胰岛素注射技术对血糖控制的影响yingf

1、 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 -对血糖控制的影响对血糖控制的影响内分泌科内分泌科 应菲应菲内容内容1.1. 胰岛素注射技术现状调查胰岛素注射技术现状调查2.2. “三位一体三位一体”凸现凸现“胰岛素注射技术胰岛素注射技术”和和“适适合的胰岛素装置合的胰岛素装置”与与“胰岛素胰岛素”的选择同样重的选择同样重要要3.3. 规范胰岛素注射，实现血糖良好控制规范胰岛素注射，实现血糖良好控制ada/easd共识数据显示胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物a consensus statement of the american diabetes association and theeuropeanasso

2、ciation for the study of diabetes. diabetes care 2009; 32: 193-203.单一治疗使hba1c下降值优势干预方式第一级：充分验证的核心治疗第一步：起始治疗干预生活方式二甲双胍1.0-2.01.0-2.0广泛获益对体重无明显影响第二步：可增加的药物胰岛素磺脲类1.5-3.51.0-2.0没有剂量限制，起效迅速，改善血脂谱迅速显效生活方式和口服生活方式和口服降糖药联合治疗降糖药联合治疗加用胰岛素加用胰岛素l未达到控制目标未达到控制目标或者l出现无明显诱因的体重下降出现无明显诱因的体重下降2型糖尿病患者病程较长时，胰岛病程较长时，胰岛素治疗

3、将是最佳的、素治疗将是最佳的、甚至是必需的措施甚至是必需的措施近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗national diabetes information clearinghouse: 20042006national health interview survey.你是否曾怀疑过自己所建议的胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？世界范围内的注射情况调查世界范围内的注射情况调查人们真实的注射情况是怎样的?他们面临哪些问题?2008-2009 2008-2009 年调查年调查4352 名调查对象名调查对象171 个中心个中心16 个国家个国家 （亚洲、北美、东欧和西欧）（亚洲、北美、

4、东欧和西欧）糖尿病患者中进行的最大规模的同类研究糖尿病患者中进行的最大规模的同类研究查询itq结果可登录网站:中国参与者：中国参与者：488488份问卷份问卷 来自10个城市的20个中心，每城市2个中心 沈阳、北京、天津、济南、郑州、南京、上海、杭州、广州、成都 各中心约25例患者城市临床中心参与者人数沈阳中国医科大学沈阳医院19沈阳第五人民医院17北京中日友好医院21北京海淀医院25天津天津市人民医院25天津市黄河医院25济南山东省立医院25山东大学附属第二医院25郑州郑州大学附属第一医院25河南省人民医院25南京南京市第一医院34江苏省省级机关医

5、院30上海上海市第十人民医院25上海浦南医院25杭州杭州市中医院21萧山第一人民医院21广州广州军区广州总医院25广州中医药大学第一附属医院25成都四川大学华西医院25四川省医学科学院四川省人民医院25总 计488各中心参与者情况注射部位所有国家中国腹部（%）大腿（%）臀部（%）手臂（%）88*59162992241324* 百分比数据的总和超过100是由于一个患者可在多个部位注射中国注射部位轮换的现状 近14.5%患者选择在疼痛感较轻的部位注射（并非错误的方法，但不应成为选择注射部位的主要标准） 大约93.1%的患者至少会从左侧到右侧进行轮换 大约94.4%的患者在同一部位内进行轮换 仅22

6、%的患者遵循部位-时间规则（每天同一时间注射同一部位） 约41.1%的患者在同一部位过于频繁注射，可导致皮下脂肪增生 15.8%的患者的注射方法完全无规律中国捏皮及注射角度情况捏皮后注射未捏皮注射9045腹部69.4%30.6%84.4%14.9% 30.6%的腹部注射未捏皮。 若使用的是8mm的针头，这可能造成肌肉注射的危险 大约55.4%的患者过早地松开了捏皮中国皮下脂肪增生数据 皮下脂肪增生多发生在腹部，可能由于腹部是中国患者最常用的注射部位 31.1%的患者注意到注射部位肿块 92.5%在腹部 2.6%的患者总是在脂肪增生部位注射，16.3%患者有时在脂肪增生部位注射，而这都是错误的

