当前临床实践中华法林的应用

1、当前临床实践中华法林的应用四川大学华西医院 心内科曾 智卒中卒中相相对对危危险险度下降度下降 95% ci 华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降621. hart et al. ann intern med 1999.*对照组的患者允许使用安慰剂afasak i spaf baataf* cafa spinaf eaft all trials n=610050050100华法林差于安慰剂华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂华法林好于安慰剂62% (4872%) 房颤卒中预防华法林优于阿司匹林n=2,837205次卒中对所有卒中而言， 危险下降: 36% (95% ci

2、, 1452%)对缺血性卒中而言，危险下降46 (95% ci, 2760%)相对危险度下降相对危险度下降 95% cihart et al. ann intern med 199910050050100华法林差于阿司匹林华法林差于阿司匹林华法林好于阿司匹林华法林好于阿司匹林afasak iafasak iieaftpatafspaf iiall trials n=5 存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢起效慢华法林存在较多不足之处需要剂量调整和监测需要剂量调

3、整和监测inr需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持inr范围推荐为2.03.0inrodds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围结果 临床上华法林使用严重不足！因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况（高风险患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况(极高风险患者，n=323)华法林使用率低，华法林使用率低，inr达标率低达标率低stroke 2009; 40:235-240.未使用抗栓药物未使用抗栓药物双联抗血小板华法林，治疗

4、范围内单联抗血小板华法林，治疗范围内华法林，未在治疗范围内单联抗血小板双联抗血小板华法林，不在治疗范围内2% 华法林华法林60% 无抗凝无抗凝38%中国心房颤动抗栓治疗现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林华法林90.36% 非抗凝非抗凝hu et al, 2008中国数据：住院患者使用华法林inr监测-仅18的患者inr在治疗范围内华法林在治疗范围内的患者仅华法林在治疗范围内的患者仅18%华法林的临床应用心脏瓣膜病非瓣膜病性房颤心腔内血栓形成特殊情况：围手术期，妊娠，冠心病等预防和治疗静脉血栓栓塞症2012华法林抗凝治疗的

5、中国专家共识手术或一过性手术或一过性首次发生首次发生复发（出血危险高）复发（出血危险高）预防和治疗静脉血栓栓塞症（vte）三个月抗凝（华法林）三个月抗凝（华法林）vtevte长期抗凝（华法林）长期抗凝（华法林）vtevte首次发生首次发生合并活动性肿瘤合并活动性肿瘤出血出血危险危险不高不高慢性血栓性肺高压慢性血栓性肺高压终生抗凝（华法林）终生抗凝（华法林）窦性心律窦性心律 左房左房 55mm 55mm 或已有左房血栓或已有左房血栓房颤或发生过栓塞房颤或发生过栓塞心脏瓣膜病1 1、二尖瓣狭窄合并、二尖瓣狭窄合并3 3、原因不明卒中合并、原因不明卒中合并pfo,pfo,或房间隔膜部瘤或房间隔膜部瘤

6、2 2、 植入人工生物瓣（二尖瓣）抗凝三个月植入人工生物瓣（二尖瓣）抗凝三个月 植入人工机械瓣植入人工机械瓣主动脉瓣主动脉瓣 inr2.0 3.0inr2.0 3.0二尖瓣二尖瓣 inr2.53.5inr2.53.5非瓣膜病房颤chads2 chads2 评分评分22分的房颤分的房颤长期口服华法林抗凝长期口服华法林抗凝chads2 chads2 评分评分= 1 1分的房颤分的房颤华法林优于阿司匹林华法林优于阿司匹林心腔内血栓形成u 前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危p 未置入支架抗栓3个月二联抗血小板治疗至12月p 置入裸支架抗栓三联治疗1月二联抗血小板治疗至12

7、月二联抗栓治疗至3月p 置入洗脱支架抗栓三联治疗3-6月二联抗血小板治疗至12月外科围手术期的处理术前术前5 5天停用华法林天停用华法林u根据血栓栓塞的危险度采用三种方式p低度风险 不需桥接p中度风险 术前用ufh5000u 预防剂量lmwhp高度风险 术前2日全剂量ufh或lmwh静脉用至术前6小时停用 或 ufh或lmwh皮下 术前12小时停用皮下u术后p出血风险低 12-24小时 恢复肝素抗凝p出血风险高 48-72小时 恢复肝素抗凝心脏瓣膜病和vtv在妊娠期间的抗凝u 全程用ufh或lmwhu 全程用华法林，分娩前用ufh或lmwhu 前期用ufh，中期用华法林，分娩前用ufh或lmwhu 分娩前12小时停ufh或lmwh 分娩后ufh或lmwh与华法林重叠使用4-5天华法林的未来新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得大量临床证据:疗效不劣于华法林疗效不劣于华法林严重出血并发症风险低于华法林严重出血并发症风险低于