急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

1、2021-10-221急性急性st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南诊断和治疗指南-2010 中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-688.2021-10-222证据等级与分级证据等级与分级ni类：已证实和类：已证实和(或或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。用。n类：某治疗措施或操作的有用性和类：某治疗措施或操作的有用性和(或或)有效性的证据尚有争论和有效性的证据尚有争论和(或或)存在存在不同观点。不同观点。ii a类：有关证据和类：有关证据和(或或)观点倾向于有用和观点倾向于有用和(或或)有效，应

2、用该治有效，应用该治疗措施或操作是适当的。疗措施或操作是适当的。b类：有关证据和类：有关证据和(或或)观点尚不能充分证明有用观点尚不能充分证明有用和和(或或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。n类：已证实和类：已证实和(或或)一致公认某治疗措施或操作无用和一致公认某治疗措施或操作无用和(或或)无效，并对某些无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。病例可能有害，不推荐使用。n对证据来源的水平分级表述如下。对证据来源的水平分级表述如下。 证据水平证据水平a：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析

3、。 证据水平证据水平b：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 证据水平证据水平c：专家共识和：专家共识和(或或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。小型临床试验、回顾性研究或注册登记。2021-10-223 内内容容1. 心肌梗死全球定义；心肌梗死全球定义；2. 早期医疗与急诊流程；早期医疗与急诊流程；3. 临床和实验室评价、危险分层；临床和实验室评价、危险分层；4. 初始处理和再灌注治疗；初始处理和再灌注治疗；5. 抗栓和抗心肌缺血治疗；抗栓和抗心肌缺血治疗；6. 特殊类型特殊类型stemi；7. cabg与干细胞治疗与干

4、细胞治疗8. 并发症及处理；并发症及处理；9. 出院前危险性评估出院前危险性评估10. 二级预防与康复治疗二级预防与康复治疗2021-10-224 1. 心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义2021-10-225中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会专家组中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”。1心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少或增高后降低，至少有有1次数值超过正常上限，并有以下至少次数值超过正常上限，并有以下至

5、少l项心肌缺血的证据：项心肌缺血的证据： 1) 心肌缺血临床症状；心肌缺血临床症状； 2) 心电图见新发心肌缺血变化，即新发心电图见新发心肌缺血变化，即新发st段改变或段改变或lbbb； 3) 心电图出现病理性心电图出现病理性o波；波； 4) 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2心脏性猝死：心脏性猝死：突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的st段抬高或左束支传导段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新

6、鲜血栓的证据，死亡发阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。2021-10-2263pci相关的心肌梗死：相关的心肌梗死：心脏生物标志物升高超过正常上限的心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍；倍；包括经证实的支架血栓形成相关的亚型。包括经证实的支架血栓形成相关的亚型。4cabg相关的心肌梗死：相关的心肌梗死：心脏生物标志物升高超过正常上限的心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性倍并发生新的病理性q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造波或新的左束支传导阻滞，或冠

7、状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据；像学证据；5ami的病理学改变：的病理学改变：病理学检测显示凝固性坏死或收缩带坏死。病理学检测显示凝固性坏死或收缩带坏死。2021-10-227临床分型临床分型l l型型：与缺血相关的自发性心肌梗死：与缺血相关的自发性心肌梗死，由，由1次原发性冠状动脉事件次原发性冠状动脉事件(例例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。引起。2 2型型：继发于缺血的心肌梗死：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，由于心肌需氧增加或供氧减少引起

8、，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。3型：型：心脏性猝死心脏性猝死4a型：型：pci相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。4b型：型：支架血栓形成的心肌梗死。支架血栓形成的心肌梗死。5型：型：cabg相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。2. 早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程2021-10-2282021-10-229分分诊诊和和转转运运推推荐荐2021-10-22102021-10-2211n力争力争stemi患者到达医院患者到达医院10 min内完成首份心电图，内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗

