高血压的心脏损害

1、高血压的心脏损害高血压的心脏损害高血压的心脏损害高血压的心脏损害内容提要：一、前言内容提要：一、前言 二、左室肥厚二、左室肥厚lvh 三、冠心病三、冠心病 四、心力衰竭四、心力衰竭 五、心律失常五、心律失常 六、大型临床试验六、大型临床试验 七、高血压心脏损害降压七、高血压心脏损害降压 药物的选择药物的选择未经治疗高血压的并发症未经治疗高血压的并发症 与血压持续升高引起心血管变化或伴随与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关。并加速粥样硬化有关。 高血压相关的发病率和死亡率随高血压相关的发病率和死亡率随sbp和和dbp的升高呈进行性增加。的升高呈进行性增加。dbp每升高每升高6mm

2、hg，发病率和死亡率危险性增高近，发病率和死亡率危险性增高近一倍。一倍。 动态血压与靶器官损害程度密切相关动态血压与靶器官损害程度密切相关massie,bm 1999高血压的心血管并发症高血压的心血管并发症注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降 压不能完全阻止发生。压不能完全阻止发生。高血压性高血压性粥样硬化性粥样硬化性加速恶化型高血压加速恶化型高血压冠心病冠心病出血性脑卒中出血性脑卒中猝死猝死充血性心衰充血性心衰其他心律失常其他心律失常肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化粥样栓塞性卒中粥样栓塞性卒中主动脉夹层主动脉夹层周围血管病周

3、围血管病左室肥厚左室肥厚高血压相关心脏损害高血压相关心脏损害 心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。目的之一。 约约2-10%慢性高血压病人有慢性高血压病人有lvh心电证据，心电证据，30%符合符合ucg诊断标准。诊断标准。 lvh已被确定为高血压并发症和死亡率上升的已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若指征，不论血压水平高低，若lvh存在，危险存在，危险增加数倍。增加数倍。 lvh引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，引起或加剧高血压

4、心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。室性心律失常，心肌梗塞和猝死。massre, bm,1999高血压病导致心血管并发症高血压病导致心血管并发症 高血压增加左室心肌张力，通常高血压增加左室心肌张力，通常心肌肥厚（心肌肥厚（lvh）加速冠脉粥样硬化加速冠脉粥样硬化 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及心律失常心律失常心力衰竭）心力衰竭）高血压病心血管并发症与血压水平高血压病心血管并发症与血压水平 血压越高，心血管并发症越多血压越高，心血管并发症越多 高血压使粥样硬化加速，未控制高血压高血压使粥样硬化加速，未控制高血压: 美国：美国：50%死于冠心病或心力衰

5、竭死于冠心病或心力衰竭 33%死于脑卒中死于脑卒中 10-15%死于肾功能衰竭死于肾功能衰竭 中国：中国：58死于脑卒中死于脑卒中 17死于冠心病死于冠心病从高血压到心血管病的途径从高血压到心血管病的途径:三个相关过程三个相关过程 搏动性血流（pulsatile flow） 内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增生 小动脉及细小动脉硬化，靶器官损害，眼、脑、心、肾、外周及大血管（主动脉）受累导致动脉瘤及夹层。高血压性心脏病诊断标准高血压性心脏病诊断标准（1）同时有高血压和左室肥厚）同时有高血压和左室肥厚 （lvh）（2）或者心脏增大、心力衰竭等，并排除）或者心脏增大、心力衰竭等，并排除其他病因其他病因

6、左室心肌肥厚（左室心肌肥厚（lvh）(left ventricular hypertrophy) 发生率：约20-40% 为独立危险因素，其危害： 收缩功能减退 心肌顺应性降低，导致舒张功能不全 冠脉储备下降 室性心律失常增加左室心肌肥厚发生机理左室心肌肥厚发生机理多因素：多因素： 压力（后）负荷增加，sbp与lvh关系很密切 血流动力学性容量负荷（lvsv左室每搏量， lv mass 左室重量） 其他： 肥胖 交感神经活性 肾素血管紧张素（raa）水平 全血粘度（可能增加周围血管阻力） 左室肥厚体检诊断左室肥厚体检诊断 抬举性心尖搏动为抬举性心尖搏动为lvh可靠体征可靠体征 心尖搏动增强，搏

