中国初级创伤救治PTC

1、ptc2011初级创伤救治初级创伤救治急诊科急诊科 主任医师主任医师 肖彪肖彪2011 急救 继教 培训中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部v 中国初级创伤救治中国初级创伤救治ptc项目的主要内容为创伤救治的基本步骤，项目的主要内容为创伤救治的基本步骤，包括气道管理（包括气道管理（a）、呼吸管理（）、呼吸管理（b）、循环管理（）、循环管理（c）、神经）、神经损伤程度评估（损伤程度评估（d）、全身检查（）、全身检查（e）。该项目将在）。该项目将在3年内对中国年内对中国麻醉、急诊、院前急救医师进行初级创伤救治的规范化、标准化、麻醉、急诊、院前急救医师进行初级创伤救治的规范化、标准化、实用化培训

2、，最终实现项目覆盖全国所有地市，是我国规模最大实用化培训，最终实现项目覆盖全国所有地市，是我国规模最大的创伤救治培训项目。提高创伤救治水平及创伤救治活动中的成的创伤救治培训项目。提高创伤救治水平及创伤救治活动中的成功率，降低重大灾害和意外事故中的病死率、伤残率。功率，降低重大灾害和意外事故中的病死率、伤残率。 012011 急救 继教 培训什么是ptc？包括2天的课程及1天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力。022011 急救 继教 培训ptc培训的任务v培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者v利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员l培

3、训临床医师在其所在医院教授ptc原则032011 急救 继教 培训2天ptc课程目的l介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗l向学员讲授ptc的专业知识、救治技能及对待ptc准则的态度l思考如何将ptc准则推广到你所在的医院042011 急救 继教 培训初级创伤救治体系创伤预防按伤情分类初级评估 次级评估稳定病情 转运进一步治疗052011 急救 继教 培训创伤的预防ptc体系062011 急救 继教 培训ptc系统分类根据优先原则对患者进行分类根据优先原则对患者进行分类 “优先优先”的依据：的依据：l 经历经历l 资源资源l 伤势伤势072011 急救 继教 培训ptc系统初级和次级评估

4、病史病史查体查体l 看（视诊）看（视诊）l 听（听诊）听（听诊）l 感觉（触诊）感觉（触诊）有条件时进行特殊检查有条件时进行特殊检查082011 急救 继教 培训ptc体系稳定病情包括l再次评估再次评估l优化优化l记录病历记录病历l免疫接种免疫接种待病情稳定后转移病人并做进一步治疗092011 急救 继教 培训ptc体系102011 急救 继教 培训ptc体系、总结ptc 提供l系统化的处理方法l快速的评估和治疗创伤患者l适用于所有的医疗环境112011 急救 继教 培训初级评估目的l介绍初级评估的内容l理解初级评估的时机122011 急救 继教 培训初级评估v快速、有序v2分钟v处理发现的创

5、伤v病情不稳定随时复查 132011 急救 继教 培训初级评估l气道 (a)l呼吸 (b)l循环 (c)l神经功能障碍 (d)l显露 (e)142011 急救 继教 培训气道评估v视、听、触 v颜色v意识状态v辅助呼吸肌运动152011 急救 继教 培训气道 注意事项v气道梗阻v伴呼吸困难的胸部创伤v颈椎损伤162011 急救 继教 培训气道管理v清理口腔v提下颏/托下颌v放置口咽或鼻咽通气道v气管插管v颈椎外伤处理172011 急救 继教 培训呼吸 评估v气流运动v呼吸频率182011 急救 继教 培训呼吸 注意事项v张力性气胸v大量血胸v开放性气胸v连枷胸v肺挫伤192011 急救 继教

6、培训呼吸 管理v给氧（有条件时）v人工通气v气胸排气减压v血胸引流202011 急救 继教 培训循环评估v心输出量v血容量v外出血212011 急救 继教 培训循环 注意事项v腹腔内创伤v胸腔内创伤v长骨骨折v骨盆骨折v穿透伤v头皮伤222011 急救 继教 培训循环管理v止血v开放2条粗的静脉通道v抽血检查交叉配血和hb水平v静脉输液232011 急救 继教 培训神经功能障碍v瞳孔v检查意识状态a清醒清醒v对语言指令有反应对语言指令有反应p对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应u无反应无反应242011 急救 继教 培训显露v去掉全身衣服，全面检查v防止低体温252011 急救 继教 培训初级评估

7、x-射线（如果有条件）v颈椎（侧位） v胸部v盆腔262011 急救 继教 培训重新评估abcde如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定272011 急救 继教 培训初级评估282011 急救 继教 培训初级评估总结v快速、有序v2分钟v处理发现的创伤v情况不稳定随时复查292011 急救 继教 培训气道和呼吸目的v掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估v识别和处理气道及呼吸中的常见问题302011 急救 继教 培训气道管理v首要问题是保持气道通畅v与患者交谈v给氧（有条件时）v评估气道v颈椎损伤312011 急救 继教 培训气道评估v视诊v颜色v呼吸困难v意识状态v胸廓运动v呼吸音v呼吸困难32

8、听诊听诊 触诊触诊2011 急救 继教 培训气道评估v打鼾或咕噜音v喘鸣v烦躁（低氧）v使用辅助呼吸肌v胸廓反常运动v紫绀332011 急救 继教 培训气道管理基本技术v提下颏v托下颌342011 急救 继教 培训气道管理辅助技术v口咽通气道v鼻咽通气道352011 急救 继教 培训气道管理高级技术v喉罩v气管内插管v环甲膜切开术362011 急救 继教 培训行气管内插管v其它方法无法保持气道通畅v其它方法无法进行通气v误吸风险v控制二氧化碳(如：颅脑创伤)37同时考虑以下问题如果如果2011 急救 继教 培训 谨记1. 颈椎损伤2. 患者会死于缺氧而不 会死于缺少气管导管382011 急救

9、继教 培训环甲膜切开术v气管插管失败，但仍需建立人工气道时v通气困难392011 急救 继教 培训呼吸（通气）402011 急救 继教 培训呼吸评估v视诊（看）v触诊（摸 ） v听诊（听）v复苏412011 急救 继教 培训呼吸视诊v呼吸频率v辅助呼吸肌运动v紫绀v穿透伤v连枷胸v胸廓“吮吸样”伤口422011 急救 继教 培训呼吸触诊v气管移位v肋骨骨折v皮下气肿v叩诊432011 急救 继教 培训呼吸听诊v呼吸音v心音v肠鸣音442011 急救 继教 培训张力性气胸体征v呼吸困难v心动过速v低血压v颈静脉怒张v叩诊呈鼓音v气管移位 v气体进入452011 急救 继教 培训v立即排气减压v粗

10、穿刺针v第二肋间隙v锁骨中线v随后行正规胸腔闭式引流46处理处理2011 急救 继教 培训张力性气胸v应该是临床诊断v要在行x-线检查之前给予治疗 472011 急救 继教 培训呼吸处理v如有可能则给予高流量吸氧v必要时进行辅助呼吸v治疗气胸+血胸482011 急救 继教 培训气道和呼吸492011 急救 继教 培训气道和呼吸总结l开放气道l考虑插管l谨记颈椎损伤l如果有条件则给予吸氧l按需进行辅助通气 502011 急救 继教 培训循环目的v掌握如何系统的检查循环问题v识别和治疗休克512011 急救 继教 培训循环评估v血压v心率v毛细血管充盈时间v四肢温度v末梢颜色v尿量522011 急

11、救 继教 培训休 克l器官灌注和组织氧合不足 l最常见的原因是创伤所致的低血容量 532011 急救 继教 培训循环休克分类l低血容量性休克l心源性休克l神经源性休克l感染性休克l过敏性休克542011 急救 继教 培训休克不同部位的失血量闭合性股骨骨折闭合性股骨骨折 15002000 ml闭合性胫骨骨折闭合性胫骨骨折 500 ml骨盆骨折骨盆骨折 3 l肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根） 150 ml血胸血胸 2 l手掌大小的伤口手掌大小的伤口 500 ml拳头大小的凝血块拳头大小的凝血块 500 ml552011 急救 继教 培训休克隐匿的出血部位 v腹腔v胸膜腔v股骨干v骨盆骨折v头皮（儿

12、童）562011 急救 继教 培训出血的类型v可压迫止血的 - 通常是周围性出血v 不可压迫止血的-如腹腔内出血如腹腔内出血-需要进行手术治疗需要进行手术治疗572011 急救 继教 培训休克临床体征v意识状态改变：焦虑至昏迷v脉搏有无？ - 桡动脉收缩压 80 mmhg - 股动脉 收缩压70 mmhg - 颈动脉 收缩压 60 mmhgv心动过速v脉压减小582011 急救 继教 培训休克临床体征v皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀v毛细血管充盈时间2秒v血压v颈静脉压(jvp)v尿量0.5 ml/kg/hrv呼吸频率592011 急救 继教 培训休克临床体征602011 急救 继教 培训失血量

13、750ml心率心率100100血压血压收缩压正常收缩压正常毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延长延长呼吸频率呼吸频率20-3020-30意识状态意识状态轻度焦虑轻度焦虑622011 急救 继教 培训失血量失血量 1500ml1500ml心率心率 120120血压血压 下降下降毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 延长延长呼吸频率呼吸频率 3030意识状态意识状态 焦虑焦虑/ /模糊模糊/ /昏迷昏迷632011 急救 继教 培训心源性休克v心肌顿挫v心包填塞v张力性气胸v心脏穿透伤v心肌梗死642011 急救 继教 培训循环管理va + b，给氧（有条件时）v建立两条粗大的静脉通路v控制明显的出血v

14、液体治疗v保持体温v镇痛652011 急救 继教 培训循环止血v胸部l引流管和肺复张引流管和肺复张l很少需要紧急开胸手术很少需要紧急开胸手术v腹部l输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查v四肢l加压包扎加压包扎l止血带最后才考虑使用止血带最后才考虑使用662011 急救 继教 培训循环v如果有条件，对复苏液体进行加温v胶体液或晶体液？v止血不确切时考虑进行低血压复苏v口服补液治疗67液体复苏疗法液体复苏疗法2011 急救 继教 培训循环液体复苏疗法-补多少？v1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价v1000-2000ml 0.9%生理盐水

15、或林格氏液 重新评价v考虑输血l考虑手术l目标：收缩压90以且心率100682011 急救 继教 培训循环考虑输血，如果：l补液治疗无法保持血液动力学稳定lhb200-300 ml/hr 考虑开胸探查972011 急救 继教 培训胸部创伤肺挫伤v可能会威胁生命v钝击伤和穿透伤均可发生v肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤v症状出现缓慢，手术后24小时内会进行性发展982011 急救 继教 培训胸部创伤肋骨骨折v并发肺挫伤v并发气胸v老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折v注意镇痛992011 急救 继教 培训胸部创伤连枷胸v胸壁不稳定v反常呼吸运动v可能会出现严重的呼吸窘迫v充分镇痛十分重要v给氧（有条件

16、时）v考虑气管插管及 ippv1002011 急救 继教 培训胸部创伤心肌挫伤v钝击伤患者中多见v症状和心肌梗死类似v可导致猝死vecg监测（有条件时）1012011 急救 继教 培训胸部创伤其它创伤l心包填塞l大血管损伤l气道破裂l食道损伤l膈肌损伤1022011 急救 继教 培训胸部创伤1032011 急救 继教 培训胸部创伤总结v处理就是abcv初级评估时应识别可能威胁生命的创伤v很少需要外科手术治疗1042011 急救 继教 培训腹部创伤目 的v识别常见的威胁生命的腹部创伤v掌握腹部创伤的处理原则1052011 急救 继教 培训腹部创伤初步评估气道 （a）呼吸 （b）循环 （c）106

17、2011 急救 继教 培训v常见的损伤部位v评估较困难v隐蔽出血的常见部位v反复重新评估很重要v条件允许时尽早请外科会诊1072011 急救 继教 培训腹部创伤损伤机制穿透伤 (枪伤，刀刺伤)-入口或出口可能不明显-手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤-明确病史非常重要-挤压伤，碾挫伤，束带伤， 加速伤，减速伤 1082011 急救 继教 培训腹部创伤 创伤部位v肝脏v脾脏v胃肠道v胰腺v肾脏及尿道1092011 急救 继教 培训腹部创伤牢记1102011 急救 继教 培训腹部创伤视诊v撕裂伤 v穿透伤 v膨隆 v腹壁淤痕常提示有严重创伤v尿道外口1112011 急救 继教 培训腹部创伤触诊v手法轻

18、柔（尤其针对儿童患者）v压痛v肌紧张v直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）1122011 急救 继教 培训腹部创伤管理v气道（a）v呼吸（b）v循环（c）l静脉通路静脉通路 l液体复苏液体复苏l剖腹探查？剖腹探查？1132011 急救 继教 培训腹部创伤处理v胃肠减压和吸引 - 特别是对于儿童患者 - 观察有无出血v留置尿管- 排除尿道损伤之后排除尿道损伤之后1142011 急救 继教 培训腹部创伤剖腹探查？v穿透伤v血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤明显腹腔内创伤 - 无其它明显原因无其它明显原因 尽早请外科会诊1152011 急救 继教 培训腹部创伤骨盆创伤v可能会导致大出血v考虑是

19、否伴有泌尿系损伤v触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏vx线检查十分重要（有条件时）v制动有助于止血1162011 急救 继教 培训腹部创伤其它特殊检查v诊断性腹腔灌洗术vctv超声检查v静脉泌尿系造影v逆行性尿道造影1172011 急救 继教 培训 ？1182011 急救 继教 培训腹部创伤l总结l常见的创伤部位常见的创伤部位l病情评估可能比较困难病情评估可能比较困难l隐藏性出血部位隐藏性出血部位l持续反复评估很重要持续反复评估很重要l及早请外科会诊（如可能）及早请外科会诊（如可能）1192011 急救 继教 培训颅脑创伤目的v掌握头部创伤患者的系统评估方法v学习如何辨识严重的致命性的头部损伤

20、 1202011 急救 继教 培训颅脑创伤v占创伤死亡原因的 1/3-1/2v没有ct和神经外科医师也可以有好的预后v治疗目的：避免继发性大脑损伤l低氧和低血压将会增加死亡率 1212011 急救 继教 培训颅脑创伤处理顺序va 气道vb 呼吸vc 循环1222011 急救 继教 培训颅脑创伤生理学vcpp=脑灌注压vmap=平均动脉压vicp=颅内压123cpp=map-icp2011 急救 继教 培训脑血流量取决于：lcpp (map-icp)lpaco2lpao2l局部代谢产物 1242011 急救 继教 培训颅脑创伤病理生理学v原发性损伤发生在创伤即刻发生在创伤即刻v继发性损伤发生在创

21、伤之后发生在创伤之后可以预防可以预防1252011 急救 继教 培训颅脑创伤颅脑创伤原发性损伤原发性损伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 - - 加速性加速性 - - 减速性减速性脑挫伤脑挫伤穿透伤穿透伤 1262011 急救 继教 培训缺氧缺氧低灌注低灌注 ( ( icp, icp, map)map)低血糖低血糖 发热发热抽搐抽搐 127颅脑创伤颅脑创伤继发性损伤继发性损伤2011 急救 继教 培训 (+颈椎) （v 呼吸（b）v 循环（c）v 神经功能障碍 (avpu, 瞳孔) （d）v 显露（e）1282011 急救 继教 培训vglasgow 昏迷评分v瞳孔v角膜反射v眼球位置v眼底129