7、仅25.6%的患者在每次随访时检查注射部位44.6美国44.6俄罗斯45.6荷兰54.2比利时50.4法国51.7西班牙44.6意大利73.3瑞士54.2英国及爱尔兰56.6丹麦60.0瑞典52.2德国31.1中国33.1土耳其30.0葡萄牙88.0芬兰你是否曾注意到脂肪组织增生或注射部位肿块？总体数据48%重复使用胰岛素笔用针头中国数据：仅10.7%的患者每次都是用新针头9.6%的患者每个针头使用2次（说明患者每日更换一次针头，因为中国患者注射胰岛素频率多为每日2次）大约28.5%的患者每个针头重复使用10次以上所有国家数据：43.4%一针一换，30.0% 使用2-4次，16.0%使用5-1

8、0次，10.6%重复使用10次以上注射产生的疼痛中国数据：从未感觉到疼痛：19%几乎从未感觉到疼痛：22%有时感觉到疼痛：51%所有国家数据：从未感觉到疼痛：22%几乎从未感觉到疼痛：36%有时感觉到疼痛：36%注射部位的胰岛素漏液中国数据:56%的患者从未或几乎从未发现过胰岛素漏液26%的患者有时发现胰岛素漏液15%的患者经常发现胰岛素漏液所有国家数据：70%的患者从未或几乎从未发现过胰岛素漏液23%的患者有时发现胰岛素漏液6%的患者经常发现胰岛素漏液胰岛素笔的胰岛素漏液中国数据: 50%的患者发现胰岛素笔有胰岛素漏液 22%的患者针头留置10秒以上，这是最有效避免胰岛素漏液的方法 18%的

9、患者针头留置时间不足5秒。44%的患者针头留置时间5-10秒所有国家数据： 49%的患者发现胰岛素笔有胰岛素漏液 26%的患者针头留置时间超过10秒，这是最有效避免胰岛素漏液的方法 20%的患者针头留置时间不足5秒。51%的患者针头留置时间5-10秒废弃针头的处置中国数据：66%的针头在针帽回套后作为垃圾处理14%的针头放置在为针头准备的专门容器中12%的针头未经回套直接作为垃圾处理!所有国家数据：46%的针头在针帽回套后作为垃圾处理33%的针头放置在为针头准备的专门容器中4%的针头未经回套直接作为垃圾处理!总结1. 腹部是首选的注射部位2. 许多患者过早的松开皮肤3. 仅25.6%的患者经常

10、和正确的检查注射部位4. 49.6%的患者使用5mm针头5. 仅22%的患者了解时间-部位规则总结6. 近三分之一的患者有或曾有过皮下脂肪增生；在这些患者中，近20%的胰岛素是注射在皮下脂肪增生中7. 多数患者重复使用针头，其中一些重复很多次8. 有相当一部分的注射造成患者疼痛、出血、挫伤或胰岛素漏液9. 患者在许多方面未得到适当的宣教影响胰岛素作用的发挥胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响注射技术影响胰岛素剂量的准确gin h, hanaire-broutin h. reproducibility and variability in the action of injectedinsulin.

11、diabetes metab 2005,31,7-13“三位一体”，优化胰岛素治疗保障糖尿病患者血糖有效达标保障糖尿病患者血糖有效达标糖尿病患者胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素胰岛素胰岛素注射技术胰岛素注射技术扣动扳机胰岛素治疗效果的实现胰岛素注射技术胰岛素注射技术 血糖控制目标越来越接近正常血糖控制目标越来越接近正常 需要有效的胰岛素的吸收和剂量的准确 胰岛素制剂及其作用模式越来越接近生理胰岛素制剂及其作用模式越来越接近生理 需要更准确的选择注射部位，令胰岛素发挥更稳定和更实效 胰岛素注射装置及给药模式越来越简便接近无痛胰岛素注射装置及给药模式越来越简便接近无痛 需要提高患者治疗的依从性胰

