0204陈香美抑制RAS对延缓

1、抑制抑制ras对延缓对延缓慢性肾脏病进展的作用慢性肾脏病进展的作用 慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckd）的概念及分期）的概念及分期 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(raas) 抑制血管紧张素抑制血管紧张素的肾脏保护作用的肾脏保护作用 用用acei 类药物治疗类药物治疗ckd时注意事项时注意事项慢性肾脏病概念慢性肾脏病概念1. 肾脏损害（结构或功能异常）超过肾脏损害（结构或功能异常）超过3个个月，有或无肾小球滤过率下降月，有或无肾小球滤过率下降2. 肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min 1.73m2超过超过3个月，有或无肾脏损害证据个月，有或无肾脏损害证据阶段阶段 疾病状态

2、疾病状态 gfr1期期 肾损害肾损害 gfr正常正常/增加增加 90 2期期 肾损害肾损害 gfr轻度下降轻度下降 60 893期期 gfr中度下降中度下降 30 594期期 gfr重度下降重度下降 15 295期期 肾衰竭肾衰竭 15 注注 gfr 肾小球滤过率肾小球滤过率( (ml/min 1.73m2 ）慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期 慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckd）的概念及分期）的概念及分期 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(raas) 抑制血管紧张素抑制血管紧张素的肾脏保护作用的肾脏保护作用 用用acei 类药物治疗类药物治疗ckd时注意事项时注意事项肾素肾素-血管

3、紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ace非非ace动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 循环肾素循环肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(raas) 通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义中具有重要意义 器官局部肾素器官局部肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(ras) 通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义伤上具有重要意义 肾素肾素-血

4、管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾脏具有完整的局部肾脏具有完整的局部ras系统，系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶（素转化酶（ace）及血管紧张素）及血管紧张素受体（受体（at1r） 慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckd）的概念及分期）的概念及分期 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(raas) 抑制血管紧张素抑制血管紧张素的肾脏保护作用的肾脏保护作用 用用acei 类药物治疗类药物治疗ckd时注意事项时注意事项应用应用acei类药治疗类药治疗ckd适应证：适应证： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延

5、缓肾损害进展延缓肾损害进展抑制血管紧张素抑制血管紧张素保护肾脏机制：保护肾脏机制： 血压依赖性保护机制血压依赖性保护机制 非血压依赖性保护机制非血压依赖性保护机制肾脏保护肾脏保护acei类药物降血压机制类药物降血压机制血管扩张血管扩张血容量血容量醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋ace缓激肽缓激肽 降解产物降解产物aa血压依赖性肾脏保护机制血压依赖性肾脏保护机制 ckd时肾小球入球小动脉常处于时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生进肾小球硬化发生降低系统高血压即可间接降低

6、球降低系统高血压即可间接降低球内内“三高三高”，保护肾脏，保护肾脏acei能直接扩张出、入球小动脉能直接扩张出、入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内降低球内“三高三高”，从而保护肾，从而保护肾脏脏非血压依赖性肾脏保护机制非血压依赖性肾脏保护机制球内压球内压尿蛋白尿蛋白入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小出球小a扩张扩张出球小动脉出球小动脉 改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性aa能改变肾小球滤过膜孔径屏能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性障，增加大孔物质通透性acei 阻断了阻断了aa生成，故能减生成，故能减

7、少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过非血压依赖性肾脏保护机制非血压依赖性肾脏保护机制 aa刺激肾小球细胞增刺激肾小球细胞增加加细胞外基质细胞外基质（ecmecm）产生产生 aa刺激纤溶酶原激活剂抑制物刺激纤溶酶原激活剂抑制物(pai(pai）生成生成纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tpatpa被抑制被抑制纤溶酶纤溶酶及基质金属蛋白酶（及基质金属蛋白酶（mmpmmp）产生减少）产生减少 ecmecm降解减少降解减少 aceiacei阻断了阻断了aa的上述致病作用，的上述致病作用，故能故能减少减少ecmecm蓄积蓄积 非血压依赖性肾脏保护机制非血压依赖性肾脏保护机制 降低肾小球内降