22、2011 急救 继教 培训颅脑创伤检查v鼓膜v头皮、颅骨v呼吸模式v肌张力v体位v腱反射1302011 急救 继教 培训颅脑创伤glasgow 昏迷评分（gcs）v颅脑创伤严重程度分级v总分15分v会受到评估者主观因素的影响vgcs评分随时间的变化意义较大v对于评价疗效也十分重要1312011 急救 继教 培训颅脑创伤自主睁眼4呼唤时睁眼3疼痛刺激时睁眼2无反应11322011 急救 继教 培训定向力正常5模糊4吐字错误3发音错误2毫无反应1133颅脑创伤2011 急救 继教 培训颅脑创伤gcs 最佳的运动反应遵嘱做动作6疼痛刺激时有定位动作5疼痛刺激时有躲避反应4疼痛刺激时肢体屈曲3疼痛刺激

23、时肢体伸直2毫无反应11342011 急救 继教 培训颅脑创伤颅脑创伤的严重程度重度 gcs 8中度 gcs 9-12轻度 gcs 13-151352011 急救 继教 培训颅脑创伤瞳孔体征l大小l反应敏感度l对称性1362011 急救 继教 培训颅脑创伤瞳孔反应体征v固定v散大v无反应原因l重度缺氧l低体温l抽搐 1372011 急救 继教 培训颅脑创伤瞳孔反应体征v单侧瞳孔散大v无反应原因l同侧占位性病变l小脑幕疝形成l抽搐1382011 急救 继教 培训颅脑创伤急性硬膜外或硬膜下血肿v可能威胁生命v需要立即识别v需要钻孔减压1392011 急救 继教 培训颅脑创伤急性硬膜外血肿vloc

24、中间清醒期恶化v脑膜中动脉出血v顶部颅骨骨折v对侧偏瘫v瞳孔固定于损伤侧1402011 急救 继教 培训颅脑创伤急性硬膜下血肿v皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂v潜在的脑损伤v通常无中间清醒期v预后比硬膜外血肿差1412011 急救 继教 培训颅脑创伤其它创伤v颅底骨折v脑震荡v颅骨凹陷性骨折v脑实质内血肿通常不需要外科手术治疗1422011 急救 继教 培训气道呼吸（通气）循环 +避免icp升高 颅脑创伤处理目的：预防继发性损伤目的：预防继发性损伤1432011 急救 继教 培训颅脑创伤重度颅脑创伤(gcs8)l气管插管l维持co2水平正常l输液治疗低血压 l镇静 +/- 肌松1442011 急救

25、 继教 培训颅脑创伤重度颅脑创伤（gcs8）v头部抬高20ov防止体温过高v完成次级评估v经常重新评估病情1452011 急救 继教 培训颅脑创伤注 意v意识状态进行性恶化v穿透伤v局灶性神经系统体征 - 两侧瞳孔不等大或散大 - 抽搐 - 特殊体位1462011 急救 继教 培训？1472011 急救 继教 培训颅脑创伤总结vabcsv预防继发性损伤v单独的颅脑损伤不会引起低血压v寻找其它损伤v恶化再评估1482011 急救 继教 培训脊柱创伤目的l掌握脊柱创伤患者系统的评估和处理方法l学会发现严重的威胁生命的脊柱创伤1492011 急救 继教 培训脊柱创伤初级评估气道 + 颈椎呼吸循环神经

26、功能障碍显露1502011 急救 继教 培训脊柱创伤次级评估v检查时脊柱要保持中立位v轴位翻身检查背部v制动 - 颈托固定- 沙袋沙袋+ +胶带胶带- 中立位制动中立位制动1512011 急救 继教 培训脊柱创伤次级评估v局部压痛v肿胀v畸形和“台阶样”体征1522011 急救 继教 培训脊柱创伤测定损伤平面v运动反应v感觉反应特别是骶部感觉特别是骶部感觉v反射v自主神经功能- 排便反射排便反射- 排尿反射排尿反射1532011 急救 继教 培训颈椎创伤下列情况高度怀疑颈椎创伤：v颅脑创伤v反常呼吸（以膈肌运动为主）v肢体无力v反射消失（检查直肠括约肌）v低血压（伴心动过缓）1542011 急