7、动范围扩大（左侧卧心尖搏动增强，搏动范围扩大（左侧卧3cm）常伴常伴a2 亢进亢进 ，50有有s4左室增大的胸左室增大的胸x线表现线表现 心胸比率心胸比率0.5提示左室增大提示左室增大（不能区分肥厚或扩大）（不能区分肥厚或扩大）左室心肌肥厚的诊断左室心肌肥厚的诊断（无统一标准）（无统一标准）ecg sokolow-lyons电压标准： r1+siii 2.5mv rv5或rv6 2.6mv ravl1.2mv rv5或rv6 +sv13.5mv ravf2.0mv sv1 2.4mv 类本位曲折 v5或v6 0.05秒（成人） st t改变（与qrs波方向相反）左室心肌肥厚的诊断左室心肌肥厚的

8、诊断 ecg romhilt-estes (point score)计分计分 肢导肢导 r或或s 2.0mv 心前导心前导 sv1或或v2 3.0mv 3分分 r5或或v6 3.0mv st段改变（有段改变（有/无洋地黄）计无洋地黄）计1分或分或2分分 左房肥大，左房肥大，3分分 电轴左偏电轴左偏 30，2分分 qrs 0.09秒及类本位曲折（秒及类本位曲折（v5，v6） 0.05秒，各秒，各1分分 计分计分 5分，肯定分，肯定lvh 计分计分 4分，很可能有分，很可能有lvhecgecg诊断诊断lvhlvh （按解剖及（按解剖及ucg研究）敏感性：研究）敏感性： sokolow-lyons

9、25% romhilt-estes计分计分 50% （与病因有关，（与病因有关，cad时敏感性下降）时敏感性下降） 特异性：特异性： 95%ecg诊断诊断lvh 心电图诊断心电图诊断lvh的敏感性不及的敏感性不及ucg，但有重，但有重要预后意义要预后意义 流行病学：流行病学：lvh患者死亡率较对照增加患者死亡率较对照增加2倍以上，同时复极异常，心血管死亡率倍以上，同时复极异常，心血管死亡率更高更高 临床：心电图临床：心电图lvh者者12年内死亡率高达年内死亡率高达59，其中，其中45岁，男性岁，男性8年内死亡率超年内死亡率超过过50ucg 诊断诊断lvh 病理：病理： 心肌厚度心肌厚度1.3c

10、m为为lvh ucg： 心肌厚度心肌厚度1.1cm为为lvh 计算左室重量公式（计算左室重量公式（devereux校正公式）校正公式） lvm(g)=0.81.04 (lvst+pwt+lvdd)3 lvdd3+0.6 lvm1(g/m2):左室重量指数左室重量指数=lvm/bsa pwt：左室后壁厚度：左室后壁厚度 lvst:室间隔厚度室间隔厚度 lvdd ：左室舒张末期直径，：左室舒张末期直径， bsa：体表面积：体表面积 判断标准：男判断标准：男125g/m2为为lvh 女女120g/m2为为lvh （上海高血压研究所试行标准）（上海高血压研究所试行标准）ucg 诊断诊断lvh ucg左

11、室切面构形诊断左室切面构形诊断lvh敏感性为心敏感性为心电图电图710倍倍 lvmi左室重量指数可反映左室重量指数可反映lvh与尸检符与尸检符合率相关最好合率相关最好lvmi正常值无统一标准正常值无统一标准 devereux推荐男推荐男134 g/m2 为为ucg诊断诊断lvh标准标准 女女110 g/m2 如以如以ivst与与pwt实测值诊断实测值诊断lvh与与lvmi符合率符合率较高，但假阳性率也高，较高，但假阳性率也高， 因因ivstrpnt受年龄影响外与体表面积有关，看受年龄影响外与体表面积有关，看不较正肥胖者易诊断有不较正肥胖者易诊断有lvh心肌肥厚类型及发生率心肌肥厚类型及发生率依

