围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究

1、围心脏手术期强化胰围心脏手术期强化胰岛素治疗及机制研究岛素治疗及机制研究第四军医大学西京医院心血管病研究所 崔 勤 副教授研究背景研究背景van den berghe van den berghe 范围：sicusicu方案：前瞻、随机、对照研究 病例数：1548目标血糖：80110 mg/dl结果：住院死亡率下降34% 急性肾功能衰竭下降 41% 输血量下降 50% n. engl. j. med., nov 2001; 345: 1359 1367. 范围：内科icu病例数：1200 结果： 1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异 2、在预防arf，减少mv时间，缩短icu滞留

2、和住院时间有显著差异结论：内科icu中，强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率，而不是 病死率n. engl. j. med., feb 2006; 354: 449 - 461. krinsley j范围：sicu时间： 2003-4 2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组: bg140mg/dl 常规组：bg200mg/dl结果：arf减少 75% ;prb输注减少18.7% ;住院死亡率下降29.3% ;icu时间缩短 10.8%mayo clin proc, aug 2004; 79(8): 992-1000.furnary病例数：2933病种：cab

3、g目的：评估死亡率与术后3天平均血糖水 平相关性结果：endocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33.furnary持续胰岛素输注减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率治疗分组insulin dose平均血糖mg/dl(mmol/l)目标值：150200mg/dl (8.311.1) 改变治疗的周期 最佳改善时间 手术伤口感染率 强化胰岛素输注方案（n=1499）85%患者达标平均血糖1991.4术后第一天血糖1760.8术后第一天血糖1811.2术后第一天血糖1791.5 3天血糖控制满意 0.8（减少2.5 倍）（12/1499） 皮下注射胰岛素输注方案（

4、n=1499） 47%患者达标平均血糖2411.9术后第一天血糖2061.2术后第一天血糖1951.3术后第一天血糖1881.4 1.9%(19/968) furnary降低术后胸骨后深部感染(dswis)的风险66 ，从而每年拯救了372个进行心脏手术的糖尿病人降低死亡率57危重病人中新发arf下降75%cicu内的非糖尿病人的院内感染大幅下降endocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33.krinsley j perioperative glucose control.j krinsleycurr opin anaesthesiol, apr 2006;

5、 19(2): 111-6. effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.js krinsleymayo clin proc, aug 2004; 79(8): 992-1000. furnary continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass graftinganthony

6、p. furnary, guangqiang gao, gary l. grunkemeier, yingxing wu, kathryn j. zerr, stephen o. bookin, h. storm floten, and albert starrj. thorac. cardiovasc. surg., may 2003; 125: 1007. continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients aft

7、er cardiac surgical proceduresanthony p. furnary, kathryn j. zerr, gary l. grunkemeier, and albert starrann. thorac. surg., feb 1999; 67: 352 - 360. effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the portland diabetic project.ap furna

8、ry, y wu, and so bookinendocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33. 回顾性分析回顾性分析 500mg/dl 17.4% 300mg/dl 52.5% 150mg/dl 30.1%单次单次bg(max)bg(max)与与死亡率死亡率相关性分析相关性分析 3 3天天平均平均bgbg与与死亡率死亡率相关性分析相关性分析 500mg/dl 3.5% 300mg/dl 38.3% 150mg/dl 58.2%年龄年龄与与3 3天天平均平均bgbg相关性分析相关性分析194岁themegallery is a design digital c

9、ontent & contents mall developed by guild design inc.1940岁16724mg/dl 41岁18235mg/dl0 3岁14421mg/dl412岁 16032mg/dl1318岁15241mg/dl现 象 shg是死亡率相关因素1 3天平均bg偏高是死亡率相关因素2 婴儿单次bg相对较高，但平均bg较低3第一部分强化胰岛素治疗方法研究强化胰岛素治疗方法研究围术期血糖水平变化 麻醉诱导后麻醉诱导后 4 u/h（儿童0.2 ukg-1h-1）开开 胸胸 后后 10 u/h（儿童0.5 ukg-1h-1）复温开始复温开始 停 用 胰 岛 素术术

10、后后 根据波特兰方案调整 （儿童换算为ukg-1h-1）cpb开始开始 1 1.5 ukg-1h-1 （儿童1.52 ukg-1h-1）n每15 min测bg1次，再根据以下n方案进一步调整胰岛素输入量：n bg insulinn160 170 mg/dl 加8 u/h（儿童0.2 u kg-1 h-1） ；n170 180 mg/dl 加12 u/h（儿童0.4 ukg-1h-1） ；n180 mg/dl以上 加16 u/h（儿童0.6 u kg-1h-1） ；n60 70 mg/dl 减去8 u/h（儿童0.2 ukg-1h-1）n50 60 mg/dl 减去16 u/h（儿童0.5 uk

11、g-1h-1） ；n50 mg/dl以下 停用胰岛素，并静推20%葡萄糖50 ml（儿童20%葡萄糖10 ml） ； furnary ap, wu y. clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the portland diabetic project j. endocr pract, 2006, 12(suppl 3): 22 - 26婴幼儿血糖变化特点与处理要点重症婴儿严重高血糖状况发病情况：术后易出现一过性高血糖，短期恢复至正常水平 重症婴儿严重低血糖状况重症婴儿严重低血糖状况发病情况：术前

