病案填写中常见问题及解决方法

1、病案填写中常见问题及解决方法随着卫生改革的不断深入以及新医疗事故处理条例 的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这 给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位 日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、 科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高 病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历 书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。1、病历书写中常见的问题1.1 首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺 漏、医师未签名、 部分手术操作未填写， 化疗、放疗、 穿刺、 清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。1.2 主次诊断颠倒。医生为追求治愈率

2、，避重就轻，把 不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次 要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断一一腹水，次要诊 断一一肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。1.3 诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断 一口型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一口型糖尿 病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿 瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断 不完整。1.4 手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别 医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病 人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记 录。1.5 病历和病程记录及诊疗措施。 病程

3、记录时间不连贯、 记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的 错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有 关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生 查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治 疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不 够具体。2、提高电子病历质量的对策2.1 树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必 须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作， 科学管理。依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体 系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病 历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更 是对法律

4、负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识， 加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内 完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引 起书写性医疗纠纷。2.2 搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提 高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习、 实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际 对他们进行培训， 培训的内容包括病历书写、 职业道德规范、 卫生法律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分 配的见习医生和进修、实习医师能将所学知识纵横联系，理 论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者 方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容

5、完整、书写规 范、标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师 应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量。出 现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂 钩。2.3 多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有 效手段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病 历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、 影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍 应用。我们可应用多媒体技术将病历书写规范 、医疗事 故处理条例、卫生法律法规和规范、优秀、典型的电子病 历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重 点突出、层次分明。图表、数字结合一目了然。多种信

6、息的 汇聚丰富多彩，声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂 的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在 医院的局域网上供使用、交流；还能根据个人、科室的工作 时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之o2.4 建立病历档案各环节质量控制、监管、评价、反馈 制度是保证病历质量的关键。医疗质量管理委员会和病案 管理委员会，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的 质量。能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题， 把病案差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的 发生，确保医疗安全。终末病历归档后由医院病案统计室 的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记 录、病程记录和其他四个方面，按病历书写规范和卫生 法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进 行补充和完善。严把入库关，杜绝和预防丙级病历的存在。对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版。进 行多种形式的展出，供大家讨论。各环节病历质量的