2015年肾内科控制小组活动记录文本

1、医疗质量控制小组活动记录二零一五年惠山区人民医院肾科肾科医疗质量管理小组成员及职责一、目的通过定期对科室医疗工作的检查、 考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、成员组长：徐太静副组长：建军、庆梅成 员：红霞、吴烨、骏杰、邢正等住院医师三、职责（一）、组长：根据医院医疗质量管理方案，负责开展本科医疗质量管理工作，制定本科室各项管理规章制度，监督保证医院各项管理规章制度贯彻实施。1、在医院质量管理委员会会议精神的领导下定期召开本科医疗质量管理小组会议，对科室质量管理问题的反映，提出整改措施及建议，并定期汇报和反馈给医院质量管理委员会。2、负

2、责本科室开展各种教学科研工作。（二）、组员：根据医院质量管理方案， 在科室质量管理小组组长的领导下，认真完成科室质量管理的各项工作，并及时向组长汇报科室质量管理工作情况。1、定期组织科室医护人员学习医疗护理操作规，强化质量意识，并建立相应考核制度。2、根据医院质量管理委员会指定的质量标准，定期抽查各项医疗护理工作，负责各项医疗质量评估 （病历书写等各项质量指标） ，及时解决本科室医疗中质量问题，提出整改措施及建议。2015 年 01 月市惠山区人民医院肾科医疗质量持续改进小组姓 名性别职 称职 务徐太静女主治医师科主任建军男副主任医师红霞女医师吴烨男医师骏杰男医师庆梅女主管护师护士长邢正男住院

3、医师以上人员每月定期抽查一次，如因工作需要调出要做好交接工作抽查容包括在整个医疗活动中的各个环节。要求： 抽查人员要认真、仔细、严谨的态度，找出不足之处，并要提出改进措施。2015 年 01 月肾科质量控制小组活动记录时间主持人责任人质控成员讨论议题质控容存在问题科整改措施反馈意见2015 年 01 月 31 日地点16 区医生办公室徐太静记录人骏杰骏杰监督指导徐太静徐太静建军庆梅骏杰 邢正如何安全保管住院病历1、下班后是否将住院病历放入病历车，并上锁。2、下班后是否关闭医生工作站。3、出院未归档病历是否妥善保管。科室医师普遍存在以下问题：下班后没有妥善放置住院病历、病历车从不上锁、医生工作站

4、长期处于登陆状态，出院未归档病历随意放置在医生办公桌上，任何人均可翻阅，病历遗失风险极高，存在重大医疗隐患。1、加强科室医生对妥善保管病历的重要性的认识。2、要求下班后住院医师必须将住院病历放入病历车，并上锁，钥匙妥善保管。3、要求下班后住院医师必须关闭医生工作站。4、出院未归档病历由床位医生放置在抽屉并上锁。5、制定惩罚措施：第一次警告、此后每发现一次，扣罚50 元。1、01 月份交接班检查发现不合格交班3 次，主要原因为夜班医师交班过于简单（如：中夜班无殊）2、 本月出院兼专科病人 46 人，抗生素使用 30 人，本月抗生素使用率65.22%， 抗生素使用强度55.38DDDs ，本月抗生

5、素使用率及强度超过院定指标，分析原因：因本月感染病人较多且病情重，未发现不符合指征用药。住院病历质控发现一份乙级病历，甲级率97.7%。3、本月危急值检查发现2 例不合格， 2 例均为无医师签名及处理意见（已整改）。4、本月随访44 人， 2 人无人接听， 2 人错误。整改：要求入院时入院告知书必须再次记录患者或家属。5、本月三级医师查房检查情况，发现住院医师无夜查房2 次，主治医师无夜查房1 次；查房前物品准备完整；主治及主任查房有对病情的分析及指导，住院医师病历汇报持续进步。6、危重病人病历书写较好，无遗漏。病情告知及时，但告知容不够详尽。危重病人中午的床边交班落实情况较差， 涉及到非本专

6、科医师， 主要跟值班医师的责任心不强有关， 希望大科加强这方面管理。7、本月住院血透病人 7 人，住院期间出现医生未及时开具血透医嘱 2 次；病区及血透室护理交接工作运行平稳，无不良事件。8、 本月对科室医生进行危重病人抢救制度提问抽查，合格率80%，抢车物品完善， 科室危重症抢救预案正在完善中，并组织科室医生对医院常见危重症抢救进行了学习。9、 下月开始由俊杰医师对住院病历的安全保管进行质控，科主任监督。肾科质量控制小组活动记录时间主持人责任人质控成员讨论议题质控容存在问题科整改措施反馈意见2015 年 02 月 27 日地点16 区医生办公室徐太静记录人邢正邢正监督指导建军徐太静建军庆梅骏