12、依lvm及左室壁相对厚度分及左室壁相对厚度分5型：型： 向心性肥厚：向心性肥厚：lvm增加增加+室壁厚度增加（室壁厚度增加（11%） 向心性重塑：向心性重塑：lvm正常正常+室壁厚度增加（室壁厚度增加（14%） 离心性肥厚：离心性肥厚：lvm增加增加+室壁厚度正常（室壁厚度正常（24%） 非对称性间隔肥厚：肥厚限于室间隔，少见（非对称性间隔肥厚：肥厚限于室间隔，少见（2%） 正常结构型（正常结构型（4%）逆转左室心肌肥厚的益处逆转左室心肌肥厚的益处 减少心血管并发症，降低心血管死亡率 改善左室充盈程度，改善舒张功能 改善冠脉储备，增加心肌灌注 减少室性心律失常发生率逆转逆转lvh机理及其他机理

13、及其他 逆转逆转lvh机制不清机制不清 长期有效降压治疗为逆转首要条件长期有效降压治疗为逆转首要条件 单纯降压不是逆转单纯降压不是逆转lvh唯一因素：唯一因素： 神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影及其间质成分内信息传递基因表达的影响，也是逆转重要因素。响，也是逆转重要因素。如何逆转心肌肥厚如何逆转心肌肥厚 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂（钙拮抗剂（ccb） 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（acei） 血管紧张素血管紧张素受体受体at1钙拮抗剂（钙拮抗剂（atra） 受体阻滞剂受体阻滞剂各类降压药物

14、逆转各类降压药物逆转lvh疗效比较疗效比较-30-25-20-15-10-50利尿剂左心室重量指数的变化（%）-阻滞剂钙拮抗剂ace抑制剂13%9%6%7% * 除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转lvh功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和95可信限*p0.01，不同药物之间p0.10，不同类型药物之间schmieder et al, jama. 1996; 275:1507-1503.左室重量的变化左室重量的变化losartan的长期的长期at1受体阻滞作用受体阻滞作用0.850.90.9511.051.11.15pwt(cm)-lospwt(cm)-hctzivst(cm)-losiv

15、st(cm)-htzbaseline10 months22 months(cm)左室重量的变化左室重量的变化losartan的长期的长期at1受体阻滞作用受体阻滞作用100105110115120125130135140haseline10 months22 monthslos 50mg;n=42hctz 25mg;n=28lvm1g/m2逆转逆转lvh的大型临床试验的大型临床试验life (losartan intervention for end point reduction in hypertension) 设计：随机，三盲，控制，平行组，双哑设计：随机，三盲，控制，平行组，双哑 病人

16、：高血压并病人：高血压并lvh，8300例，例，55-88岁（除外心梗、岁（除外心梗、心衰及卒中）心衰及卒中） 治疗：治疗：losartan 50-100mg/d，氨酰心安，氨酰心安50-100mg/d，为控制血压可加为控制血压可加hct及其他降压药及其他降压药 随访：随访：5年，进行中年，进行中 一级终点：心血管死亡率及事件一级终点：心血管死亡率及事件 二级终点：二级终点：lvh回缩回缩高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压病加速冠心病（冠脉损害） 高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素 framingham：高血压患者无症状心肌缺血增多 高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多 冠脉事件随dbp升高

17、而升高，经治疗85-90mmhg后减少9 western cohorts18 eastern cohortschd 和舒张压和舒张压近似平均近似平均dbp (mm hg)近似平均近似平均 dbp (mm hg)0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100source: lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07相对危险性n=420.000事件4856个n=124.774事件心血管病死亡率和通常心血管病死亡率和通常dbp（12项研究，项研究，74662参与者，参与者，1763起事件）起

18、事件）7080901000.250.501.002.004.00相对危险性通常dbp的近似平均值（mmhg）2.06707074757980899099100+neaton, j.d. and wentworth, d. arch intern med 1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率收缩压与冠心病的关系最为密切收缩压与冠心病的关系最为密切mrfit: mrfit: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.