27、救 继教 培训脊柱创伤转运v不能以坐位或俯卧位进行转运v搬运前固定脊柱v轴位翻身转运1552011 急救 继教 培训？1562011 急救 继教 培训脊柱创伤总结v创伤排除之前要制动v初始管理采取abcv彻底的神经系统检查1572011 急救 继教 培训四肢创伤目的l掌握如何系统的处理外周创伤患者l学会如何救治外周创伤患者，预防进一步创伤1582011 急救 继教 培训四肢创伤v预防外周出血可降低早期死亡率v肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一v尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率1592011 急救 继教 培训四肢创伤评估vabcv视诊 肢体颜色、畸形、伤口、肿胀v触诊 有无压痛、骨擦音、体表

28、温度、 运动度 v检查 远端动脉搏动、感觉功能1602011 急救 继教 培训四肢创伤管理vabcv控制出血v保证远端血运v预防感染及皮肤坏死v预防外周神经损伤1612011 急救 继教 培训四肢创伤处理v镇痛v包扎伤口v骨折复位v夹板固定及制动v适当的牵引1622011 急救 继教 培训四肢创伤控制出血v直接压迫 首选v牵引和制动能够减少出血v止血带-其它方法无效时才采用其它方法无效时才采用-定时松解定时松解1632011 急救 继教 培训四肢创伤v由筋膜间隙内压力升高引起v导致神经血管受压v可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死1642011 急救 继教 培训v疼痛v水肿v感觉减退v肌无力v晚期

29、体征：动脉搏动减弱和 毛细血管充盈时间延长165四肢创伤2011 急救 继教 培训早期筋膜切开减压术处理处理166四肢创伤2011 急救 继教 培训四肢创伤开放性骨折v关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤v控制外出血v制动v镇痛v预防破伤风1672011 急救 继教 培训？1682011 急救 继教 培训四肢创伤总结v尽早治疗可预防神经功能障碍的发生v如果可能避免使用止血带v注意筋膜间隙综合征v镇痛1692011 急救 继教 培训儿童创伤目的l掌握儿童创伤患者的处理方法l认识儿童与成人之间的生理、解剖及心理上的差异1702011 急救 继教 培训儿童创伤儿童vs成人v解剖结构差异（尤其是

30、气道）v生理差异v心理差异两者的创伤救治原则相同两者的创伤救治原则相同1712011 急救 继教 培训儿童创伤解剖差异v体表面积/体重的比值大v减少暴露，预防低体温v体重 = (年龄 + 4) 21722011 急救 继教 培训气道差异l头部+舌体较大l喉头较高+会厌较大l环状软骨是气道中最狭窄的部位l尤其是年龄 2 秒v呼吸急促v焦虑v嗜睡v尿量1782011 急救 继教 培训儿童创伤 循环差异患儿可能到病程晚期才出现低血压1792011 急救 继教 培训儿童创伤骨内输液途径v相对安全+有效v穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方v其它长骨也可穿刺v避免在骨骺生长区穿刺v骨穿针或腰穿针180201

31、1 急救 继教 培训儿童创伤 液体复苏v首次冲击量： 20ml/kgv第2个冲击量： 20ml/kgv若无反应则进行输血v目的：婴幼儿尿量维持在 1-2 ml/kg/hv条件允许时，输注加热的液体1812011 急救 继教 培训儿童创伤 心理差异v不适并不一定来源于疼痛v病儿不易接近v随时都要考虑有父母在场1822011 急救 继教 培训儿童创伤？1832011 急救 继教 培训儿童创伤 总结v处理原则同成人v牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异1842011 急救 继教 培训孕妇创伤目的l掌握孕妇创伤患者的处理方法l识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗措施的影响1852011 急救 继教 培训孕妇创伤 解剖改变 宫底高度12 周 耻骨联合20 周 脐36 周 剑突1862011 急救 继教 培训孕妇创伤 生理改变v潮气量 v心输出量增加 30%v血容量增加 40%v妊娠36月时血压下降 15mmhgv心率上升 10-15次/分v主动脉和下腔静脉易受压1872011 急救 继教 培训孕妇创伤 其它情况v子宫激惹及早产v子