9、，90 min内完成球囊扩张内完成球囊扩张(即从即从就诊至球囊扩张时间就诊至球囊扩张时间90 min)。n对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接pci，建议，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(阿司匹林阿司匹林150300 mg，氯吡格雷，氯吡格雷300mg)和抗凝药物和抗凝药物(普通肝素普通肝素或低分子肝素或低分子肝素) 。 (i，c)n对计划进行对计划进行cabg者，不用抗血小板药物。者，不用抗血小板药物。3.3.临床和实验室评价、危险分层临床和实验室评价、危险分层2021-10-22122021-10-2

10、213临床评估与实验室检查临床评估与实验室检查n病史采集病史采集n体格检查体格检查n血生化和器械检查血生化和器械检查 1）心电图）心电图 2）心肌标志物）心肌标志物 3）超声心电图）超声心电图2021-10-2214鉴别诊断鉴别诊断n主动脉夹层；主动脉夹层；n心包炎；心包炎；n急性肺动脉栓塞；急性肺动脉栓塞；n气胸和消化道疾病气胸和消化道疾病2021-10-2215危险分层危险分层n高龄、女性、高龄、女性、killip分级分级级、既往心肌梗死史、级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压100次次min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立、糖尿病、肌钙

11、蛋白明显升高等独立危险因素使危险因素使stemi患者死亡风险增加；患者死亡风险增加；n溶栓失败溶栓失败(胸痛不缓解、胸痛不缓解、st段持续抬高段持续抬高)或伴有右心室梗或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁死和血液动力学异常的下壁stemi患者；患者；n新发生心脏杂音，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反新发生心脏杂音，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查可确诊，死亡风险增大，需尽早流，超声心动图检查可确诊，死亡风险增大，需尽早外科手术外科手术。4. 初始处理和再灌注治疗初始处理和再灌注治疗2021-10-22162021-10-2217初始处理初始处理n吸氧、心电监护、血压和血氧饱和度

12、监测，及时发现吸氧、心电监护、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。n胸痛处理胸痛处理：静脉注射吗啡：静脉注射吗啡3 mg，必要时，必要时5 min重复重复1次，次，总量不宜超过总量不宜超过15 mg；如出现呼吸抑制，可使用；如出现呼吸抑制，可使用纳洛酮纳洛酮0.4mg iv对抗对抗，可重复使用，可重复使用3次。次。n急性患者需禁食至胸痛消失，然后流质、半流质饮食，急性患者需禁食至胸痛消失，然后流质、半流质饮食，逐步到普通饮食。逐步到普通饮食。n可使用缓泻剂以防止便秘。可使用缓泻剂以防止便秘。2021-10-2218再

13、灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗n不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的和达到的timi血流分级；血流分级；n90 min者应优先考虑溶栓者应优先考虑溶栓治疗治疗(i，b)。3）对再梗死者，如不能立即）对再梗死者，如不能立即(症状发作后症状发作后60 min内内)进行冠状动脉造影进行冠状动脉造影和和pci，可给予溶栓治疗，可给予溶栓治疗(ii b，c)。4）对发病）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2个

14、胸导联或肢体导联个胸导联或肢体导联st段抬高段抬高0.1 mv的患者，若无急诊的患者，若无急诊pci条件，经选择部分患者也条件，经选择部分患者也可溶栓治疗可溶栓治疗(1i a，b)。5）症状发生）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，c)2021-10-2220溶栓禁忌症溶栓禁忌症1）大脑：大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动如动静脉畸形静脉畸形)、颅内恶性肿瘤、颅内恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)、 6个月内缺血性个月内缺血性卒中或卒中或tia史史(不包括不包括3 h内缺血性卒中内缺血性卒中) 、3

15、个月内严重头个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。2）心脏：心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、血压可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、血压sbp180 mmhg或者或者dbp110 mm hg) ；3）近期）近期(4周内周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质或者出血素质(不包括月经来潮不包括月经来潮)；4）创伤）创伤(3周内周内)或者持续或者持续10min的心肺复苏，或的心肺复苏，或3周内进行周内进行过大手术。过大手术。2021-10-22216）近期）近期(2周内