19、522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83120120139140159160+舒张压 (mm hg)收缩压 (mm hg)收缩压与脑卒中和冠心病收缩压与脑卒中和冠心病 50%占占39.0% 冠心病资料：冠心病资料：60-70%伴高血压伴高血压 高血压心性猝死：高血压心性猝死：69%合并严重冠心病合并严重冠心病高血压参与及加速冠脉粥样硬化高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展的机制发生发展的机制 高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，内膜损伤内膜损伤 斑块形成斑块形成 高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物高血

20、压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变 斑块斑块 高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用吸烟、血脂异常、糖尿病等吸烟、血脂异常、糖尿病等高血压合并冠心病临床表现特点高血压合并冠心病临床表现特点 心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相似。似。 高血压促使急性心肌梗死上升，并发症增多，高血压促使急性心肌梗死上升，并发症增多，危险性增加，死亡率上升，急性心梗心脏破危险性增加，死

21、亡率上升，急性心梗心脏破裂者裂者50% 合并高血压，急性心梗合并慢性合并高血压，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血压。心功能不全，梗前常伴有高血压。 大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄，与狭窄，与“微血管性心绞痛微血管性心绞痛”不同。不同。 高血压冠心病心性猝死增加。高血压冠心病心性猝死增加。高血压合并冠心病的治疗注意高血压合并冠心病的治疗注意 抗高血压治疗更为重要抗高血压治疗更为重要, 常可缓解冠心病症状常可缓解冠心病症状 有心绞痛及快速心律失常时有心绞痛及快速心律失常时, 受体阻滞受体阻滞 剂及剂及ccb较常用。注意避免冠脉灌注不足，较

22、常用。注意避免冠脉灌注不足， dbp不低于不低于8085mmhg 急性心梗早期常血压显著升高急性心梗早期常血压显著升高 常反映交感神经活性过度常反映交感神经活性过度 用降压药物避免降低心排出量用降压药物避免降低心排出量 受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效ccb及及acei常有长期效益常有长期效益高血压合并冠心病的防治高血压合并冠心病的防治a阿司匹林阿司匹林 (aspirin) 抗心绞痛抗心绞痛 (anti-angina)b 受体阻滞剂受体阻滞剂(bblocker) 血压控制血压控制 (bp control)c降低血胆固醇降低血胆固醇 (cholesterol lowing drugs) 戒烟戒烟

23、 (cigarette smoking quiet)d控制饮食控制饮食(diet control) 控制糖尿病控制糖尿病(diabetes control)e教育教育 (education) 运动运动 (exercise)高血压病与心力衰竭高血压病与心力衰竭发生率高：为正常血压的发生率高：为正常血压的6倍倍死亡率高：充血心衰死亡率高：充血心衰5年内死亡率年内死亡率50 早期左室舒张功能障碍早期左室舒张功能障碍 收缩功能正常收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升心室充盈异常及充盈压上升 肺或大循环淤血肺或大循环淤血 晚期出现左室收缩功能不全、晚期出现左室收缩功能不全、 全心衰全心衰bp收缩压lv

24、h舒张功能异常射血分数 舒张末容量 左室扩大室性心律失常射血分数 或 舒张末容量 或 左室大小正常左室充盈压 肺静脉充血呼吸困难低心排综合症bp = 动脉血压lvh = 左心室肥厚高血压心力衰竭临床表现高血压心力衰竭临床表现 从无症状到有症状从无症状到有症状 左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，尿少等。尿少等。治疗原则同其他原因的心衰治疗原则同

25、其他原因的心衰注意特点：注意特点：高血压收缩功能衰竭时，血压下降但因高血压收缩功能衰竭时，血压下降但因sv 下降，血下降，血管收缩强烈，管收缩强烈，dbp上升上升 ，降压本身可缓解心衰，降压本身可缓解心衰长期减负荷：充血心衰利尿剂、长期减负荷：充血心衰利尿剂、acei或或ara最有最有效，效， 阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压亦可选氨氯地平亦可选氨氯地平因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，宜用宜用 受体阻滞剂或受体阻滞剂或ccb最常见的为房颤，高达最常见的为房颤，高达30，积极控制高血压，积极控

26、制高血压可预防房颤的发生可预防房颤的发生高血压性心律失常种类：高血压性心律失常种类：房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤） 肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室性）传导阻滞（室性） 高血压性心律失常高血压性心律失常framingham 研究研究2326例男，例男，2866例女例女24年随访，年随访，2年内发生房颤的危险年内发生房颤的危险慢性房颤 短暂性房颤冠心病 男 2.2 女 0.5 男 2.1 女4.5高血压心血管病 4.

