第十四章产科

1、临床技术操作规范（超声医学分册）中华医学会 编著 人民军医出版社第十四章 产科第一节 正常早期妊娠超声检查可确定妊娠，估算胎龄，观察胚胎结构及发育情况。适应症1.闭经6周至12周。2.月经不规律。3.查尿HCG阳性。4.有不良早孕史者。检查方法1.检查前1h饮水500800ml，待膀胱适度充盈后检查。2.探头频率3.05.0KHz。受检查者取平卧位，在下腹部行纵、横、斜向扫查。检查内容1.子宫体位置、形态、子宫肌壁回声。2.子宫腔内有无妊娠囊，妊娠囊大小、形态，囊内有无胚芽，测量胚胎头臀长度（CRL），观察有无异常胎心搏动。3.子宫及双附件区有无异常回声。注意事项1.应多方向扫查确定有无妊娠囊

2、。2.妊娠囊或胚胎大小与闭经时间不符者，应提出复查。3.闭经56周如宫内膜较厚（未见胎囊），可观察一周后复查。第二节 早期异常妊娠一、 早期流产妊娠终止于12周以前者称为早期流产。早期流产为一发展过程，可分为先兆流产、滞留流产、不完全流产、胚胎停育、难免流产等。适应症1. 闭经6周至12周，有阴道流血，下腹痛或4者。2.尿、血HCG阳性者。3.妊娠反应逐渐减弱，子宫不增长，尿妊娠试验转为阴性者。检查方法同本章节第一节“正常早期妊娠”。检查内容根据各种不同类型早期流产须检查以下内容：1.先兆流产，子宫大小与孕周相符，子宫颈内口未开，可尖胎心管搏动，胎囊可下移呈水滴状，胎囊周围有无液性区（积血）。

3、2.滞留流产，子宫小于孕周，可见胚芽，但无心管搏动，或未探及胚芽，或宫腔内见紊乱回声。3.难免流产，宫口已开，胎囊进入宫颈管，胎膜已破，多数心管搏动消失。4.不完全流产，子宫小于孕周，宫腔内尚残留胎物，仍有阴道出血。5.胚胎停育，子宫增大，胎囊8周，但胎囊内未探及胚芽者。注意事项1.早期流产类型很多，超声鉴别各种类型常有一定困难。2.注意滞留流产需与早期水泡状胎块区别。二、葡萄胎滋养细胞疾患分为两种：良性（葡萄胎）和恶性（恶萄或绒癌）。前者又称水泡状胎块，指所有组成胎盘的绒毛均变成水泡状，其间可能有纤细光带相连，很像一串串成熟的葡萄。适应症1.妊娠后，早孕反应异常加重。2.血HCG异常升高。3

4、.子宫体积大于孕周，质软。检查方法同本章节第一节“正常早期妊娠”。检查内容1.子宫大小与孕周是否相符。2.宫腔内有无蜂窝样回声。3.两侧附件区有无囊肿。4.有彩超的单位可观察子宫内血流是否丰富。注意事项1.早期葡萄胎须和滞留流产作鉴别。2.临床疑及葡萄胎，虽可探及胎儿回声应注意有无部分葡萄胎的存在。三、恶性滋养细胞肿瘤恶性滋养细胞疾患包括恶性葡萄胎（简称恶葡）和绒癌。适应症1.葡萄胎刮宫后半年内，阴道不规则出血，子宫复旧不佳，血HCG又升高者。2.曾有过生产及流产史后出现阴道不规则出血，子宫增大，血HCG升高或有咯血病史者。检查方法同本章节第一节“正常早期妊娠”。检查内容1.子宫是否增大。2.

5、子宫肌层是否疏松，有无空洞或病灶。3.有彩超单位可检测子宫内血流情况。注意事项1.恶性滋养细胞肿瘤的病灶主要在子宫肌壁内，其血流之丰富是任何其他子宫肿瘤及疾病所没有的，血流特点为低阻高速，阻力指数很低。2.超声诊断本病必须结合血HCG检验。四、输卵管妊娠输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%，是常见的早期异常妊娠，延误处理可危及病人生命。适应症1.有闭经史。2.阴道淋漓出血。3.下腹疼痛或不适。4.血、尿HCG阳性者。5.子宫有触、举痛，附件区有痛性包块。6.失血性休克，下腹部有压痛、反跳痛或有移动性浊音者。检查方法同本章节第一节“正常早期妊娠”。检查内容1.子宫大小与孕周是否相符。2.子宫

6、腔内有无胎囊、胚芽及胎心搏动。3.如无胎囊，应注意内膜形态。4.附件区有无包块，形态、大小、内部回声分布，包块内有无胎囊、胚芽或胎心搏动。5.直肠窝内是否有无回声暗区。6.盆、腹腔是否有无回声暗区。注意事项1.异位妊娠不典型的较多，如果有适应征中12项者，需继续观察或复查。2.注意切勿将异位妊娠子宫腔内假胎囊误认为早期流产。3.后穹隆穿刺阴性者不能否定异位妊娠。4.超声检查不能诊断所有异位妊娠。第三节 正常中、晚期妊娠一、中、晚期正常妊娠超声对中、晚期妊娠胎儿及其附属物进行监测，包括胎儿发育并做胎儿测量，以及观察孕妇附件区正常与否。适应症妊娠13周至分娩前孕妇。检查方法1.孕妇平卧位，探头频率

7、3.035.0MHz。行子宫区域及子宫两侧附件区的纵、横及斜向扫查。2.一般如无阴道出血或宫颈机能不全者不需充盈膀胱。检查内容中晚期妊娠常规超声检查内容包括：1.胎位。2.胎儿径线测量双顶径（BPD），股骨长度（FL）。3.是否为多胎。4.检查胎儿有无明显性脊柱裂、无脑儿、腹裂、心脏外翻。5.测量胎心率，及观察胎动。6.确定胎盘位置。7.测量羊水深度。注意事项1.有条件单位可给出双顶径、头围、腹围、股骨长度四项参数，以便更准确预测胎龄。2.有条件单位可应用彩超频谱测量脐带动脉S/D。3.胎儿各脏器的发育及功能是一个逐渐成熟的过程，超声可对其做定期动态观察。二、多胎妊娠多胎妊娠以双胎多见，为单胎

8、的0.5%1%。适应症1.早孕反应较严重。2.从孕10周开始子宫体积大于同龄单胎妊娠，并增长迅速。检查方法统正常早、中、晚期妊娠检查方法（分别见本章节第一节、第三节）。检查内容1.早期妊娠（1）子宫比正常单胎孕周大。（2）宫腔内可见两（或多）个胎囊，孕78周后各胎囊内见胎芽及原始心管搏动。2.中、晚期妊娠（1）子宫各径线均大于孕龄。（2）孕中期后两羊膜囊间有隔漂浮在羊水中。（3）超声检查时先寻一胎儿，按颅骨、脊柱、内脏、四肢顺序检查；然后再寻出另一胎儿，并顺序检查。（4）各羊膜囊内羊水需分别测量，并分别测胎儿心率。（5）寻找胎盘位置，注意其为一个还是两个胎盘。注意事项1.注意在扫查时避免出现假

9、阳性或假阴性。假阳性是将单胎误诊为双胎，这是因为操作手法错误，正确方法是移动探头时应在水平面上垂直移动，以免探头倾斜，出现假阳性。假阴性是将双胎误诊为单胎，原因是在庞大子宫扫查时不够全面仔细，漏查藏在角落一胎。2.须注意，双胎中有无畸形儿，有无联体双胎、死胎。三、正常胎盘孕12周可见胎盘清晰轮廓，一般胎盘发育至孕1620周基本完成，随之胎盘进入其生命后半期，开始出现生理性退行性变。适应症妊娠13周至足月孕妇。检查方法同本节“一、中晚期正常妊娠”。检查内容1.确定胎盘位置。一般根据附着在子宫上段前、后壁与宫底部，少数附着在侧壁。2.确定胎盘分级。根据三层胎盘结构在发展中变化分为四级：（1）0级胎