8、低肾小球内“三高三高” 间接效应间接效应 直接效应直接效应 改善肾小球滤过膜改善肾小球滤过膜选选择择通透性通透性 减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积 血压血压依赖依赖非血压非血压依赖依赖非肾小球非肾小球血液动力血液动力学效应学效应肾小球血肾小球血液动力学液动力学效应效应抑制抑制a的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制 减低肾小球内减低肾小球内“三高三高” 改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选 择通透性择通透性 减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积抑制抑制a的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制延缓延缓肾损肾损害进害进展展减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄aceiacei治疗疗效：治疗疗效： aceia

9、cei试验（试验（19931993，lewislewis等，等，1 1型型dndn） aipriaipri试验（试验（19961996，maschiomaschio等）等） reinrein试验（试验（1997-99, 31997-99, 3篇论文）篇论文）aceiacei与与ccbccb比较：比较： aaskaask试验（试验（2001,wright2001,wright等等, ,高血压肾病高血压肾病） espiralespiral试验（试验（2001, marin2001, marin等）等） j j-mindmind试验（试验（2001,baba2001,baba等等, ,2 2型型dn

10、dn ）acei治疗治疗ckd的循证医学试验的循证医学试验 慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckd）的概念及分期）的概念及分期 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(raas) 抑制血管紧张素抑制血管紧张素的肾脏保护作用的肾脏保护作用 用用acei 类药物治疗类药物治疗ckd时注意事项时注意事项拟讨论：拟讨论： 降血压治疗的注意事项降血压治疗的注意事项 保护肾脏治疗的注意事项保护肾脏治疗的注意事项 防治防治acei药物副作用药物副作用 血压血压一定必须一定必须降降达靶目标值：达靶目标值： 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日时日时, ,平均动脉压应控制平均动脉压应控制 达达9292mmhg（1

11、25/75125/75mmhg）以下以下 尿蛋白尿蛋白1 1克克/ /日时，平均动脉压应控制日时，平均动脉压应控制 达达9797mmhg（130/80130/80mmhg）以下以下 收缩压（及脉压）降低更重要收缩压（及脉压）降低更重要降血压治疗的注意事项降血压治疗的注意事项 为有效降压应多种药物联合应用：为有效降压应多种药物联合应用： 首选首选acei（或（或arb ) ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留 明显时）明显时） 再与再与ccb配伍应用配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 时，选择应用其它降压药时，选择应用其它降压药降血

12、压治疗的注意事项降血压治疗的注意事项血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmhg scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmhg scr1.8mg/dlacei / arb + 噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂acei / arb + 襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效ccb (增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标， 则继续药物联合治疗am j kidney dis 2000; 36:646-661降压药物配伍流程图降压药物配伍流程图加小剂量的加小剂量的 -阻滞剂或阻滞剂或 , -阻滞剂阻滞剂若原用非双氢吡啶ccb则改为则改为双氢吡啶ccb

13、血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效 -阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70/分分血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70/分分am j kidney dis 2000; 36:646-661 为保护肾脏进行治疗时，为保护肾脏进行治疗时，acei类类药剂量应较降血压时大药剂量应较降血压时大 为更有效保护肾脏，为更有效保护肾脏，可以与血管紧可以与血管紧张素受体拮抗剂（张素受体拮抗剂（arb）合用）合用保护肾脏治疗时的注意事项保护肾脏治疗时的注意事项一般注意事项：一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐开始用药剂量要小，

14、无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此加量，对老年人尤应如此 血清肌酐血清肌酐3mg/dl3mg/dl的的ckd病人，原则上病人，原则上不应用不应用acei药物治疗药物治疗 肾功能不佳的肾功能不佳的ckd病人用病人用acei时，要时，要高度警惕高钾血症发生高度警惕高钾血症发生 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药防治防治acei药物副作用药物副作用 出现出现血清肌酐血清肌酐(scr)(scr)上升上升时注意事项时注意事项： scr升高幅度升高幅度3030，常发生用药头，常发生用药头 2 2月内月内，是正常药物反应勿停药！，是正常药物反应勿停药！ scr升高幅度升高幅度3030 5050，常发生于，常发生于 出现出现肾缺血肾缺血时，是异常反应必须处理时，是异常反应必须处理防治防治acei药物副作用药物副作用 肾缺血常见病因：肾缺血常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水 肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足 严重左心衰竭严重