16、周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5 d至至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不不能重复使用链激酶能重复使用链激酶)；8）妊娠。）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄年龄 75岁者应首选岁者应首选pci，选择溶栓治疗时应慎重，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少酌情减少溶栓药物剂量。溶栓药物剂量。2021-10-2222溶栓剂选择溶栓剂选择2021-10-2223溶栓后血管再通评估溶栓后血管再通

17、评估n间接指标：间接指标： 1）60-90 min内抬高的内抬高的st段至少回落段至少回落50； 2）tnt(i)峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内，内，ck-mb酶峰提前到酶峰提前到14 h内；内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解；内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、avb或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。n冠脉造影标准：冠

18、脉造影标准：timi 2或或3级血流表示再通，级血流表示再通，timi 3级为完全性再级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(timi 0-l级级)。2021-10-2224再灌注治疗再灌注治疗直接直接pcini i类推荐：类推荐： 1） 症状发病症状发病12 h内内的的stemi(包括正后壁心肌梗死包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或伴有新出现或可能新出现或可能新出现lbbb患者应行直接患者应行直接pci。 2）年龄）年龄75岁，发病岁，发病36 h内内出现休克，病变适合血管重建，并能在出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生休克发生18 h内完成者

19、，应行直接内完成者，应行直接pci，除非因为患者拒绝、有禁，除非因为患者拒绝、有禁忌证和忌证和(或或)不适合行有创治疗；不适合行有创治疗；(证据水平证据水平a) 3）症状发作症状发作12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接pci治疗；治疗；(证据水平证据水平c)2021-10-2226溶栓后紧急溶栓后紧急pcini类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐pci： 1）年龄）年龄24 h)pcin详细临床评估后，推荐择期详细临床评估后，推荐择期pci指征为：病变适宜指征为：病变适宜

20、pci且，且， 1）有再发心肌梗死表现）有再发心肌梗死表现(i，c)； 2）自发或诱发心肌缺血表现）自发或诱发心肌缺血表现(i，b)； 3）有心原性休克或血液动力学不稳定）有心原性休克或血液动力学不稳定(i，b)； 4）lvef0.40) (ii a，c)； 6）对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病）对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病 24 h后行后行pci；(ii b，c)。n对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定者，不推荐发病表现，血液动力学和心电稳定者，

21、不推荐发病24 h后常规行后常规行pci；(，b)2021-10-2229与与pci相关问题相关问题ndes应用：应用：des较较bms进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与再梗死和支架内血栓的发生与bms无显著差别。因此直接无显著差别。因此直接pci时，时，des替代替代bms是合理的是合理的(ii a，b)；但需评价患者耐受长时间双重抗血；但需评价患者耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性。小板治疗以及近期非心血管手术的可能性。n无复流和慢复流：无复流和慢复流： 1）预防是关键，包括使用血栓抽吸装置，）预防

22、是关键，包括使用血栓抽吸装置，gpiib/iiia受体拮抗剂等；受体拮抗剂等； 2）治疗：）治疗： a. 血管扩张剂：血管扩张剂：ccb、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。脉内注射，可部分逆转无复流。 b. 腺苷：导管内弹丸注射腺苷腺苷：导管内弹丸注射腺苷30-60ug可使部分患者血流恢复至可使部分患者血流恢复至timi 3级级(b，c)。 c. iabp2021-10-2230n远端保护及血栓抽吸装置：推荐用于静脉桥血管病变急远端保护及血栓抽吸装置：推荐用于静脉桥血管病变急诊诊pci；(i，b)。但在。但在stemi患者随机对照研究

