超急性期心梗的诊断和治疗-20140225

1、STEMI超急性期心电图的诊断超急性期心电图的诊断湘雅医院湘雅医院 周宏研周宏研一、一、ST段抬高型心梗（段抬高型心梗（STEMI）n发病率高、死亡率高、临床及心电图表现复杂、易误诊漏诊。n病理改变：冠脉完全血栓性闭塞，心肌缺血或梗死n再灌注治疗开展之前，STEMI大多数演变成Q波型心梗；上述治疗开展之后，约40%演变成Q波型心梗2一、一、ST段抬高型心梗（段抬高型心梗（STEMI）n为何STEMI早期或超急性期取代Q波型心梗大多数患者发病8-12h，有时需24h甚至更长时间，方出现Q波；这段时间就是超急性期，即再灌注治疗的最佳时间nSTEMI主张早期溶栓，NSTEMI溶栓则有害无益3二、急性

2、心梗二、急性心梗ECG分期分期4三、急性心肌梗死心电图的演变三、急性心肌梗死心电图的演变5四、四、STEMI心电图改变的三种形态心电图改变的三种形态6五、超急性期五、超急性期ECG特点特点n1.ST段抬高失去正常凹面向上形态ST与T融合，T波增宽nT波增高最早期出现在ST段改变前增高T波往往同时增宽n对应面ST-T改变7* 识别识别STEMI超急性期超急性期T波波8六、其他改变六、其他改变n心肌电生理不稳定，易室颤猝死，应备床旁除颤器；n血管堵塞或未完全堵塞，可致心肌损伤或心肌坏死，应及时行血管再灌注治疗；n起病6小时内，血管再灌注是首要的治疗手段因为20-30min后心肌有少量坏死，3h后6

3、0%，6h高达70-80%，发病6h内坏死范围不固定。 因此，需尽早、充分、持久恢复心肌再灌注。9七、怎样认识七、怎样认识STEMI超急性期超急性期n有严重心绞痛，虚脱等临床表现n肌钙蛋白、心肌酶可能已升高n心电图特殊表现10八、八、STEMI超急期超急期ECG（1）I11n心电图诊断：急性下侧壁心梗（V4-6、I、II、aVL）后壁心梗（V1、ST、T波倒置）ECG提示回旋支病变n及时溶栓后，异常的ST-T改变很快消失。n未出现Q波，避免了心肌坏死，说明血管已再灌注。12（2）13（3）A图图 2013年年7月月3日，病人因上腹部不适，来我院看消化科。日，病人因上腹部不适，来我院看消化科。

4、心电图如下：心电图如下：诊断：诊断：T波改变，波改变，u波倒置，请结合临床。波倒置，请结合临床。 14B图图 2013年年7月月10日来我院看心内专家门诊。心电图如下：日来我院看心内专家门诊。心电图如下：诊断如下诊断如下:V2:V2、QSQS波、波、STST段抬高，段抬高，T T波直立宽大，波直立宽大， 提示急性前间壁心梗提示急性前间壁心梗( (左前降支病变左前降支病变) )。15 诊断：超急期前侧壁心梗（左前降支病变）诊断：超急期前侧壁心梗（左前降支病变） I、aVL、V2-6，T波高、宽；波高、宽；QRS波电压低；波电压低；I、aVL Q波。波。（4）A图 劳累后胸闷、痛，急诊ECG（20

5、13年11月14日15:53:24）16溶栓后溶栓后诊断诊断:I、aVL有有Q波、波、T波倒置，波倒置，V2-6未出现未出现Q波，波，T波、波、ST段较前下降约段较前下降约50%， 胸闷、痛症状缓解，说明血管再通。胸闷、痛症状缓解，说明血管再通。B图 溶栓治疗后，复查ECG（2013年11月15日22:55:06）171h：V2-5T波直立高耸，V2-4导联 ST段略显抬高；3h：V2-4导联明显抬高，仍呈直线状抬高，ST端远侧与T波升支融合；4h：ST段抬高更趋明显，静滴尿激酶150万U；5h：ST段抬高已有所降低，V4-5导联出现小Q波，II、III，aVF导联ST段对应性压低，I、aVL

6、导联ST段轻度抬高，T波双向、高耸、演变成C型T波。（斜直型抬高） 超急性期前侧壁心梗超急性期前侧壁心梗发病后发病后1-5h ECG对比：对比：（5）18n窦性心律，85次/分；V1-5导联ST段呈平直型抬高，提示早期前侧壁心梗；n下壁导联（II、III、aVF） ST段压低为；nV1-5导联，尤其是V1导联ST段抬高明显，为左前降支血管近端严重病变的征象。n在未出现Q波进行再灌注治疗，可最大程度挽救缺血心肌。n（该例成功地对犯罪血管实施球囊扩张与支架置入治疗）（6）超急期前侧壁心梗）超急期前侧壁心梗19nJ波与心肌缺血，与电生理状态不稳有关；n急性下壁心梗：n（1）I、aVL导联出现J波，住

7、院后24h心电图J波低而不明显；n（2）III、aVF导联出现病理性Q波，证实回旋支钝缘支闭塞。n故急性心肌缺血超急性期，J波可能是最早期的ECG表现。患者胸痛入院患者胸痛入院（7）20n59岁男性，突发胸痛4h，肌钙蛋白与血钾均正常。nECG：HR45/分，下壁与V6导联见小q波，时限30ms，似属正常，尚伴ST段轻度抬高，疑急性下侧壁心梗。入院后2h第二次测肌钙蛋白水平明显升高，支持诊断。V1-4导联T波高耸，提示后壁心肌缺血和/或梗死。n入院后3h冠造证实右冠远端严重狭窄，行扩张术并置入支架2枚。患者恢复顺利。 患者急诊室ECG欠典型，且肌钙蛋白水平正常，故确诊延误，应引以为戒。注意心梗发病后4-6小时内肌钙蛋白水平可正常。（8）21n心电图酷似超急期心梗（V1-3），初步诊断AMI；n心肌坏死标志物无异常改变，有高血压，降压、对症处理后，症状缓解，未造影；n随后超声波检查：主动脉夹层九、鉴别诊断九、鉴别诊断: