规范医院管理持续改进提高更好服务患者最终稿

1、规范医院管理 持续改进提高 更好服务患者扶风县人民医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导、评审团各位专家老师：您们好！首先谨让我代表扶风县人民医院党支部、院委会及全体职工对各位领导、各位专家老师百忙之中莅临我院评审指导工作，表示热诚的欢迎和衷心的感谢！我院始建于1940年，2006年10月迁入新院。现有职工670人，其中卫生技术人员541人，高级职称45人（返聘11人），中级职称146人。编制床位400张，开放床位430张。医院占地82.5亩，建筑面积38976平方米，绿化面积达33，环境较为优美。配有中央空调、中心供氧、中央监控、层流净化、污水及医疗废物处理系统等设施。拥有直线加速器及X刀系统、

2、GE 0.2T核磁共振、东芝四排螺旋CT、岛津数字胃肠X光机、飞利浦GE高端彩超两台、东芝120FR全自动生化分析仪及电子胃、肠、十二指肠、支气管内窥镜、前列腺汽化电切镜等医疗设备。医院设置临床科室22个，医技科室8个，其中心血管内科、神经外科为市级重点专科，神经内科、消化呼吸内科、内分泌肾病科、感染科、普通外科、妇产科、骨科、眼科、儿科为我县优势专科，能独立完成二级甲等医院所要求的各项手术及诊疗项目，也能独立完成三级医院的部分手术及诊疗项目。获取了“宝鸡市科技进步奖”3项，承担了国家“九五”、“十五”科研攻关项目2项。 年门诊量18万人次，年住院病人1.6万人次，曾先后荣获“全国百佳医院”、

3、首批“全国百姓放心示范医院”、省级“卫生先进单位”、“创佳评差”先进单位等殊荣。近几年，我们以开展“医院管理年”活动，创建“全国百姓放心示范医院”及医院等级评审活动为契机，狠抓医院内涵管理，持续改进提高医疗服务质量，确保了医疗安全，取得了良好的“两个效益”，特别是从去年以来，我们积极响应省卫生厅的决定，认真扎实地开展医院等级评审工作。现就医院等级评审工作向各位领导、各位专家老师做一简要汇报。一、统一思想、坚定信念，积极营造良好的创建氛围。医院等级评审是持续改进提高医疗服务质量，保障医疗安全的一项有效措施，因此我们必须使全员思想认识统一，自觉参与医院等级评审，为提高医院综合服务能力而积极工作。1

4、.准确定位，健全组织，确保创建工作有序推进。针对医院搬迁后突出的问题，去年7月份，医院召开了班子专题会议，大家一致认为，规范医院管理，不断完善、改进提高医疗服务质量是当务之急，也只有通过医院等级评审这个抓手，才能提高内涵服务质量和管理水平。因此，会上确定将医院等级评审工作列为核心工作，并认真研究制定了符合我院实际的医院等级评审工作实施方案和具体落实措施等（2007年10月10日召开全院职工大会进行动员正式启动等级评审工作）。同时成立了以院长为组长，书记和业务院长为副组长，各主管院长及职能部门负责人为成员的医院等级评审领导小组，下设创建办公室和6个整改督察组， 具体负责创建工作。建立了以院长为医

5、院等级评审第一责任人，各副院长为分管专业评审第一责任人，科主任为本科室评审第一责任人的三级负责制，院长与科主任签订了创建达标责任书。2.加强宣传，积极引导，营造积极向上的创建氛围。充分利用专栏、板报、标语、横幅等形式，广泛宣传医院等级评审的目的意义，通过创办创建动态、各种会议讲评等形式通报创建工作。共出专栏板报3期八面块，标语横幅16幅，创建动态七期。积极有效的宣传鼓动和引导，迅速在全院形成齐心协力，以医院管理、医疗服务、质量与安全、技术水平与工作效率为核心内容，以持续改进提高医疗服务质量，保障医疗安全为重点的医院等级评审工作，并产生较好的社会影响。3、统一认识，精心部署，积极深入领会创建工作

6、的思路和方向。 （1）组织院长、业务副院长及职能部门负责人，积极参加省、市医院等级评审培训班，提高了管理层对医院等级评审标准的掌握水平；（2）召开中层科主任、护士长及职工大会，层层动员，并邀请省、市、县卫生部门领导及专家分别对中层和职工举办专题讲座进行培训；（3）组织院领导、创建办及职能部门负责人，认真学习掌握陕西省医疗机构临床基础质量考评标准和陕西省综合医院医疗质量综合考评标准，并举办科主任及护士长学习班，进行专题辅导，帮助大家学习标准，理解标准。各科在科主任和护士长的组织下，按照医院的安排，组织科室所有成员逐条学习标准，理清了思路，明确工作方向。 （4）在认真学习的基础上，创建办公室对评审