23、未能证明患者随机对照研究未能证明其可改善预后。其可改善预后。 tapas试验和试验和expira研究以及荟萃分析表明，研究以及荟萃分析表明，stemi患者患者pci中应用血栓抽吸装置可以中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再梗死风险，且这种获益可持续至少达有效减少死亡和再梗死风险，且这种获益可持续至少达1年。因此，急诊年。因此，急诊pci时，实施血栓抽吸术时，实施血栓抽吸术是合理的是合理的(iia，b)。n静脉桥血管闭塞治疗：静脉桥血管闭塞治疗： 病变含大量血栓，病变含大量血栓，pci难度大，难度大，远端栓塞和无复流发生率高，需应用远端保护装置。远端栓塞和无复流发生率高，需应用远端保护装置。

24、5. 抗栓和抗心肌缺血治疗抗栓和抗心肌缺血治疗2021-10-22312021-10-2232抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板1）阿司匹林：阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林口服或嚼服阿司匹林300 mg(i，b)；继以；继以100 mg/d长期维持长期维持(i，a)；2）adp受体拮抗剂：氯吡格雷受体拮抗剂：氯吡格雷（新药：普拉格雷（新药：普拉格雷、替格瑞洛、替格瑞洛） -首次或再次首次或再次pci之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接（拟直接pci者最好者最好600mg）（）（i，c）。）。 -不论是否溶栓应给予氯吡格雷负荷量不论是否溶

25、栓应给予氯吡格雷负荷量300 mg（i，b）。）。 - 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（i，a）。）。 - 新型抗血小板药如普拉格雷和替格瑞洛等也有应用前景。新型抗血小板药如普拉格雷和替格瑞洛等也有应用前景。 - 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少应至少28 d，条件允许者可用至，条件允许者可用至1年（年（1i a，c）；支架置入（）；支架置入（bms或或des）者，氯毗格雷）者，氯毗格雷75 mg/d（i，b）至少）至少12个月。置入个月。置入des者可考虑氯吡格雷者可考虑氯吡格雷75 mg

26、/d（i，b）15个月以上（个月以上（ii b，c）。）。 - 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（i，b）。）。 - 正在服用氯吡格雷而准备择期行正在服用氯吡格雷而准备择期行cabg患者，应至少患者，应至少术前术前5-7 d停药停药（i，b）。）。2021-10-2233ngpii b/a受体拮抗剂受体拮抗剂 -前壁心肌梗死、年龄前壁心肌梗死、年龄75岁岁患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用。患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用。 - 经选择的经选择的stemi患者于直接患者于直接pci时（行或不行支架术），静脉应用时（行或不行支架术），静脉应用阿

27、昔单抗（阿昔单抗（iia，a）、依替非巴肽（）、依替非巴肽（a，b）和替罗非班（）和替罗非班（ii a，b）是合理的。是合理的。 - 双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗下，双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗下，gpb/a受体拮抗剂不推受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者，可能获益更多荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者，可能获益更多。抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板2021-10-2234抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n普通肝素普通肝素：-溶栓前给药（溶栓前给药（rt-pa溶栓时）；术中用药。溶栓时）；术中用药。n低分子肝素低分子肝素。n磺达肝癸钠磺达肝癸钠：间接：间接xa因子抑制

28、剂。因子抑制剂。n比伐卢定比伐卢定：直接：直接pci时可考虑应用，不论之前是否用肝时可考虑应用，不论之前是否用肝素治疗（素治疗（i，b）。用法：先静脉推注）。用法：先静脉推注0.75 mg/kg，再静，再静脉滴注脉滴注1.75 mg/kg/h，不需监测，不需监测act，操作结束时停止，操作结束时停止使用。使用。n口服抗凝剂口服抗凝剂：一般不用华法林。：一般不用华法林。pci后应用华法林指征：后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着阿司匹林和氯吡格雷着2021-10-2235抗心肌缺血治疗抗心肌缺血

29、治疗n硝酸酯类：-注意监测血压；注意监测血压； -不应影响不应影响受体阻滞剂和受体阻滞剂和acei类药物应用；类药物应用；n受体阻滞剂受体阻滞剂： - - 无该药禁忌证时，应于发病后无该药禁忌证时，应于发病后24 h内常规口服应用（内常规口服应用（i，b），建议），建议美托洛尔美托洛尔25-50mg/次，次，1次次/68 h，若患者耐受良好，可转换为相应，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。剂量的长效控释制剂。 - - 以以下情况暂缓使用：下情况暂缓使用：1）心衰；）心衰；2）低心排血量；）低心排血量；3）心源性休克高）心源性休克高危因素（年龄危因素（年龄70岁、收缩压岁、收缩压1

30、20 mm hg、心率、心率110次次/min）；）；4）其他）其他受体阻滞剂相对禁忌证（受体阻滞剂相对禁忌证（pr间期间期0.24 s、二或三度二或三度avb、活动性哮喘或反应性气道疾病）。、活动性哮喘或反应性气道疾病）。 - - 合并房颤快速心室率、顽固性多形性室速等可应用；合并房颤快速心室率、顽固性多形性室速等可应用； - - 心衰控制后小剂量开始应用，逐步加至最大耐受剂量。心衰控制后小剂量开始应用，逐步加至最大耐受剂量。2021-10-2236抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗nacei或或arb： -发病发病24 h后，如无禁忌证，所有后，如无禁忌证，所有stemi患者均应给予患者均应给予

31、acei长期治疗长期治疗（i，a）。）。 -如果患者不能耐受如果患者不能耐受acei，但存在心衰表现，或者，但存在心衰表现，或者lvef0.40，可考，可考虑给予虑给予arb（i，a）。）。n醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂: : - 通常在通常在acei治疗的基础上使用治疗的基础上使用; - stem后后lvef0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性血肌酐男性221 umol/l,女性女性177umol/l、血钾、血钾5.0 mmol/l的患的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（者，应给予醛固酮受体拮抗剂（i，a） -acei和螺内酯联合

32、应用较和螺内酯联合应用较acei和和arb联合应用有更好的价效比，联合应用有更好的价效比，一般不建议三者联合应用。一般不建议三者联合应用。2021-10-2237抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗nccb: - stemi患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂； - 无左心室收缩功能不全或无左心室收缩功能不全或avb的的stemi患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或房扑的快速心室率，如房扑的快速心室率，如b受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类应用非二氢吡啶类ccb;

33、（ii a，c） - 合并难以控制心绞痛时，使用合并难以控制心绞痛时，使用b受体阻滞剂基础上可应用地尔硫卓（受体阻滞剂基础上可应用地尔硫卓（a，c）。）。 - 合并难以控制的高血压时，使用合并难以控制的高血压时，使用acei和和b受体阻滞剂基础上，应用长效二氢受体阻滞剂基础上，应用长效二氢吡啶类吡啶类ccb（iib，c）。）。n他汀类药物他汀类药物: : - 所有无禁忌证所有无禁忌证mi患者应尽早开始他汀类治疗，且无需考虑胆固醇水平患者应尽早开始他汀类治疗，且无需考虑胆固醇水平(i, a)； - 所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将ldl-c水平控制

34、水平控制18 mm hg、心脏指数（、心脏指数（ci）1.8 l/min/m2）时表现为左心功能不全。时表现为左心功能不全。pcwp18-20 mmhg、ci1.8 l/min/m2、收、收缩压缩压90mm hg时，为心源性休克。时，为心源性休克。n临床表现：临床表现：程度不等的呼吸困难、窦性心动过速、第三心程度不等的呼吸困难、窦性心动过速、第三心音、肺底部或全肺野湿罗音及末梢灌注不良。音、肺底部或全肺野湿罗音及末梢灌注不良。2021-10-2243心力衰竭心力衰竭n轻度心衰（轻度心衰（killip ii级）：利尿剂（级）：利尿剂（i，c）、硝酸酯类（）、硝酸酯类（i，c）。如无低血压、低血容

35、量或明显的肾功能衰竭，应）。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，应在在24 h内给予内给予acei（i，a），如不能耐受），如不能耐受acei，则改为，则改为arb（i，b）。）。n严重心衰（严重心衰（killip级）或急性肺水肿：尽早使用机械辅级）或急性肺水肿：尽早使用机械辅助通气治疗（助通气治疗（i，c）；除非合并低血压，均应给予静脉）；除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类（滴注硝酸酯类（i，c）；利尿剂（）；利尿剂（i，c）；血压明显降）；血压明显降低时，可静滴多巴胺（低时，可静滴多巴胺（iib，c）和（或）多巴酚丁胺（）和（或）多巴酚丁胺（ii a，b）；早期血运重建（）；早期

36、血运重建（i，c）。）。n发病发病24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常危险，不内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常危险，不主张使用。合并快速房颤时，可选主张使用。合并快速房颤时，可选胺碘酮胺碘酮。2021-10-2244心源性休克心源性休克n临床表现：四肢湿冷、尿量减少、精神状态改变。临床表现：四肢湿冷、尿量减少、精神状态改变。n血液动力学特征：严重持续低血压（血液动力学特征：严重持续低血压（sbp18-20 mm hg，右心室舒张末期压，右心室舒张末期压10 mmhg），），ci明显降低。明显降低。n治疗：治疗：2021-10-2245机械并发症机械并发症1. 左心室游离壁破裂左心室游离

37、壁破裂 - 表现循环表现循环“崩溃崩溃”伴电机械分离。伴电机械分离。 - 约约25患者表现为亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破患者表现为亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口），临床表现为心绞痛复发、裂口），临床表现为心绞痛复发、st段再次抬高（与再梗死相似）段再次抬高（与再梗死相似），但常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存，但常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液和心包腔血栓在典型心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液和心包腔血栓性超声致密阴影（心包出血），此情况宜立即手术治疗。性超声致密阴影（

38、心包出血），此情况宜立即手术治疗。2. 室间隔穿孔室间隔穿孔 - 表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。 - 彩超可明确。彩超可明确。 - 如无心源性休克，血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）可产生一如无心源性休克，血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）可产生一定的改善作用，但定的改善作用，但iabp辅助循环最有效。需紧急外科手术。辅助循环最有效。需紧急外科手术。2021-10-2246机械并发症机械并发症3. 急性二尖瓣反流急性二尖瓣反流 -常发生于急性常发生于急性mi后后2-7 d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌，主要原

39、因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。功能不全或断裂。 -大多数情况下，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。大多数情况下，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。 - 乳头肌断裂典型表现为血液动力学突然恶化，二尖瓣区新出现收缩乳头肌断裂典型表现为血液动力学突然恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，但左心房压急剧增高可使杂音较轻；期杂音或原有杂音加重，但左心房压急剧增高可使杂音较轻； - x线胸片示肺淤血或肺水肿。彩超明确诊断。线胸片示肺淤血或肺水肿。彩超明确诊断。 - 需尽早手术治疗；合并心源性休克和肺水肿时，应急诊手术。冠状需尽早手术治疗；合并心源性休克和肺水肿时

40、，应急诊手术。冠状动脉造影和动脉造影和cabg前，需插置前，需插置iabp。乳头肌断裂需行瓣膜置换术。乳头肌断裂需行瓣膜置换术。2021-10-2247心律失常心律失常室性心律失常室性心律失常n室速、室颤和完全性室速、室颤和完全性avb可能为急性可能为急性stemi的首发表现；的首发表现； 这类心律失常这类心律失常处理的紧急程度，取决于血液动力学状况。避免预防性使用利多卡因。处理的紧急程度，取决于血液动力学状况。避免预防性使用利多卡因。n室性心律失常类型：室性心律失常类型：1）室性早搏：）室性早搏： 无症状室早，无需药物；无症状室早，无需药物；2）室性逸）室性逸搏心律：急性搏心律：急性mi早期

