慢性肠系膜上动脉疾病的治疗策略

1、慢性肠系膜上动脉疾病的慢性肠系膜上动脉疾病的治疗策略治疗策略 杨杨 宝宝 钟钟 首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 董董 * * *， 女，女，5858岁岁, , 现病史：无诱因腹部不适近现病史：无诱因腹部不适近2 2月；月； 既往史：高血压病史既往史：高血压病史2 2年；腹部肿瘤年；腹部肿瘤 切除术后切除术后4040年，肿瘤性质不年，肿瘤性质不 详，术后恢复良好。详，术后恢复良好。 查查 体：左中上腹明显收缩期杂音；体：左中上腹明显收缩期杂音； 余（余（- -） cta：腹腔干分支变异，腹腔干腹腔干分支变异，腹腔干 分支与肠系膜上动脉分支分支与肠系膜上动

2、脉分支 形成吻合，肝动脉由吻合形成吻合，肝动脉由吻合 支分支回流形成。吻合支支分支回流形成。吻合支 分支动脉瘤。门静脉血栓分支动脉瘤。门静脉血栓 形成。形成。 肠系膜上动脉分支动脉瘤 sma sma 造造 影影 瘤瘤 腔腔 内内 造造 影影 造影显示：造影显示： 腹腔内脏动脉变异，腹腔干腹腔内脏动脉变异，腹腔干 分支与肠系膜上动脉分支形成吻分支与肠系膜上动脉分支形成吻合，合，肠系膜上动脉主干起始部发肠系膜上动脉主干起始部发出的第一分支形成一个直径约出的第一分支形成一个直径约5cm5cm的动脉瘤，的动脉瘤，该动脉瘤血管发出回该动脉瘤血管发出回流支与肝动脉吻合支分支相通。流支与肝动脉吻合支分支相通

3、。 放放 置置 弹弹 簧簧 圈圈 插插 曲曲 1. 1. 术后当晚有明显的腹部胀痛不适，伴恶心术后当晚有明显的腹部胀痛不适，伴恶心呕吐，次日开始缓解，逐渐消失。呕吐，次日开始缓解，逐渐消失。 2. 2. 术后当晚：术后当晚： 总胆红素总胆红素: 37.12umol/l : 37.12umol/l 直接胆红素直接胆红素: : 10.01 umol/l10.01 umol/l ， 间接胆红素间接胆红素: 27.1 umol/l: 27.1 umol/l（较正常（较正常 值增高一倍）值增高一倍） 次日上述指标明显降低，术后一周次日上述指标明显降低，术后一周 恢复至正常值。恢复至正常值。 3. 3.

4、腹部仍有收缩期杂音，但声音较前明显腹部仍有收缩期杂音，但声音较前明显 减低、范围局限。减低、范围局限。瘤腔内造影瘤腔内造影腹部血管腹部血管cta (cta (术后术后) )选择性选择性动脉造影动脉造影（确定来源） 手手 术术 介介 入入 开开 腹腹 （切除（切除/ /旷置）旷置） 腹腔镜腹腔镜 （旷置）（旷置）覆膜支架覆膜支架 弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞 肠缺血坏死肠缺血坏死 肝功能受损肝功能受损？ 治治 疗疗 思思 路路sma sma 狭窄/闭塞11 11 例例腔内治疗腔内治疗7 7 例例外科手术外科手术4 4 例例pta pta 2 2例例stent stent 5 5例例腹主腹主-sma-sm

5、a人工血管转流人工血管转流 2 2例例右髂右髂-sma-sma人工血管转流人工血管转流 1 1例例右股右股-sma-sma人工血管转流人工血管转流 1 1例例 共同特点：共同特点： 餐后腹痛餐后腹痛 持续性腹痛、阵发性加剧。持续性腹痛、阵发性加剧。 体重明显下降体重明显下降 病史多年、多曾误诊。病史多年、多曾误诊。 提高对本病的认识是实现早期诊断、合理治疗的关键。提高对本病的认识是实现早期诊断、合理治疗的关键。 case 1 男性，男性，7070岁，腹部不适岁，腹部不适2 2年，餐后腹痛年，餐后腹痛6 6个月，肠梗阻个月，肠梗阻5 5天。两年来体天。两年来体重减轻重减轻3030余斤。余斤。侧位