27、7 4.0 4.4 4.6心衰 8.8 13.7 8.2 20.4高血压心血管病指lvh，心扩大及心衰 文献：nejm,1982;306:1018-22 am hemt j 1983;106:388-396高血压心律失常原因高血压心律失常原因 心肌缺血：无症状缺血心肌缺血：无症状缺血65%80% 心肌肥厚：心肌肥厚：高血压伴高血压伴lvh28%心律失常心律失常 高血压无高血压无lvh8%心律失常心律失常 肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降 部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定 耗氧量耗氧量

28、 增加，增加， 易缺血易缺血 舒张功能下降舒张功能下降 胶原成分增加胶原成分增加 心功能心功能 不全不全 高血压病史：长高血压病史：长 血压水平：高血压水平：高 年龄：大年龄：大 电解质水平：异常电解质水平：异常 应有高血压病史应有高血压病史 心律失常的发生与高血压有关心律失常的发生与高血压有关依据：病史、体征（心脏扩大），检依据：病史、体征（心脏扩大），检 查心脏查心脏3位相、心电图位相、心电图 ucg，核素心肌显象，必要时，核素心肌显象，必要时 冠脉造影等冠脉造影等 确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺血确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺血 及心律失常性质及心律失常性质 将血压降至理想水平：将血压降

29、至理想水平：140/90mmhg 并发糖尿病：并发糖尿病：155mmhg较正常血压猝死增加较正常血压猝死增加3.2倍倍 无冠心病的高血压，伴有室早者较无室早无冠心病的高血压，伴有室早者较无室早者猝死危险性增加者猝死危险性增加2.2倍。倍。大型临床试验大型临床试验关键：降压达标，长期治疗关键：降压达标，长期治疗90mmhg n=626485mmhg n=626480mmhg n=6262asa安慰剂asaasa安慰剂安慰剂1.非洛地平 5mg 2.非洛地平 5mg 低剂量 ace抑制剂或 -阻滞剂3. 非洛地平 10mg 低剂量 ace 抑制剂或-阻滞剂4. 非洛地平10mg 高剂量 ace 抑

30、制剂或 -阻滞剂5.非洛地平10mg +高剂量 ace 抑制剂或 -阻滞剂 +低剂量其它替代药物或 hctzn18790年龄年龄5080dbp105mmhg多中心随访多中心随访3.8年年 cve 终点心血管事件hot结果达到的收缩压结果达到的收缩压(mmhg)-25-20-15-10-50 170 160 150 140 130 hot研究中研究中最佳收缩压下降最佳收缩压下降% risk reductionhypertension optimal treatment (hot) study: percentage risk reduction of major cardiovascular e

31、vents grouped by achieved systolic blood pressure (sbp) .the lowest risk of major cardiovascular events occurred at 138.5 mmhg. hot结果达到的舒张压结果达到的舒张压(mmhg)-30-25-20-15-10-50hot研究中研究中最佳最佳dbp 105 100 95 90 85 80 %risk reductionhypertension optimal treatment (hot) study: percentage risk reduction of majo

32、r cardiovascular events grouped by achieved diastolic blood pressure (dbp) . the lowest risk of major cardiovascular events occurred at 82.6 mmhg. 评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂、阻滞剂与较 新降压药物acei（赖诺普利、依那普利）及钙拮抗剂（依拉地平及非洛地平）对心血管死亡率及临床事件（卒中、 ami及猝死）的影响。前瞻、随机、开放、盲终点评估（probe）： 6628例男（34）、女（66），年龄7084， bp180/105mmhg随访4

33、年。 结果：经典降压药物与较新降压药物无显著性差异不同高血压状况长期心血管不同高血压状况长期心血管病发病率和死亡率病发病率和死亡率 1期 ish 1期 ish 与 与终点 正常血压 理想血压 cvd 1.47(1.24-1.74) 1.80(1.38-2.35) chd 1.44(1.18-1.77) 1.65(1.19-2.29) 卒中或 tia 1.42(1.30-1.94) 1.65(0.99-2.75) chf 1.60(1.15-2.22) 2.42(1.36-4.30) cvd死亡 1.57(1.24-2.00) 2.29(1.55-3.53) 所有原因的死亡 1.14(0.97-1.34) 1.23(0.96-1.58)values shown are hazard ratios (95% confidence intervals) adjusted for age, sex, cholesterol, body mass index, cigarette smoking and glucose intolerance. ish, isolated systolic hypertension; cvd , cardiovascular disease; chd, coronary heart disease; tia, transient ische