12、营养不良、反复心衰、肺炎，术后长期带机、循环不稳，出现持续性低血糖状态 处理：追加胰岛素用量，定时并依据病情及时测定血糖以调整胰岛素量，处理：25%葡萄糖液静注；2550葡萄糖液持续泵入；胃管内给予配方奶与与portlandportland方案不同点方案不同点儿童围术期血糖控制方案术中bg控制方案低血糖的处理： 2525gsgs 25ml iv 25ml iv vs vs5050gsgs 50ml iv 50ml iv123第二部分第二部分强化胰岛素治疗的临床研究强化胰岛素治疗的临床研究强化胰岛素治疗与炎症的相关性研究1.1.炎症因子研究炎症因子研究研研 究究 对对 象象cpb手术20例2.5

13、2.50.450.45岁岁8.88.81.261.26kgkgn = 10n = 10 婴幼儿婴幼儿年年 龄龄体体 重重例例 数数胰岛素（u/ml）tnf-（pg/ml）il-1（pg/ml）il-6（pg/ml）il-10（pg/ml）组别常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组基础8.21.67.9 2.53263166.21.67.22.221619544.6 1.651.9 2.6麻醉9.92.710.05.940540711.93.510.25.519619559.02.758.56.0cpb开始10.94.811.64.243842810.93.811.24.4

14、19522450.94.851.84.2cpb后0 h20.68.3b36.012.1bd6813b6211 bd24.19.6b27.46.6 bc6915b4713ad158.3 1.6b177.6 2.6 b3 h17.25.5a24.95.8ac7614b6212 bd30.97.3b26.04.8 ac21134b10441bd219.92.7b210.76.0 b12 h18.86.7a30.09.4bd6510b5413 ac38.311.6 b16.9 7.5 ac10830b7728bd328.2 1.6b317.4 2.6 b24 h17.25.725.65.8bc5084

15、0715.94.210.05.48023b5025ac129.22.7b130.16.0 b48 h14.03.415.33.33193287.93.56.93.83920311771.07.881.39.2两组患者围术期血浆胰岛素、il-1、il-6、il-10和tnf-变化（n=10 ， ）sx与麻醉前基础值比较，a p0.05，b p0.01；与常规组同期比较，c p0.05；d p0.01 围术期血浆胰岛素胰岛素变化（n=10）围术期血浆tnf-变化（n=10）sx围术期血浆il-1变化（n=10 ）围术期血浆il- 6 变化（n=10）围术期血浆il-10变化（n=10） cpb前

16、cpb后 - + - +nf-bp65 insulina aa a fig 1. 心肌nf-bp65表达的变化。与cpb前对照组比较（n=10）， ap0.05；与对照cpb后比较两组患者术后感染的比较 n，(%) 组别常规组强化组n n560804血液感染23(4.11)11 (1.36)a呼吸道感染20 (3.57)12 (1.49) a伤口感染7(0.78%)6 (0.50%) a其他感染7 (1.25)6 (0.74)a p0.05 vs 常规治疗组2.2.临床感染相关性研究临床感染相关性研究强化胰岛素治疗对术后脏器功能及预后的影响20062006年年1010月月 20072007年年

17、5 5月月 瓣膜置换术瓣膜置换术 245245例例强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组 7070150 mg/dl150 mg/dl回顾性分析回顾性分析20052005年年1212月月 20062006年年9 9月月 瓣膜置换术瓣膜置换术 265265例例常规治疗组常规治疗组 180 180 200 mg/dl200 mg/dl1.1.临床研究临床研究 两组患者术后脏器功能的比较观察指标肝功能异常肝功能异常 alt峰值80 iu/l例数（%） ast峰值80 iu/l例数（%） 总胆红素峰值34.2 mol/l例数（%）肾功能损害肾功能损害 肌酐峰值 221 mol/l例数（%） 尿素氮峰值19.

18、3 mmol/l例数（%）心脏功能状况心脏功能状况 正性肌力药物评分常规治疗组（n=265）34（12.83）57（21.51）46（17.36）30（11.32）19（7.17）13.338.52强化治疗组（n=245）13（5.31）29（11.84）32（13.06）9（3.67）7（2.86）12.106.81p值0.003*0.004*0.218*0.001*0.028*0.538#* 用2检验确定p值；# 用t检验确定p值 两组患者临床预后的比较，观察指标呼吸机辅助通气时间（h， ）icu停留时间（d ， ）术后住院时间（d， ）院内感染例数（%）死亡例数（%）低血糖例数（%）常规

19、治疗组（n=265）14.0111.823.141.1515.978.2125（9.43）17（6.42）1（0.38）强化治疗组（n=245）10.584.712.911.1912.165.3112（4.90）8（3.27）5（2.04）p值0.021#0.184#0.001#0.06*0.106*0.110*sx sx sx * 用2检验确定p值；# 用t检验或在方差不齐时用mann-whitney u检验确定p值 20062006年年12 12 20072007年年1111月月cabg术 80例强化胰岛素治疗 70 150 mg/dl回顾性分析回顾性分析20052005年年1212月月

20、20062006年年1111月月cabg术 73例常规治疗 180 200 mg/dl两组患者临床预后的比较 观察指标呼吸机辅助时间（h）icu停留时间（d）术后住院时间（d）iabp例数（%）肝肾功能不全例数（%）院内感染例数（%）死亡例数（%）常规治疗组（n=73,%）18（12，24）3.0（3.0，4.0）18 (16,21)6(8.2)27(36.9)8(10.9)4(5.4)强化治疗组（n=80,%）17（8，19）#30（2.0，4.0）16 (15,20) #2(2.5)16(20.0) #2(2.5) #2(2.5)# p0.05 vs常规治疗组常规治疗组和胰岛素治疗组血浆no的变化（mol/l） 组 别术前基础值麻醉cpb开始cpb结束后 即刻 4 h 12 h 24 h 48 h常规