12、岛素注射后被患者吸收有效控制血糖胰岛素注射后被患者吸收有效控制血糖胰岛素注射管理的意义胰岛素注射管理的意义3.将患者的不适感降到最低将患者的不适感降到最低正确的胰岛素注射管理：正确的胰岛素注射管理： 2.尽可能减少注射的不良反应尽可能减少注射的不良反应1.确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收1.正确的胰岛素注射部位正确的胰岛素注射部位 3.正确的胰岛素注射手法正确的胰岛素注射手法 2.正确的胰岛素注射深度正确的胰岛素注射深度手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%15 mm75分钟分钟8

13、5%23 mm60分钟分钟100%14 mm90分钟分钟70%不同部位皮下组织厚度、不同部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率吸收速度、吸收率女性女性男性男性 diabet med. 1992 apr;9(3):236-9手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%注射部位影响胰岛素的吸收koivisto va, felig p. alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated withvarying insulin injection sites in di

14、abetic patients. ann intern med, 1980, 92, 59-61.胰岛素注射部位的选择- themegallery is a design digital content & contents mall developed by guild design inc.优先选择腹部优先选择腹部 .皮下组织层较厚皮下组织层较厚.易捏起皮肤易捏起皮肤.胰岛素吸收快、吸胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受收速度恒定，不易受温度、运动影响温度、运动影响.注射方便注射方便大腿大腿.内侧有较多的血管神经分内侧有较多的血管神经分布布, ,注射应注射应避开大腿内侧避开大腿内侧.需要捏起

15、皮肤需要捏起皮肤臀部（不方便）臀部（不方便）.臀部的皮下组织层厚臀部的皮下组织层厚.无须捏起皮肤无须捏起皮肤diabet med. 1992 apr;9(3):236-9diabet med. 1992 dec;9(10):915-20.最不适合自我注射的部位是最不适合自我注射的部位是手臂手臂.皮下组织较薄，易注射至肌皮下组织较薄，易注射至肌肉层肉层.自我注射时无法自己捏起皮自我注射时无法自己捏起皮肤肤.成人患者使用成人患者使用5mm5mm针头无需针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射护人员及家人协助注射胰岛素注射部位的选择 practical dia

16、betes international. 15, 6, 181-182,1998腹部腹部短效胰岛素或胰岛素类似物短效胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位理想的注射部位大腿或大腿或臀部臀部中长效胰岛素中长效胰岛素( (例如睡前注射的中效胰岛素例如睡前注射的中效胰岛素) )或长效或长效胰岛素类似物胰岛素类似物理想的注射部位理想的注射部位如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等）如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等）可选择臀部代替大腿可选择臀部代替大腿早晨腹部早晨腹部预混胰岛素或胰岛素类似物预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为理想的注射部位为傍晚大腿或臀部傍晚大腿或

17、臀部diabetes care. 1984 mar-apr;7(2):188-99.diabet med. 1991 jun;8(5):453-7. 胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离至少每次的注射点应距离至少1 cm1 cm1 1，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点注射点与注射点之间注射点与注射点之间距离至少约距离至少约1cm1cm1.new injection recommendations for patients with diabetes. titan 2009. 胰岛素注射部位的轮换左边

18、一周，右边一左边一周，右边一周周, ,部位对称轮换部位对称轮换注射部位的注射部位的左右轮换左右轮换一次左边一次左边, ,一次右一次右边边, ,部位对称轮换部位对称轮换胰岛素注射部位的轮换 不同注射部位间的轮换不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度一致，防止血为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。点注射的区域应相同。例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部注射部位在腹部, ,那您就不要那您就不要随意更随意更改至其它部位改至其它部位 diabetes care 1993;16: 1

