母婴保健技术服务执业许可校验申请书

1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号申请效验的技术服务项目申请日期年 月日中华人民共和国卫生部制附表2医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码）所有制形式全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属中央属（2）省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省关系 辖市区、（5）区（旗）属（6）街道办事处属 乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象社会内部 （3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码口口法姓名性别 男女主姓名性别 男女疋出生年月专业要出生年月专业代负表职务

2、职称责职务职称人最咼学历人最咼学历服务方式社区母婴保健门诊 住院 家庭病床巡诊 其他床位数张建筑面积业务用房面积备注附表3 医疗保健机构科室设置情况表请在中划代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01妇女保健科 06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12精神科 02.04儿童心理仃为 02.05儿童五官保健 13传染科 0

3、2.06儿童康复 02.07其他 14麻醉科（手术室） 03婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02妇性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验 04妇产科 15.04临床免疫 04.01妇科 15.06遗传检验：细胞检验 04.02产科分子检验 04.03计划生育 15.06其他 04.04内分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其他 17.医学影像科 05.儿科 17.01X线诊断专业 05.01新生儿急救 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病 17.03心电诊断专业 05.03小儿消化 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05

4、.04小儿呼级 17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病 17.06其他 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 19.其他 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不艮性疾病防Y治 05.13其他附表4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医 士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医 士检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医 士医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医 士护理专业主任医师副主任