酸相关疾病讲义ppt课件

1、l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l系一类发病机理与胃酸亲密相关的上消化道疾病l包括：l胃食管反流病GERDl胃炎、十二指肠炎l上消化道溃疡l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起病症或并发症的疾病食管病症食管外病症病症综合征损伤综合征已证明相关能够相关典型反流综合征(NERD)反流胸痛综合

2、征反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 l胃食管反流存在的检测胃食管反流存在的检测pHpHl反流导致食管黏膜损伤的检查内镜反流导致食管黏膜损伤的检查内镜l典型反流病症在典型反流病症在GERDGERD中的诊

3、断价值病人中的诊断价值病人l阅历性治疗阅历性治疗PPIPPI对对GERDGERD的诊断药物的诊断药物食管食管pHpH监测：诊断酸反流的金规范监测：诊断酸反流的金规范l敏感性低：大部分GERD病人无异常发现l特异性高：粘膜中断mucosal breaks得到共识Vakil, et al. Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al. Gastroenterol 2006食管外食管外反流性喉炎反流性喉炎reflux laryngitisUninvestigated GERDNon-erosive reflux disease (NERD)Reflux

4、 esophagitis (RE)?组织学改动组织学改动NERD返流性食管炎返流性食管炎Barrett食管食管腺癌腺癌GERD治疗治疗l发病机制发病机制l治疗原那么治疗原那么l抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERD中的重要性中的重要性l特殊问题特殊问题l动力药物动力药物l手术或内镜治疗手术或内镜治疗膈食管膜膈食管膜食管根底压食管根底压 -6 -6 -10 mm Hg -10 mm HgLES 根底压根底压 15 60 mm Hg横膈夹横膈夹胃根底压胃根底压 6 6 10 mm Hg10 mm Hg胸内筋膜胸内筋膜腹内筋膜腹内筋膜胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸盐重碳酸盐神经末稍神经末稍细胞严密衔接细胞

5、严密衔接细胞间隙增宽细胞间隙增宽胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶(1) (1) 破坏细胞衔接破坏细胞衔接 (2) (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入细胞间隙增宽，酸更易进入 (3) (3)胃酸胃酸胃蛋白酶接触神经末胃蛋白酶接触神经末稍稍S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003; 17: 537545.病人病人% %l发病机制发病机制l治疗原那么治疗原那么l抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERD中的重要性中的重要性l不同不同PPI作用的比较作用的比较l特殊问题特殊问题l动力药物动力药物l手术或内镜治疗手术或内镜治疗缓解病症、治愈食管炎缓解病症、治愈食管

6、炎 烧心烧心 反酸反酸 治愈食管炎治愈食管炎减少风险减少风险 Barrett Barrett 狭窄狭窄 腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200药物治疗药物治疗 抑酸药抑酸药 I I 维持治疗维持治疗 I I 促动力药促动力药 II II抗反流术抗反流术 II II内镜治疗内镜治疗 III III生活方式改动生活方式改动 IV IVOTC IVOTC IV抑制酸抑制酸分泌分泌壁细胞壁细胞分泌小分泌小管腔管腔质子泵质子泵抑制质子抑制质子泵泵活化活化浓缩浓缩PPI(PPI(非活性非活性) )质子泵质子泵信号转导活化质子泵信号转导活化质子

7、泵H+酸分泌酸分泌壁细胞壁细胞组胺受体组胺受体组胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂组胺组胺抑制组胺受体抑制组胺受体胃腺体胃腺体血流血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间周治疗时间周PPIH2RA对照对照Chiba et al, GE, 1997治愈患者的百分数治愈患者的百分数lGERD是慢性病是慢性病l停药易复发，需维持治疗控制病症、预防停药易复发，需维持治疗控制病症、预防并发症并发症l常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol 2005,100:190-200月月病症维持缓解病

8、症维持缓解% % (Carlsson et al, 1996)内镜下维持缓解内镜下维持缓解% Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)月月1025PPI停药后停药后GERD复发情况复发情况l维持剂量维持剂量l PPI减量长期治疗效果欠佳减量长期治疗效果欠佳l PPI足量可延伸病症复发的间隔足量可延伸病症复发的间隔l PPI较较H2RA好好l 理想剂量：因人而异理想剂量：因人而异 l降低食管狭窄的发生率降低食管狭窄的发生率Am J Gastroenterol 2005,100:190-200l有效剂量

9、3月后停药l病症复发再用药l规范剂量4-8周l每年3个疗程lH2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效lPPI起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003GERD按需治疗按需治疗on-demandTalley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.病人比例病人比例% %烧心烧心反流反流上腹痛上腹痛Sjstedt et al Gut 20046 6月内的缓解率月内的缓解率H2+促动力药促动力药中和胃酸药中和胃酸药改动生活方式改动生活方式PPI规范剂量规范剂量调调整整

10、至至病病人人需需要要的的剂剂量量12345l抗反流术也是治疗GERD有效手段l影响疗效的要素l- 术者技术和阅历 l- 病例选择及手术前评价l 临床病症对抑酸药有效l 年龄小于50l 食管运动功能与LES压力检测l 胃排空实验？Am J Gastroenterol 2005,100:190-200Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抗反流术与药物的优势仍有争议 - 术后5-6年LES或内镜检查组织学好像术前 - 一随机研讨，术后5年略优于OM 20mg/d，而剂量为 40-60mg/d，疗效相当 - 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药Am J