10、盘，绒毛板呈一条光带，实质呈均匀一致细颗粒，见不到基底层。0级胎盘提示胎盘未成熟，出现在孕28周以前。（2）I级胎盘，绒毛板为一轻度起伏的亮线，胎盘实质颗粒略粗，回声略强，基底层仍未出现。I级胎盘多出现在2936周，提示胎盘尚未成熟。（3）II级胎盘，绒毛板出现切迹，延伸至胎盘实质但未达到基底层，胎盘实质颗粒变粗，出现较强的短柱状回声，基底层可出现不规则较强的条状回声，平行靠近肌壁。II级胎盘多出现在孕周3640周，II级胎盘提示胎盘已经成熟。（4）III级胎盘，绒毛板切迹已达基底层，胎盘实质出现多个强回声环，内可出现无回声小池但胎盘实质尚均匀，此为较早期III级；较晚期III级强回声环内频繁

11、出现无回声小池；胎盘实质粗糙回声增强，不均匀。III级胎盘多出现在孕37周以后，提示胎盘已趋于老化，胎盘功能减退。注意事项1.孕20周以后，胎盘进入生命的后半期，可出现生理性退行性变。2.纤维素沉着是胎盘最常见的退行性病变，在超声图上可见绒毛小叶间隙或基底层处有较强的条状回声，一般对胎儿不构成危害。3.绒毛板下透明区，为退变的一种。面积小不影响胎儿，如面积很大可影响发育。4.胎盘实质内透明区为无绒毛间隙，量少无碍，量多可影响胎儿发育。四、羊水适量羊水能保护胎儿并给胎儿提供一个正常发育的环境，正常足月羊水量为1000ml，2000ml为羊水过多，过多过少均属于异常现象。适应症1.13周至足月妊娠

12、。2.临床检查疑有羊水过多或过少。检查方法同本节“一、中晚期正常妊娠”。检查内容羊水表现为无回声区，清亮，晚期羊水内可出现颗粒状胎脂。羊水测量方法如下：1.国内多采用垂直水平面测量法，垂直水平面测量羊水的最大深度。一般认为：2cm为羊水过少，8.0cm为羊水过多。2.羊水指数测量法，测量子宫四个象限的羊水，分别测量，而后相加：四个象限内羊水量之和5cm为羊水过少；四个象限内羊水量之和18cm为羊水过多。注意事项临产时胎儿有宫内窘迫现象，如羊水内有较密集的颗粒者可能有胎便，须与羊水中胎脂作鉴别。五、脐带脐带长度正常为3070cm。超过70cm为脐带过长，可造成脐带缠绕，严重者可致胎儿死亡；脐带过

13、短可引起胎盘早期剥离，目前对脐带长短尚无测量方法。适应症1.13周至足月妊娠。2.胎心率快或慢的孕妇。检查方法同本节“一、中晚期正常妊娠”。检查内容1.检查脐带有无缠绕现象。2.有条件测量脐动脉的胎心率及S/D。3.注意有无脐带囊肿或单脐动脉。第四节 异常中、晚期妊娠一、先天性胎儿畸形妊娠期胎儿各个脏器及胎盘的疾患随着胎儿的发育成长，其隐蔽的畸形或异常逐渐显露。一些胎儿畸形表现仅能在特定孕周内，形态变化较明显者可经超声检出。受仪器性质所限，有些胎儿畸形即使仔细观察也无法显示。适应症1.产科医生提出的重点器官检查。2.临床诊断羊水过多或过少者。3.甲胎白蛋白升高者。4.有胎儿先天畸形生产史或有家

14、族畸形生产史者。5.有过风疹或病毒感染者。检查方法同本章第三节“正常中、晚期妊娠”。检查内容妊娠中晚期胎儿重点器官检查应在有条件的医院，由有经验的超声医师完成。1.对产科医生要求检查的胎儿重点器官进行仔细检查。2.以下为各种常见胎儿畸形超声图象的特点：（1）无脑儿无颅骨光环。胎儿头端可见一“瘤结”状物，其上方可见到眼眶及鼻骨。常伴有颈胸段脊柱裂。羊水过多。（2）胎儿侧脑室积水请度侧脑室积水，胎头双顶径与孕周相符、侧脑室内径请度扩大、脑室率轻度增大（0.5）。重度侧脑室积水，胎头双顶径及头围明显大于孕周，侧脑室内液体明显增多，脑中线漂浮于脑脊液中，脑室率明显0.5。（3）脊柱裂：可见脊柱两条强回