7、杰 邢正住院患者病原学送检管理1、住院患者使用抗生素是否均进行了合理的病原学送检。2、病原学送检的医嘱、病程录、报告单是否完整。1、存在使用抗生素但未进行病原学送检的情况。2、存在病原学送检的医嘱滞后于抗生素医嘱情况。3、存在开具了医嘱，但未留取标本的情况。4、存在有医嘱，有病程记录，但病历中报告单未粘贴情况。1、加强科室医师对合理用药的重要性认识。2、要求所有住院患者使用抗生素前必须开具病原学送检医嘱。3、床位医师开具遗嘱后必须连续三天追踪病原学标本留取及送检情况。4、及时粘贴报告单，如患者已出院，由床位医师将至病案室将报告单粘贴入病历。1、02 月份交接班检查发现不合格交班1 次，原因为遗

8、漏签名。2、 本月出院兼专科病人 41 人，抗生素使用 27 人，本月抗生素使用率65.8%， 抗生素使用强度48DDDs 。3、本月危急值检查均合格。4、本月随访 41 人， 2 人无人接听。5、本月三级医师查房检查情况，发现住院医师无夜查房1 次，主治医师无夜查房1 次；查房前物品准备完整；主治及主任查房有对病情的分析及指导，住院医师病历汇报持续进步。6、危重病人病历书写较好，无遗漏。危重病人中午的床边交班执行情况仍较差。7、本月住院血透病人5 人，住院期间出现医生未及时开具血透医嘱1 次；病区及血透室护理交接工作运行平稳，无不良事件。8、 本月对科室医生进行危重病人抢救制度提问抽查，合格

9、率90%，抢车物品完善， 科室危重症抢救预案持续完善中，继续组织科室医生对医院常见危重症抢救进行学习。9、本月住院病历安全保管工作较前有进步。下班后均能将病历放入病历车，但有未上锁情况5 次，下班后未退出住院医师工作站情况5 次，出院未归档病历随处放置4 次，相关责任人已进行处罚。10、下月开始由邢正医师对病原学送检进行质控检查。肾科质量控制小组活动记录时 间2015年 03 月 31 日地 点16 区医生办公室主持人徐太静记录人骏杰责任人骏杰监督指导建军质控成员徐太静 建军庆梅骏杰 邢正讨论议题住院病历满页打印问题根据医院最新的要求，4 月份开始要求临床科室对所有住院病历进行满页打印，故拟对

10、我科住院病质控容历满页打印是否及时、满页打印的病历上级医师是否及时审签进行质控。1、科室成员对病历满页打印的重要性认识不够。存在问题科整改措施2、上级医师未能及时审签打印病历，导致打印后的病历再次修改或重新打印，造成纸质资源浪费。1、加强科室医师对病历满页打印重要性的认识。2、每日查房前预留15 分钟打印病历。3、打印前住院医师提醒上级医师及时审签。1、 03 月份交接班检查发现不合格交班 1 次，原因为遗漏交班（ 3.19 日邢正医师日班未写交班记录，予以口头批评、扣罚 50 元）。2、 03 月出院病人47 人，抗生素使用 19 人，本月抗生素使用率40.4%， 抗生素使用强度46DDDs

11、 。3、本月危急值检查均合格。4、本月随访 45 人， 1 人无人接听 ,2 人不正确（本项工作需持续改进，要求住院医师在住院告知书上必须留下患者或家属两个联系）。5、本月危重病人4 人，危重病人病历书写较好，无遗漏。危重病人床边交班执行情况改善。6、本月住院血透病人11 人，住院期间出现医生未及时开具血透医嘱2 次；带血透室药品填写错误反馈意见2 次；病区及血透室护理交接工作运行平稳，无不良事件。需进一步加强制度落实。7、 本月对科室医生进行危重病人抢救制度提问抽查，合格率95%，抢车物品完善， 科室危重症抢救预案已完善，持续组织科室医生对医院常见危重症抢救进行学习。8、本月住院病历安全保管

12、工作检查发现：下班后均能将病历放入病历车，但仍有未上锁情况3 次，下班后未退出住院医师工作站情况3 次，出院未归档病历随处放置2 次，需持续改进。9、本月对抗生素使用及病原学送检质控情况如下：本月使用抗生素人数为19 人，所有抗生素使用均开具了病原学送检医嘱，抗生素使用符合医院规，但有 1 例患者的病原学结果未及时记录在病程录中。10. 下个月开始由俊杰医师负责病历满页打印质控检查。肾科质量控制小组活动记录时间主持人责任人质控成员讨论议题质控容存在问题科整改措施反馈意见2015 年 04 月 30 日地点16 区医生办公室徐太静记录人邢正邢正监督指导建军徐太静建军庆梅骏杰 邢正加强合理用药管理