7、标准的一、二、三类指标依据各科室的工作范围逐条进行了分解，责任落实到人，并对其进行了具体要求和指导。按照分工协作，整体推进的原则，各执其责，促使创建工作有条不紊地进行。二、强化培训、夯实基础，促使全员整体技术水平提高。近年来，随着我院规模及业务范围的不断扩大，新型农村合作医疗的开展，来院就诊的病员数猛增，为了满足大量病员的就诊需求，提高我院的诊治水平，加强医学基础理论、基本知识、基本技能的学习，强化“三基三严”训练，夯实基础尤为重要。我们按照陕西省医疗机构临床基础质量考评标准，结合我院实际，有针对性地制定了严格的“三基三严”培训计划，并组织专人进行培训计划和“十条标准”的学习和落实。1.加强对

8、临床医师体格检查技能的培训。体格检查是临床医师的基本技能，要求必须人人掌握正常体格检查内容和顺序。首先由医务科、质管科组织进行严格理论和操作技能的培训，然后由创建办组织专人进行考核，直至人人达到熟练掌握体格检查的标准要求；2.加强对临床医师病历书写的培训。以陕西省病历书写规范为基本教材进行专题辅导，大大地提高了临床医生病历书写质量；严格执行科主任审阅病历制度，做到不合格病历不出科；医院组织8名退休专家严格审阅全院出院病历，做到不合格病历不上架。积极有效的培训指导与管理，使病历质量明显提高；3.严格依据陕西省处方书写手册的规定，充分发挥药师对临床医师处方书写的监督、检查、指导作用。对处方项目不全

9、，书写商品名和中文、拉丁文混写，字迹书写潦草而难以辩认的处方一律打回，重新开写，其处方合格率达到了95以上；4.加强对全院医疗、医技、护理人员心肺复苏理论和技能操作培训。首先由医院统一对各科室主任、护士长和骨干进行培训，达标后以科室为单位，在科主任、护士长和骨干指导下逐人训练，限期人人熟练掌握理论和技能操作，人人通过考试考核达标；5.加强各种技术培训。首先根据医院实际，修订完善了我院技术操作标准，然后进行专人培训，人人考核达标，强化了基本功，规范了医疗操作行为；6.对全院护理人员进行了护理基础知识、呼吸机、监护仪、除颤仪等急救设备的操作培训，护理人员能熟练操作各种医疗设备；7.对全院医护人员进

10、行院内感染预防与控制、合理应用抗生素等相关知识培训，并加大了相关制度、规定的检查落实，杜绝了传染病的漏报现象，有效控制了院感的发生。三、坚持标准，积极整改。我们对照标准和评审手册中自我评价的要求，在市卫生局医院等级评审办公室和上级护理、控感专家组指导下，对照标准，严格要求，实事求是进行自我评价，共查摆存在问题326条，其中一、二类指标存在问题29条，三类指标存在问题297条，归纳为八大类，采取了如下整改措施：1.院领导及院整改督察小组各成员分科包干，全面负责所主管科室的督导检查，协助科室解决问题。各科也成立了自我评价小组，科主任负责，从组织上保证了整改措施的落实。2.对照评审手册的项目，对存在

11、问题逐条归纳整理，然后制定出具体可行地整改方案，做到有的放矢，针对性强。各科按照医院的总体安排，将整改任务措施的责任落实到个人，限期完成达标，奖罚兑现，形成院科两级紧密配合协作，积极开展整改工作的良好格局。3.将质量安全持续改进贯穿于整改工作的全过程。去年七月份，成立了独立的质管科和控感科，明确了功能和职责，从组织上保证了质量安全的持续改进提高。针对床位与护士比不达标的问题，先后通过县卫生局调入护士2名，医院内部从非护理岗位向临床调整护士2名，先后两次向社会公开招聘护士25名。 对照评审标准，先后为手术室、供应室安装了换气装置，口腔科、内窥镜室改建专用清洗间，安装清洗槽，购置超声清洗机，手术室