15、声光带出现异常，纵切面见外带中断，脊柱波浪形，脊柱某处出现包块，脊柱尾部分叉等等。横切面见病变处呈“U”字形。（4）十二指肠闭锁：可在胎儿腹部横切面见“双泡征”，较大者为胃泡，较小者为十二指肠闭锁近段扩张部，某个切面可贯通。（5）小肠梗阻：可见腹围扩大，胎腹腔内多个充液肠环，蠕动亢进。（6）肛门闭锁：胎儿下腹部见一双叶形囊肿，并可延至结肠扩张。（7）多囊肾：其特点是一侧或两侧肾增大，出现多个小囊。小囊为圆形，互不贯通。肾积水的特点是肾盂肾盏扩张，互相贯通。（8）胎儿胸腹水胸腔积水，胸壁与心肺间围绕液体，肺被压缩，紧靠在胎心两侧。腹水可见腹壁与内脏间围绕液体。（9）胎儿水囊样淋巴管瘤可见胎儿颈部

16、或躯体出现囊肿，囊中有隔，全身可出现水肿。（10）其他严重软骨发育不全表现为头大、窄胸、腹膨隆、短肢、羊水多。联体双胎。联胸腹横切面：胸横径增宽，中央见一较大心脏，两端各见脊柱横断面。腹横径增宽，两端各见一脊柱横断面。二、死胎超声诊断胎儿宫内死亡，优于其他诊断方法，妊娠早、中、晚期胎儿死亡均可做出诊断。适应症1.闭经后有阴道流血，下腹痛。2.妊娠反应逐渐减弱或停止，子宫不增大，尿妊娠试验转为阴性。3.胎动停止，听不清胎心音，子宫不增大反而缩小。4.胎动停止48周以上。检查方法1.同本章第一节“正常早期妊娠”。2.妊娠早期检查可适当充盈膀胱，中晚期不需充盈膀胱。检查内容1.早期妊娠胚芽死亡，观察

17、胎囊形态，位置有无下移，宫口开大与否。最主要观察胎儿有无胎动及胎心搏动。有条件者可采用彩超观察有无胎心搏动的血流信号。2.晚期死胎（1）胎儿即刻死亡胎儿形体上无改变。胎动与胎心搏动消失。宫腔内有“寂静”的感觉，毫无动感。（2）胎儿已死亡一段时间无胎动，无胎心搏动。子宫各径线小于孕周。胎头颅骨重叠，张力减小，颅内脑组织浸软，模糊不清。胎儿脊柱及肋骨变形。头皮水肿脱离颅骨。胎体内气体征：死后12h产生氮气，呈云雾状白色回声。胎盘肿胀、增厚、缩小。羊水吸收，羊水量下降。注意事项1.早期妊娠时胎芽有时出现较晚，可观察12周，切勿过早作出停育的诊断。2.二维超声检查孕早期胎芽心管搏动时须仔细观察，如不能

18、确认，可观察12周。三、胎儿宫内生长迟缓胎儿体重低于相应孕周正常胎儿体重的第十个百分数，即为胎儿宫内生长迟缓（IUGR），其发生率约为正常妊娠的5%。适应症1.临床发现宫底高度低于孕龄高度。2.临床估计胎儿相应孕周小。检查方法同本章第一节“正常早期妊娠”。检查内容1.超声检查是胎儿宫内生长迟缓（IUCG）首选、最有效的方法，是利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况及体重。一般情况下需测量BPD和FL。有条件的单位可采用BPD、HC、AC、FL四个参数联合测量，其准确率较高。2.体重的估算，在有条件的医院可测量以上四个参数，输入计算机则可换算出胎儿体重。3.无条件的医院测量BPD和FL估算其体重