6、主动脉造影：侧位主动脉造影：smasma狭窄狭窄选择性选择性smasma造影造影球囊扩张后有回缩，狭窄度球囊扩张后有回缩，狭窄度50%50%；放置直径放置直径 6 mm palmaz6 mm palmaz球扩支架，球扩支架，狭窄消失。狭窄消失。胃痛症状当日消失，肠梗阻症状次日缓解。胃痛症状当日消失，肠梗阻症状次日缓解。case 2 女性，女性，7474岁。慢性餐后腹痛岁。慢性餐后腹痛3 3年，间断性黑便一个月，肠梗阻年，间断性黑便一个月，肠梗阻2 2天天. .侧位主动脉造影：侧位主动脉造影：sma sma 开口重度开口重度狭狭 窄窄95%95% 选择性选择性sma sma 造影造影放置直径放置

7、直径 7-mm palmaz 7-mm palmaz 球球扩支架时，支架出现前跳，扩支架时，支架出现前跳，未能完全覆盖病变。未能完全覆盖病变。植入第二枚支架植入第二枚支架术后术后5 5天，胃痛及肠梗阻症状完全消失，便潜血（天，胃痛及肠梗阻症状完全消失，便潜血（- -） case 3 case 3sma全程全程闭塞闭塞+ +ca狭窄狭窄 餐后腹痛餐后腹痛持续性腹痛持续性腹痛 case 4 case 4小小 结结（诊断）（诊断） 比较少见、容易误诊比较少见、容易误诊 （如：（如：胃炎、上消化道溃疡、胰腺炎等）胃炎、上消化道溃疡、胰腺炎等） 三联征三联征：（：（1 1）餐后腹痛餐后腹痛；（；（2 2

8、）体重减轻体重减轻；（；（3 3）腹部血管杂音腹部血管杂音。 并非每一病例均具有三大症状，也并非具有全部三大并非每一病例均具有三大症状，也并非具有全部三大 症状才能诊断本病症状才能诊断本病 影像学：影像学：彩彩 超：超： 首选的筛选方法首选的筛选方法 cta cta ： 能准确反映病变的部位及程度。能准确反映病变的部位及程度。 造造 影：影： 金标准金标准 关关 键：提高对该病的认识。键：提高对该病的认识。小小 结结（治疗）（治疗）如果如果smasma和腹腔干同时有严重狭窄和腹腔干同时有严重狭窄, , 则以治疗则以治疗smasma狭窄为主狭窄为主, , 若若smasma狭窄完全狭窄完全解除解除

9、, , 则临床症状大多可以缓解。而且研究也表明则临床症状大多可以缓解。而且研究也表明, , 腹腔干短而细腹腔干短而细, , 支架放支架放置有一定困难置有一定困难; ; 另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大, , 不易扩不易扩张张, , 植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压, , 甚至塌陷甚至塌陷, , 或刺激内膜增或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。生导致术后再狭窄的机率增高。对于无症状的对于无症状的smasma狭窄狭窄, , 是否需要治疗：是否需要治疗：目前尚有争议，一般认为目前尚有争议，一般认为

10、, , 狭窄率狭窄率70%70%者也应考虑手术或腔内治疗者也应考虑手术或腔内治疗. . 1.单独单独smasma严重狭窄严重狭窄, , 即可引起明显的临床症状：即可引起明显的临床症状：目前的研究中目前的研究中, , 多数学者认为腹腔动脉多数学者认为腹腔动脉3 3支血管中至少有支血管中至少有2 2支主干有狭窄支主干有狭窄或闭塞才会出现症状。但我们临床观察的结果表明或闭塞才会出现症状。但我们临床观察的结果表明, ,单独单独smasma严重狭窄即严重狭窄即可引起明显的临床症状可引起明显的临床症状, ,行腔内行腔内/ /外科治疗外科治疗, ,可获得显著的疗效。可获得显著的疗效。 如果如果smasma和

11、腹腔干同时有严重狭窄和腹腔干同时有严重狭窄, , 则以治疗则以治疗smasma狭窄为主：狭窄为主：2.2.能介入开通者：选择进入能介入开通者：选择进入smasma并通过狭窄部是介入治疗的关键。并通过狭窄部是介入治疗的关键。pta / stent pta / stent 球扩式支架球扩式支架 （定位精确、稳定性好，适合于开口处病变）（定位精确、稳定性好，适合于开口处病变） 直径直径 5-7 mm5-7 mm 预扩张：当预扩张：当smasma为重度狭窄时为重度狭窄时, , 以直径以直径3 mm3 mm左右小球囊行预扩张左右小球囊行预扩张, , 有助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。有助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。3. 3. 不能开通者：不能开通者：sma 探查探查 + + 转流：转流： 主动脉主动脉- -sma转流转流 髂动脉髂动脉- -sma转流转流 股动脉股动脉- -sma转流转流sma狭窄狭窄/ /闭塞闭塞试行介入试行介入pta / ste