19、592-1597.正确选择胰岛素注射的部位正确选择胰岛素注射的部位正确的胰岛素注射手法正确的胰岛素注射手法正确的胰岛素注射深度正确的胰岛素注射深度胰岛素注射技术的三要素胰岛素吸收的最佳组织胰岛素吸收的最佳组织 皮下组织皮下组织理想吸收区域 人体吸收胰岛素最稳定的组织人体吸收胰岛素最稳定的组织是皮下组织，所以正确的胰岛是皮下组织，所以正确的胰岛素注射应将胰岛素注射到皮下素注射应将胰岛素注射到皮下组织。为确保胰岛素吸收，需组织。为确保胰岛素吸收，需关注：关注：注射位点及按时注射注射位点及按时注射注射位点注射位点 皮下组织厚度皮下组织厚度针头长度针头长度正确的注射方法正确的注射方法肌肉注射会加速胰岛

20、素吸收，肌肉注射会加速胰岛素吸收，导致低血糖反应。注射过程浅导致低血糖反应。注射过程浅至真皮或表皮层会发生胰岛素至真皮或表皮层会发生胰岛素漏液甚至疼痛漏液甚至疼痛vaag a et al. variation in absorption of nph insulin due to intramuscular injection.diabetes care. 1990;13(1):74-76.注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收11名胰岛素依赖型糖尿病患者,测量nph胰岛素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次皮下脂肪厚度影响注射深度 准确测定皮下脂肪组织分布，准确测定皮下脂肪组织分布，应采用

21、腰臀比应采用腰臀比(whr)：whr(腰臀比腰臀比)=腰围腰围(cm)/臀围臀围(cm)正常值正常值1：女性：女性 whr0.8 男性男性 whr0.9不同部位的皮下脂肪厚度存在显著的差不同部位的皮下脂肪厚度存在显著的差异异2 1.中国成人超重和肥胖症预防控制指南 2006 2.bantle jp, neal l, frankamp lm. effects of the anatomical region used for insulin injections on glycemia in type i diabetes subjects. diabetes care. 1993;16(12)

22、:1592-7皮下脂肪层厚度 mmbminmedian (mm)range (mm)17.8-221264-922-263396-1226-3028117-1830-39.4181410-18结果：男性(n=91)体型较瘦的男性平均数值为6mm (意味着其中有一半的人小于该值)bminmedian (mm)range (mm)17.6-221395-1322-2639117-1626-30371510-2130-42.3142218-34结果：女性(n=103)体型较瘦的女性中有部分也小于6mm注射位点: 皮下脂肪组织的中间区结果：正常吸收注射位点：皮下组织的较深部位结果：该患者正常吸收，但对

23、于较瘦者位置过深注射位点：肌肉筋膜结果：可能引起注射痛，吸收不正常注射位点：肌肉注射结果：可能引起注射痛，吸收过快p注射至肌肉层的危害注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大 增加疼痛感增加疼痛感p注射至表皮层的危害注射至表皮层的危害 可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应及增强胰岛素免疫反应 选择适当的针头长度确保安心注射becton dickinson europe.1998practical diabetes international.2002:16;218-222针头

24、长度的选择 因体脂分布的不同及随着年龄的增加皮肤厚度因体脂分布的不同及随着年龄的增加皮肤厚度变薄，建议使用短的针头！变薄，建议使用短的针头！ nursing standard. 17, 34, 45-52. 5mm5mm针头对大多数糖尿病患者是安全的、痛苦小针头对大多数糖尿病患者是安全的、痛苦小的选择！的选择！bd 31gbd 31g5mm 5mm 超细超短型笔用针头超细超短型笔用针头目前世界上最短的笔用针头更安全、更方便目前世界上最短的笔用针头更安全、更方便bd 31gbd 31g5mm 5mm 针头比针头比 30g30g8mm 8mm 针头针头 短短3838! ! 降低了注射至肌肉层的风险

