伤寒诊疗指南

1、伤寒诊疗指南简介 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核 - 巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型 病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。疾病分型伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型，迁延型，逍遥型，顿挫型。发病原因伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。发病机制伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴 结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血

2、流，形 成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴 结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始 出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、 心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第 2? 3 周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴 组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡等。若病变波及血管则可 引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程

3、第4? 5 周，人体免疫力增强，伤 寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复 发。临床表现多发群体男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。疾病症状潜伏期7? 23 天，多数10? 14 天，整个病程4? 5 周。典型伤寒的临床表现分为下述四期。1 ?初期：病程第一周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，5? 7日高达39? 40C,发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不适等，病情逐渐加重。2啾期：病程第2? 3周。出现伤寒特有的症状和体征。持续高热，热型 主要

4、为稽 留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间10? 14天；消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；心血管系统症状：相对缓脉和重脉；神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谓妄，昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）；肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；玫瑰疹：于病程第 6 天胸腹部皮肤可见压之退色的 淡红色斑丘疹，直径2? 4mm, 般在 10个以下，分批出现，2? 4 日内消退。3?缓解期：病程第3? 4 周，体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾回缩。本期可出现肠穿孔

5、、肠出血等并发症。4?恢复期：病程第5 周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾患者，其病程往往延长。辅助检查1. 血常规 白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。2. 尿常规 极期可出现尿蛋白及管型。3. 粪便常规 在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。4. 血培养 病程第 1 周阳性率最高 （ 可达80%） , 以后逐渐下降，病程的任 何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗 生素的患者，可取血凝块做培养。5.

6、 骨髓培养 较血培养阳性率更高，可达90%以上，其阳性率受病程及使用抗菌药物的影响较小。6. 粪便培养 整个病程中均可阳性，第3? 4 周阳性率最高，达75%, 但 应排除胆道带菌而患其他疾病者。7. 尿培养 病程第 2 周后出现阳性者可达50%。&胆汁培养用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌 者有意义。9 .肥达反应（伤寒血清凝集反应）肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的O抗 原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原 5 种。测定患者血清中相应抗体的 凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值。常在病程第 1 周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第 4? 5 周达高峰，至恢复期应有 4 倍以

7、上升高。10 . 其他免疫学实验检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM , 对伤寒的早期诊断有意义。鉴别诊断1. 病毒感染 此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大 或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在 1? 2 周内自愈。2. 斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一 般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5? 6 病日出现皮疹，数量多且可有 出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快。3. 钩端螺旋体病 本病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高。 确诊有赖于相关

8、的病原学及血清学检查。4. 急性病毒性肝炎 伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表 现，且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。5. 布氏杆菌病 患者有与病畜件、羊、猪 ) 接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛 等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。6. 急性粟粒性肺结核 患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发 热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2 周后 X 线胸片检查可见 双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。7.

9、 败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞 总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。8. 其他 疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。疾病治疗药物治疗1. 氟喹诺酮类抗菌谱广，杀菌作用强，口服吸收完全，体内分布广，胆 汁浓度高，副作用少，不易产生耐药，用作首选。氧氟沙星300mg每日2? 3次口服，或 200mg, 每 8? 12小时 1 次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。疗程为 2周。儿童及孕妇慎用或忌用。2. 头孢菌素类 以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高

10、，复发者少， 常用 于耐药菌株的治疗及老年伤寒和儿童伤寒的治疗。3. 氯霉素 氯霉素可用于非耐药菌株伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞V2.5X 109/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用。4. 氨芳西林 其适应证为：对氯霉素等有耐药的患者；不能应用氯霉素的患者；妊娠合并伤寒；慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高。5. 其他 对耐药菌株引起的伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应 注意其对 肝、肾的毒副作用。手术治疗肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。中医治疗 湿遏卫

11、气：治宜芳香辛散， 宣化表里湿邪。常用藿朴夏苓汤。方中杏仁宣 肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚朴芳香化浊以燥湿；苡仁健脾渗湿；藿香芳香化湿。 胃肠湿热：治宜清利湿热，理气和中。常用王氏连朴饮。方中川连苦寒 清热燥子、豆豉清宣郁湿；厚朴苦温行气化湿；半夏燥湿和胃，降逆止呕；菖蒲芳香化浊；桅 热；芦根清热生津止渴。若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴， 腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿；佐以淡渗，方药用三仁汤加减。若热 象较著，高热烦渴，面赤大汗，气粗，苔黄腻，脉洪者，治以清热化湿，方药用白虎汤加味。 热入营血 ： 治以清营泄热，凉血散血。常用 清营汤。方中水牛角、生地凉 血止血；赤芍、丹皮凉血散瘀；

12、黄连、地榆清热解毒。用时配合安宫牛黄丸， 紫雪丹，至宝 丹。 气虚血脱：治宜补气固脱止血。常先服独参汤，后用黄土汤加人参。也可服生脉散加阿胶、地榆、乌梅、仙鹤草、山萸肉等养血止血之品。 气阴两伤，余热未清：治宜益气生津，清解余热。常用竹叶石膏汤加减。 方中竹叶，石膏清热泻火；党参、麦冬益气养阴：半夏降逆止呕；甘草、粳米 调养胃气。若胃阴不足，胃火上逆，出现口舌糜烂，舌红而干者，加鲜石斛、 天花粉。如胃火炽盛，舌红脉数者，加天花粉、知母之类。疾病预后伤寒的预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。自应用氯霉素以来病死率明显 降低，约在1%

13、? 5%老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。疾病预防1?管理传染源及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者，隔离期应自发病日起至 临床症状完全消失、体温恢复正常后 15 日为止，或停药后连续大便培养2次 （每 周 1 次） 阴性方可出院。对带菌者应彻底治疗。连续大便培养4 次阴性可恢复与食品、儿童有关的工作。2?切断传播途径搞好“三管一灭” （ 管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇） ，做到饭前便后洗手， 不进食生水和不洁食物。3. 保护易感人群流行区内的易感人群可接种伤寒菌苗。目前使用的有伤寒、副伤寒甲、乙 三联菌苗，用伤寒

14、杆菌Ty21a. 变异株制成的口服活菌苗等，可根据条件选用。饮食注意注意维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。 退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。护理方法注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。注意事项1. 高热适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。2. 便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。3. 腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。4. 腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。5. . 激素的应用 对毒血症症状明显和高热患者如无禁忌可在足量有效的抗 菌治疗下短期加用糖皮质激素。并发症1 肠出血 多出现于病程第 2? 3 周，可见大便潜血阳性至大量血便。少 量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，可由大便潜血试验证实；大量出血时 热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，大便呈柏油样便或果酱样便， 并有失血性休克的表现。2 . 肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程第 2? 3 周。多因饮食不当、