12、无菌存放间墙壁加固了铝塑板，口腔科安装了紫外线灯管，配置一次性牙椅座套，使用一次性弯盘等，透析室、手术室、供应室机洗酶、水溶性润滑剂、除锈剂、防护服、防护目镜、一次性物品、储物架等均得到解决，并为信息科配备了电脑，安装了宽带网，实现了网络直报等。注重环节质量管理，严格落实了十五项核心制度，合理检查制度、合理用药制度、人员紧急替代制度、医师定期考核制度，落实了单病种质量管理方案、诊疗方案，全过程质量管理方案及各种流程、规范，预防医疗事故重点措施及相关制度等，有效地提高了医疗服务质量，保障了医疗安全。四月底，省厅一、二类指标评审后，我们针对存在的问题：医院门诊设立的部分科室名称不规范；一线护理人员

13、中床护比不达标，护理人员数量达不到标准规定要求；部分新开展的诊疗项目如宫腔镜手术及经阴道子宫切除术等未按规定及时进行准入报批的反馈意见，及时召开专题办公会议进行研究，采取有力措施，积极进行整改。针对科室名称不规范的问题，更换了新牌；针对床护比不达标的问题，第三次面向社会公开招聘护士12名（先后三次共招聘护士37名），使床护比达到标准要求；针对部分新开展的诊疗项目未进行准入报批的问题，及时向县、市卫生局进行了逐级报批，“宫腔镜临床应用”、“经阴道子宫切除术”等项目已通过市、县审批，同意准入。同时，我们又为门诊各诊室、住院部各抢救室、ICU室、CCU室分别安装了吊帘等，较好的保护了病人的隐私。目前

14、，一、二类指标存在的问题均已整改到位。四、以人为本、诚信医疗，更好服务患者。 1.坚持以职工为本，强化教育，提高整体服务水平。主要加强了职工法律法规、医德规范、职业道德及纪律、“八荣八耻”等内容的教育，学习落实了文明规范服务用语，医院“十条便民服务承诺”、十五条核心制度、医院文化建设制度、院务公开制度等，开展了形式多样的技能操作比赛、病历展览等活动，规范了职工的医疗行为，积极主动服务群众成为大家自觉行动。上年职工对医院工作的综合满意率达93。2.以病人为中心，实施人性化亲情服务。门诊设立导医台，免费提供开水、轮椅、担架、候诊椅等物品，就诊指南、各种标识清楚醒目。“120”急救设立四辆救护车，2

15、4小时待命，免费接病人，绿色生命通道畅通无阻。人性化亲情服务,健康教育等措施落实到位。圆满完成了境内重大事故的医疗救治和各级卫生部门下达的指令性任务，无重大事件，无医疗事故。在严格执行国家收费标准的同时，想方设法不断降低医疗费用。如对部分门诊费用降低10%30%，并实施了门诊费用公示制，住院费用微机刷卡制，一日清单查询制，自觉接受群众监督和查询，让患者明明白白消费。严格落实我院合理检查、合理用药、合理治疗规定，实施了大型检查及费用较高诊疗项目审批制度和患者知情签字制度，抗生素三级报告管理制度，单病种超费用经济处罚规定等，从制度上约束了医务人员的医疗行为，减轻了患者的经济负担。经市、县物价部门的

16、多次检查，我院无不合理和乱收费现象，且被市物价局评为“价格诚信示范单位”，被市药监局授予“放心药房”。五、纠建并举、不断完善，建立医院管理长效机制。按照标准的要求，结合我院实际，修订完善了各种管理方案和预案、工作制度、岗位职责、技术操作规范、诊疗常规等，调整充实了各种管理机构人员，明确了职责任务，且相关制度及职责均已上墙，建立起比较规范科学的医院管理长效机制。1.对原有质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会等12个管理机构重新进行人事调整，并新增输血管理委员会等质量管理组织11个，全院各种管理委员会共23个；2.重新修订突发公共卫生事件应急预案、重大意外伤害及事故应

17、急预案、输血反应的处理预案及程序、中心供氧系统应急预案等急救预案83个；3.重新修订完善了会议制度、医院文化建设制度、请休假制度、三级查房制度、会诊制度等各种制度299条，其中行政管理制度121条，医疗管理制度178条；4.重新修订完善各级各类人员职责168条；5.重新修订完善了分级护理、无菌技术操作6项、呼吸机的使用等护理常规223项，操作规程45项；6.重新修订诊疗常规676个病种，常用医疗操作规范78项。回顾一年的创建工作，我们清楚地认识到，医院等级评审工作不仅规范了医院的各项管理，提高了医疗服务质量，保障了医疗安全，而且有力的促使医院日常医疗工作，深得社会和人民群众的认可。各位领导、各位专家老师，尽管我院在创建二级甲等医院的工作中做了很多努力，但仍然有许多不足之处，我们将在今后的工作中有信心、有决心，继续以医院等级评审标准为依据，加强内涵建设，规范和挖掘管理潜能