19、。注意事项本病胎儿死亡率为正常胎儿的48倍，早期发现、早期治疗、可减少本病的死亡率。四、前置胎盘前置胎盘是晚期妊娠出血的常见原因之一。适应症1.妊娠中、晚期无痛性阴道出血。2.曾有流产、引产病史、子宫手术病史、多胎病史及子宫炎症者。检查方法1.孕妇平卧位，膀胱适当充盈后，行耻骨联合上正中纵切，配合应用斜切及横切。2.后壁前置胎盘显示不清时，可将孕妇臀部垫高或检查者用手轻轻将胎先露上推（即向母体头侧上推），暴露子宫后壁胎盘，以便观察。检查内容1.主要观察胎盘下缘与子宫内口的关系。胎盘完全遮盖子宫内口为中央性前置胎盘。胎盘位于子宫下段，胎盘下缘接近子宫内口为低置胎盘。2.后壁前置胎盘因胎头遮挡常显

20、示不清，可采用下述方法协助诊断。将孕妇臀部垫高或检查者用手将胎先露上推，则后壁胎盘的绒毛板、胎头颅骨光环及膀胱壁三者构成的Crucial三角，三角区内为羊水暗区。注意事项1.前置胎盘为晚期妊娠并发症，中期妊娠时不宜作诊断。因中期妊娠胎盘所战局的面积较大，而子宫下段又未能完全形成，容易造成胎盘低置假象。随着孕周增加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐“上移”，为“胎盘迁移”。妊娠中期发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，若无阴道出血，不需诊断与处理。若有出血则应严密观察和随访，直到妊娠28周后，才能作出前置胎盘诊断。2.膀胱充盈适当者，过度充盈易造成假象。3.探头应首先进行耻骨联合上纵切，然后配合斜切、

21、横切。五、胎盘早期剥离胎盘早期剥离为妊娠中、晚期出血原因之一。超声检查需密切结合临床，才能提出诊断。适应症1.妊娠20周后至胎儿娩出前，凡阴道出血、腹痛、贫血、胎心异常或消失者。2.常规中、晚期妊娠超声检查。检查方法在下腹部进行纵切、斜切、横切，仔细观察宫内胎儿全貌，重点观察胎心、胎动状况，胎盘形态，范围，厚度及胎盘内、胎盘后有无异常，羊水是否清亮。检查内容1.观察胎盘及子宫肌壁间是否出现不规则无回声或低回声等异常回声，若局部增厚，形态不规则，失去正常胎盘结构，则可考虑胎盘早期剥离。其异常回声大小与剥离程度有关。若大部或全部剥离，则胎盘增厚明显，严重者可波及整个胎盘内。2.若仅有胎盘内出血应观

22、察胎盘是否局部增厚、增大，胎盘内是否出现不规则无回声暗区或低回声区，探不到正常胎盘光点及血流，而且绒毛板向腔内隆起。3.观察羊水暗区内是否有光点、光团浮动，有无胎心不规律，确定是否存在胎儿宫内窒息情况。还需注意是否伴有胎死宫内征象。注意事项1.胎盘早期剥离病理变化多样，因而声像图复杂，需密切结合临床，进行诊断。2.正常胎盘与子宫肌壁之间有丰富血窦，用来交换血液，属于正常结构。声像图为均匀一致网状图像，其厚度相同，用彩色多普勒显示为五彩血流，易误认为胎盘早剥。尤其在侧壁胎盘时，需使探头尽可能与腹壁垂直，密切观察图像。3.正常中、晚期妊娠时胎盘内常有清亮、规则的小无回声区，为正常胎盘内小血窦，属正常范围。六、脐带绕颈正常脐带长约3070cm，超过70cm则为脐带过长，过长的脐带容易缠绕胎儿，最常见的是脐带绕颈，超声检查可作出诊断。适应症1.正常中、晚期妊娠，特别是足月妊娠临产时，应观察有无脐带绕颈，并观察胎心搏动。2.如有胎儿宫内窘迫征象者应仔细观察有无脐带绕颈等。检查方法妊娠中、晚期检查时，用纵切、横切，细致观察脐带回声，特别注意胎儿颈部及头部周围有无脐带回声，如有条件也可用彩色多普勒及频谱多普勒观察。检查内容1.胎儿颈部可见脐带回声，皮肤出现明显压迹，绕颈1周呈“U”字形，绕颈两周为“W”形，绕颈三周为锯齿形。若