11、 Gastroenterol 2005,100:190-200l有效改善部分GERD者病症l每种方式的详细顺应证尚不清楚l需进一步研讨Endoscopic intraluminal antireflux approaches Radiofrequency energy (射频) Deep mural implantation of polymer (聚合物植入) Full-thickness plication皱壁缝合Johnson et al. Am J Gastroenterol. 2003 The endoscopic implantation of polymer is a safe

12、and effective therapy in terms of eliminating or decreasing the need for PPI medications in terms of improving GERD symptoms and patient quality of life in terms of decreasing esophageal acid exposure among patients suffering from GERDNoar et al. Gastrointest Endosc. 2007 Endoscopic full-thickness p

13、lication To be a safe, effective, and durable treatment To improve heartburn and quality of life To decrease medication usage during a 4-year period of follow-upDomagk et al. Am J Gastroenterol. 2006 Prospective, randomized studyEndoluminal plication = polymer injection in terms of reducing the PPI

14、dosages in terms of improving symptoms of patientsLong-term remaining to be evaluatedAm J Gastroenterol 2005,100:190-200l内镜治疗的顺应症尚不清楚l长期的平安性和有效性有待明确lLESP变化不大，65%食管内酸暴露仍异常*heartburn, acid regurgitationMorgner-Miehlke et al 2006Lagergren et al 1999, Westhoff et al 2005Morgner-Miehlke et al 2006Morgner

15、-Miehlke et al 2006symptom-freeTreatment with a PPINoMorgner-Miehlke et al 2006Suspicion of:severe esophagitisand / orBarrettsLabenz et al 2005, Lauritsen et al 2003, Malfertheiner et al 2005Morgner-Miehlke et al 2006l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l定义：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂， 深度达粘膜肌层以下。胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上

16、皮细胞理化性：胃石、异物、强酸、强碱血管性：血管畸形Dieulafoy应激性：多器官复合伤、烧伤、大手术药物性：NSAID感染性：H. Pyloril病因生理性：胃酸攻击防御l八十年代以前No acid, no ulcer.Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 pH% %pHpH对人胃蛋白酶活性的影响对人胃蛋白酶活性的影响H+H+-K+-ATPH+胃泌素受体胃泌素受体组胺受体组胺受体AchAch受体受体质子泵位于壁细胞分泌小管膜上质子泵位于壁细胞分泌小管膜上胃酸分泌机制胃酸分泌机制l九十年代以后lNo Hp, no ulcer.

17、l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战HplGram-杆菌、螺旋状、微需氧l定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞外表的黏液层l能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶lUrea 2 NH3 + CO2 + H2Ol为细菌产生的其它酶提供适宜的氨环境，呵斥进一步胃粘膜损伤胡伏莲UreaseHp 感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎 胃酸分泌添加 胃酸分泌正常 胃酸分泌减少 十二指肠溃疡 MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 胃溃疡 胃癌l定义l发病机理l诊断l治疗l病史l上消化道病症lNSAID用药史l检查l呼吸实验l钡餐l胃镜非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸实验幽门螺杆菌粪便抗原检测 侵入性检查

18、组织学检查胃镜活检l定义l发病机理l诊断l治疗l减少攻击l停用NSAID药l选用COX2抑制剂：昔布类NSAIDl根除Hpl添加防御l抑制胃酸lH2RAlPPIl非高危人群lNSAID + H2RAl高危人群l昔布类NSAIDlNSAID + PPIKim M. et al. Dig Dis Sci, 2000, 45 (12) : 2436lNSAID和Hp为两个独立的致病要素l协同作用：消化性溃疡发生率lNSAID+ + Hp+ 5 NSAID+ + Hp- lNSAID+ + Hp+ 17.5 NSAID- + Hp- l拮抗作用lHp上调COX2 mRNA表达前列腺素lNSAID+ +

19、 Hp+根除Hp后溃疡愈合不良lNSAID+ + Hp+根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低Papatheodoridis GV, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (2) : 130Bhang CS, et al. Helicobacter, 2002, 7 (1) : 14H.pylori 感染现状感染现状 世界有近半数人口感染 H.pylori兴隆国家Hp感染率：成人为 30%50% 儿童为 5%15%年龄每增长一岁，感染率平均添加1%2%Hp感染可使消化性溃疡发生的风险添加68倍步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5

20、):298.沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. H.pylori 感染现状感染现状 开展中国家Hp感染率：成年人高达80%以上 10岁以下儿童感染率为50% 在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60%80%,其中 十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. 金建敏.中华消化杂志. 1999,19(1):56-57.Miehlke et al 1995, Karger,

21、Basel 1995; Axon et al 19970255075100病症缓解病人%Hp已根除Hp 阳性治疗终了后年数0120.51.5治疗终了后月数0255075100病症缓解病人%Hp已根除Hp阳性061228104Hp阳性的以下疾病必需不支持消化性溃疡第一代直系亲属有胃癌病史低度胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎缘由不明的缺铁性贫血慢性特发性血小板减少性紫癜不明缘由儿童腹痛反复发作Gut.2007; 56(6):772-81Hp阳性的以下疾病必需支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有病症的慢性胃炎方案长期运用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人剧烈要求治疗者胃肠道外疾病中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7Gut.2007; 56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸实验 粪便抗原检测 血清试剂盒l大环内酯类(克拉霉素，四环素等)l-内酰胺类(阿莫西林)l硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)l呋喃唑酮(痢特灵)l喹诺酮类左氧氟沙星l利福霉素类利福布酊Erah et al. JAC. 1997;39:5-12.1600800 甲硝唑16715 阿莫西林2051.0 克拉霉素pH 6pH 1胃液中的半衰期小时Gut.2007; 56(6):772