41、常见。除非心率过于缓慢一般不需特殊处理；早期常见。除非心率过于缓慢一般不需特殊处理；3）室速和室颤：非持续性室速（持续时间室速和室颤：非持续性室速（持续时间30 s）和加速性室性自主心律，）和加速性室性自主心律，不需预防性使用抗心律失常药物。持续性或血液动力学不稳定室速（发不需预防性使用抗心律失常药物。持续性或血液动力学不稳定室速（发生率生率5 min），尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾者），尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾者（a，c）。但镁剂不能降低病死率，不支持）。但镁剂不能降低病死率，不支持mi患者中常规补充镁剂。患者中常规补充镁剂。n成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合成功复苏后，需要静

42、脉胺碘酮联合b受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。2021-10-2248心律失常心律失常室上性心律失常室上性心律失常n房颤发生率为房颤发生率为10%-20，老年人、严重左心室功能损，老年人、严重左心室功能损害和心衰时更常见。害和心衰时更常见。n处理包括控制心室率和转复窦性心律。处理包括控制心室率和转复窦性心律。n多数患者对房颤耐受较好，无需特殊处理。部分患者多数患者对房颤耐受较好，无需特殊处理。部分患者房颤心室率快会加重心衰，需要即刻处理。房颤心室率快会加重心衰，需要即刻处理。ni c类抗心律失常药物禁止使用。类抗心律失常药物禁止使用。n其他类型室上性心动过速少见，且常自行终止。其他类型室上性心

43、动过速少见，且常自行终止。n如无禁忌证，则可使用如无禁忌证，则可使用b受体阻滞剂。受体阻滞剂。n血液动力学稳定者可试用腺苷，但使用期间应进行心血液动力学稳定者可试用腺苷，但使用期间应进行心电监测。电监测。2021-10-2249心律失常心律失常窦性心动过缓和窦性心动过缓和avbn窦性心动过缓：急性窦性心动过缓：急性mi（特别是下壁心肌梗死）发病（特别是下壁心肌梗死）发病1 h内常见窦性内常见窦性心动过缓（心动过缓（9-25），部分患者使用阿托品有效。），部分患者使用阿托品有效。n急性急性mi时，时，avb发生率约发生率约7，持续束支传导阻滞发生率高达，持续束支传导阻滞发生率高达5.3。n临时起

44、搏不改善远期存活率，但对症状性心动过缓的急性临时起搏不改善远期存活率，但对症状性心动过缓的急性mi患者仍建患者仍建议临时起搏治疗。议临时起搏治疗。i度度avb无需处理。下壁无需处理。下壁mi引起引起avb通常为一过性通常为一过性、窄、窄qrs波逸搏心律（波逸搏心律（40次次/min），病死率较低。前壁心肌梗死引），病死率较低。前壁心肌梗死引起起avb时，通常由广泛心肌坏死所致，表现不稳定、宽时，通常由广泛心肌坏死所致，表现不稳定、宽qrs波逸搏心波逸搏心律。律。n新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性性avb可

45、能性较大，需要预防性临时起搏术。溶栓后或抗栓治疗时，可能性较大，需要预防性临时起搏术。溶栓后或抗栓治疗时，应避免经锁骨下途径临时起搏术。应避免经锁骨下途径临时起搏术。2021-10-2250心律失常心律失常窦性心动过缓和窦性心动过缓和avbnmi急性期后永久性起搏器置入指征：急性期后永久性起搏器置入指征： - 发生希氏发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续ii度度avb，或希，或希氏氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的浦肯野纤维系统内或之下发生的iii度度avb（i，b）；）； - 一过性房室结下一过性房室结下ii度或度或iii度度avb患者，合并相关的

46、束支传导阻滞，患者，合并相关的束支传导阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（i，b）；持续性、症状性）；持续性、症状性ii度或度或iii度度avb患者（患者（1，c）；没有症状的房室结水平的持续）；没有症状的房室结水平的持续ii度度或或iii度度avb患者（患者（ii b，b）。）。n无室内传导异常的一过性无室内传导异常的一过性avb，仅左前分支阻滞的一过性，仅左前分支阻滞的一过性avb，无，无avb的新发柬支传导阻滞或分支传导阻滞，合并束支传导阻滞或分的新发柬支传导阻滞或分支传导阻滞，合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续支传导阻滞的无症状持续i度