13、1、用药指征是否合理2、用药频次及剂量是否规3、是否存在堆积用药1、部分住院病人存在用药指征不严谨（突出表现为核糖核酸、12 种维生素）2、部分门诊处方用药无诊断。3、病人更换用药原因记录不祥实4、部分透析病人用药频次与院药剂科存在争议。1、加强对科室各种常用药物适应症及使用方法学习2、门诊医师处方必须严谨，任何药物必须有诊断，由科主任进行督察3、病人更换药物床位医师必须详细记录原因，由质控医师及上级医师进行督察4、血透病人用药频次需和药剂科进行进一步沟通，尽可能规合理。1、04 月份交接班发现不合格一次（4 月 4 日邢正医师日班未写交班记录，予晨交班时自我检讨，罚款100 元）。2、04

14、月出院病人 45 人，抗生素使用22 人，本月抗生素使用率48.8% ， 抗生素使用强度 25.2DDDs 。抗生素使用指征明确，部分血透病人抗生素使用频次和药剂科有不同意见，需和药剂科加强沟通，使用药更加规。3、本月危急值检查均合格。4、本月随访47 人，均随访到位。5、本月住院血透病人10 人，管理良好，无不良事件。6、 本月对科室医生进行危重病人抢救制度提问抽查，合格率100% ，抢车物品完善，科室危重症抢救预案已完善。7、本月住院病历安全保管工作检查发现：下班后均能将病历放入病历车，但仍有未上锁情况3 次，下班后未退出住院医师工作站情况2 次，出院未归档病历随处放置0 次，较前好转，继

15、续加强宣教，对未达标医师进行扣罚。8、本月对抗生素使用及病原学送检质控情况如下：本月使用抗生素人数为22 人，所有抗生素使用均开具了病原学送检医嘱，抗生素使用符合医院规。9、本月发现病历满页打印不及时9 例，原因分析：a 周六周日收治病人，因为我科实行住院医师分床管理，部分病历书写因周末医师不值班导致书写不够及时，满页打印不及时；b 上级医师审签不够及时，导致病历满页打印滞后。改进措施：周末收治病人由周六、周日值班医师负责书写相关病程记录。上级医师及时审签病历，由住院医师进行监督。10、下个月开始由邢正负责合理用药质量检查，建军负责监督。肾科质量控制小组活动记录时 间2015年 05 月 30

16、 日地 点16 区医生办公室主持人徐太静记录人邢正责任人骏杰、庆梅监督指导徐太静质控成员徐太静 建军庆梅骏杰 邢正讨论议题中心静脉置管的管理质控容存在问题科整改措施反馈意见中心静脉导管作为长期透析的过度阶段，对病人的早期治疗及全身状态的调整至关重要，如导管出现严重的感染可能导致败血症，导管血栓脱落可导致肺栓塞及远端静脉闭塞，甚至危及生命。加强对中心静脉置管的管理，减少医疗不良事件的发生至关重要，科室拟从以下方面重点监控：1、置管操作是否严格无菌、是否规。2、置管后护士的宣教及护理是否到位。3、导管抗凝封管是否个体化1、科室对近半年来我科置管病人进行统计，导管感染率10%，导管功能不良率35%，

17、发生率较高。2、置管操作时住院医师必须加强无菌操作概念。3、置管后护士宣教存在不足，护理无菌操作需加强。4、导管抗凝剂封管未做到个体化，导致导管功能不良发生率较高。1、科室组织学习中心静脉置管操作规。2、加强置管及换药时、封管时医护的无菌概念培训。3、制定相关护理规（详见附页） 。4、加强抗凝剂封管知识及出现导管感染及导管功能不良的合理处理知识的培训。1、 05 月份交接班检查均合格。2、 05 月出院病人49 人，抗生素使用18 人，本月抗生素使用率36.7%， 抗生素使用强度35DDDs。抗生素使用过程中病原学送检完成较好，但存在两联抗生素使用指征掌握不够严格，措施：住院医师原则上不得开两联抗生素，必须征得上级医师同意，主治及主任医师需加强指征把握。3、 05 月危急值检查均合格。4、 05 月随访 49 人，均随访到位。5、 05 月住院血透病人5 人，管理良好，无不良事件。6、 05 月住院病历安全保管工作检查发现：下班后均能将病历放入病历车，但仍有未上锁情况2 次，下班后未退出住院医师工作站情况 1 次，出院未归档病历随处放置0 次，较前好转，继