C，并1医技科室主任具有高级职称的比例 70% （二级标准 为0%）2临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管

13、理、资源共享（不含非收费项目）。【A】符合“ B”并医技科室主任具有高级职称的比例 90% （二级标准 身0%）1.262遗传实验室、超声医学 科等重点医技科室专 业技术水平与质量处 于本省前列。【C】达到省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院医技科室的技术项目或开展服 务项目要求。【B】符合“ C,并提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。【A】符合“ B”并遗传实验室或超声医学科为省级以上重点专科（学科）。（二级标准为市级）三、承担政府指令性任务（将对口支援纳入三级标准）评审标准评审要点1.3.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有

14、实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗 保健机构纳入院长目 标责任制与本院年度 工作计划，有实施方 案，专人负责。【C】1. 支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2. 有专门部门和人员负责对下级医疗保健机构的支援协调工作。3. 针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。【B】符合“ C,并相关职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，对培 养效果进行追踪评价，提高帮扶效果。【A】符合“ B”并有证据表明，通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方 面取得显者成效。1.3.2承担政府分配的为基层培养人才的指

15、令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。1.3.2.1承担政府分配的为基 层培养专业人才的指 令性任务，制订相关的 制度、培训方案，并有 具体措施予以保障。【C】1. 对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2. 有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。3. 有参与支援下级医疗保健机构服务纳入各级人员晋升考评内容的明确规定，到基 层服务医师人数和时间达到省级卫生计生部门要求。【B】符合“ C,并1. 相关职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。（二级标准A条款）。2. 有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等

16、。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染 病的预防、发现、报告、救治及转诊等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。传染病防治法和突 发公共卫生事件应急 条例等相关法律法 规，承担传染病的预 防、发现、救治、报告 等任务。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3应卫生计生行政部门的要求设置传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。【B】符合“

17、 C；并1.门诊、住院诊疗信息登记完整， 传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规 范。2对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者米取必要的治疗和控制措施。【A】符合“ B；并相关职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无 传染病漏报，无管理原因导致传染病播冃攵。1.3.4建立院前急救与院内急诊绿色通道”有效衔接的工作流程。1.341建立院前急救与院内 急诊绿色通道”有效 衔接的工作流程。【C】1. 有院前急救与院内急诊 绿色通道”有效衔接的工作流程。2. 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3急诊护士与“120急救人员、病房间有严格的交接制度，规范

18、患者转接及工作记 录。【B】符合“ C；并1有多部门、多科室的协调机制。2.有绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅 通。【A】符合“ B；并相关职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作取 得明显成效。1.3.5在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.5.1在国家分级诊疗制度 框架内，建立实施双向 转诊制度与相关服务 流程。【C】在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程，并落实。【B】符合“ C；并相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。【A】符合“ B；并转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工作。1.3.6根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、 医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.6.1根据中华人民共和国 统计法与卫生计生行