47、度avb，不推荐起搏器治疗（，不推荐起搏器治疗（，b）。）。2021-10-22519. 9. 出院前危险性评估出院前危险性评估2021-10-22521. 左心室功能的评价；左心室功能的评价；2. 心肌缺血的评价；心肌缺血的评价；3. 心肌存活性的评价；心肌存活性的评价；4. 心律失常风险评价。心律失常风险评价。左心室功能的评价左心室功能的评价n临床症状：如呼吸困难；临床症状：如呼吸困难；n体征：如肺部啰音、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大；体征：如肺部啰音、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大；n辅查：辅查： - -心脏彩超：评价梗死范围、附壁血栓、左心室功能、机心脏彩超：评价梗死范围、附壁血栓、左心

48、室功能、机械并发症等。械并发症等。 - -部分患者可能存在心脏顿抑，再灌注治疗后部分患者可能存在心脏顿抑，再灌注治疗后2-42-4周可重复周可重复心脏彩超评价；心脏彩超评价； - -经食道超声心动图和核磁共振显像左心室造影。经食道超声心动图和核磁共振显像左心室造影。2021-10-2253心肌缺血的评价心肌缺血的评价n评价手段：平板运动试验、动态心电图、运动或药物评价手段：平板运动试验、动态心电图、运动或药物负荷放射性核素心肌灌注显像、运动或药物负荷超声负荷放射性核素心肌灌注显像、运动或药物负荷超声心动图等；心动图等；n这些评价手段的相对价值尚不完全明确。这些评价手段的相对价值尚不完全明确。n

49、检查发现明显心肌缺血证据，则应行冠状动脉造影检检查发现明显心肌缺血证据，则应行冠状动脉造影检查，确定是否进行冠状动脉血运重建治疗。查，确定是否进行冠状动脉血运重建治疗。2021-10-2254心肌存活性的评价心肌存活性的评价n评价手段：放射性核素心肌灌注显像、小剂量多巴酚评价手段：放射性核素心肌灌注显像、小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图。正电子发射断层显像（丁胺负荷超声心动图。正电子发射断层显像（pet）技术敏感性和特异性稿，但费用昂贵。技术敏感性和特异性稿，但费用昂贵。n评价意义：评价意义：mi后的左心室功能异常可由心肌坏死、心后的左心室功能异常可由心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠或三者的结合所引

50、起。心肌顿抑通肌顿抑、心肌冬眠或三者的结合所引起。心肌顿抑通常在成功再灌注治疗后常在成功再灌注治疗后2周内恢复，但反复心肌顿抑可周内恢复，但反复心肌顿抑可导致心肌冬眠，需再血管化治疗以恢复左心室功能。导致心肌冬眠，需再血管化治疗以恢复左心室功能。2021-10-2255心律失常风险评价心律失常风险评价n手段：动态心电图、心脏电生理检查。手段：动态心电图、心脏电生理检查。n意义：对预防心脏性猝死具有重要意义。意义：对预防心脏性猝死具有重要意义。 - 无症状性心律失常和无症状性心律失常和lvef0.40，属低危，无需进一步，属低危，无需进一步检查和预防性治疗。检查和预防性治疗。 - lvef0.40、非持续性室速、有症状心衰、电生理检查、非持续性室速、有症状心衰、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是可诱发的持续性单形性室速是mi后发生心脏性猝死的后发生心脏性猝死的危险因素。危险因素。n新技术和指标：新技术和指标：t波交替、心率变异性、波交替、心率变异性、qt离散度、压离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图力反射敏感性、信号叠加心电图-评价价值尚不明确。评价价值尚不明确。2021-10-225610. 二级预防与康复治疗二级预防