25、降低了注射至肌肉层的风险 注射更安全注射更安全 注射时无需捏起皮肤注射时无需捏起皮肤 操作更简便操作更简便5mm不捏起皮肤不捏起皮肤使用使用 8mm 和和 5mm针头对照针头对照 皮下组织皮下组织肌肉肌肉真皮层真皮层表皮层表皮层正确选择胰岛素注射的部位正确选择胰岛素注射的部位正确的胰岛素注射手法正确的胰岛素注射手法正确的胰岛素注射深度正确的胰岛素注射深度胰岛素注射技术的三要素常规的胰岛素注射方法 正确选取注射器材 清洁双手 正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外） 轻捏皮肤，以4590角刺入 注射完毕后等待10秒钟拔针 目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减小注射

26、角度。 刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛正确的捏皮方法保证皮下注射，避免误入肌肉层保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层会捏起肌肉层diabetes care. 1996 dec;19(12):1434-6. lawton, a practical guide to insulin injection,2000使用使用bd31g x 5mmbd31g x 5mm超细超短针超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮头可垂直进针，无需捏起皮

27、肤肤使用其他长度的针头，需要使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以捏起皮肤，将针头以9090或或4545角，快速地插入皮下层角，快速地插入皮下层进行注射进行注射胰岛素注射的方法5mm 8mm12.7mm注射时胰岛素的温度应接近室温，避免过低的温度造成注射时的不适感注射时胰岛素的温度应接近室温，避免过低的温度造成注射时的不适感胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法推注及拔出针头推注及拔出针头.缓慢注射，确保推杆（注射器）或拇指按钮缓慢注射，确保推杆（注射器）或拇指按钮（胰岛素笔）已完全压到底（胰岛素笔）已完全压到底 1 1. . 完成注射后，应等待至少完成注射后，应等待至少1010秒后再将针头拔秒

28、后再将针头拔出，以避免漏液现象的发生出，以避免漏液现象的发生 1 1.注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以免空气或其它污物进入胰岛素笔芯内，也以免空气或其它污物进入胰岛素笔芯内，也能防止药物漏出，影响注射剂量的准确性能防止药物漏出，影响注射剂量的准确性1 1，2 2.应避免注射部位的激烈运动。运动会加快胰应避免注射部位的激烈运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象岛素的吸收，出现低血糖现象 2 21. new injection recommendations for patients with diabetes. titan 2009. 2. e

29、vidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 53使用前使用前针头可以重复使用吗？针头可以重复使用吗？重复使用后重复使用后1. 胰岛素笔用针头和注射器在韩国使用现状调查2. new injection recommendations for patients with diabetes. 2009.超过50%患者不认为重复使用针头有害韩国使用现状调查显示：不到50%的患者认为针头重复使用有害众多患者在重复使用

30、针头2009年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于2次的患者比例高达90%chinese injection technology study: injectioning practices. to bepublished.1次2次2-10次脂肪代谢障碍严重度重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究研究背景：欧洲7国，1000名注射胰岛素患者患者年龄平均471860%t1dm; 病史1511年bmi：26.55.2胰岛素每天用量： 48.8+23.5;3.3+1.2次/天 a1c平均：81.7研究主要结果： 脂肪组织障碍的患者比例： 30由患者自报；27由护士检测发现

31、二者的相关性达70（p0.001)重复使用和脂肪代谢的关系针头重复使用的次数 重复使用次数与脂肪组织障碍的严重成显著相关性（右图）strauss,k,ginsgerg bh and gibney,m,(2000)insulin injection technique in preparation血糖控制不佳患者百分比注射针头重复使用可导致血糖控制不佳重复使用针头次数不能确定者：n=33p=n.s.p0.001针头重复使用的危害注射疼痛注射疼痛会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血, ,擦伤擦伤, ,增加了患者注射的疼痛感增加了患

32、者注射的疼痛感针头折断针头折断多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针管堵塞针管堵塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶, ,阻塞针管，阻碍下一次注射阻塞针管，阻碍下一次注射新的针头新的针头重复使用后的针头重复使用后的针头（高倍电子显微镜下的针头形状） 针头重复使用的危害 造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害在重复使用的操作中，医护人在重复使用的操作中，医护人员需要将使用过的笔用针头员需要将使用过的笔用针头胰岛素注射器回套针帽，这很胰岛素注射器回套针帽，这很容易造成医护人员