急诊恶性心律失常的诊治策略

1、急诊恶性心律失常的诊治策略急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院阜外心血管病医院 梁梁 岩岩“恶性恶性”心律失常心律失常 心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”或或“致死性致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命命 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为稳定，成为“致死性致死性”心律失常心律失常 主要是快速性室性心律失常主要是快速性室性心律失常室性心律失常室性心律失常 恶性室性心律失常（致死性心律失常），包括恶性室性心律失常（致死

2、性心律失常），包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动室上性心律失常室上性心律失常 室上性心律失常一般属于良性，危及生室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少，个别情况也可出现严重命的情况较少，个别情况也可出现严重的血流动力学影响的血流动

3、力学影响 心律失常的频率过快，如房扑心律失常的频率过快，如房扑1:1下下传，房颤伴预激传，房颤伴预激 心律失常持续的时间太长心律失常持续的时间太长 心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等性心脏病等急诊心律失常治疗的趋势急诊心律失常治疗的趋势 对心律失常的危险分层成为治疗的基石对心律失常的危险分层成为治疗的基石 循证医学的结果更新了治疗的观念循证医学的结果更新了治疗的观念 诊断治疗更加注重效率诊断治疗更加注重效率 新的抗心律失常药物出现不多，但对老新的抗心律失常药物出现不多，但对老药的使用定位更加

4、明确药的使用定位更加明确 宽宽qrs心动过速心动过速 多形性室速多形性室速 室颤或无脉搏室速室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常快速室上性心律失常心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽qrsqrs心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律律 第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动

5、过速 第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽qrsqrs心动过速心动过速 在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断需考虑次相同。以往的诊断需考虑 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据寻找室房分离的证据 单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评单纯着眼于解

6、释心律而忽略了整体临床评价非常容易导致诊断和治疗的失误价非常容易导致诊断和治疗的失误 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以则以“宽宽qrs心动过速心动过速”诊断即可诊断即可宽宽qrs心心动过速动过速血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽qrsqrs心动过速心动过速处理步骤处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理上速处理 有明显症状的单形宽有明显症状的单形宽qrs心动过速，可心动过速，可以考虑直接同步电复律以考虑直接同步电复律 也可用首先使用抗心律失常药也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳

7、定的宽qrsqrs心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（iia） 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 宽宽qrs心动过速心动过速 多形性室速多形性室速 室颤或无脉搏室速室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常快速室上性心律失常室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积极处理，必要时按室颤进行心肺复苏极处理，必要时按室颤进行心肺复苏 血流动

8、力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无qt延长延长 伴伴qt延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有qt延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 重要的概念重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有是否伴有qt间期延长间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：室速的根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长速的特点，但不合并长qt就不是就不是tdptdp

9、持续发作持续发作长长qt的原因的原因 先天性长先天性长qt综合征：综合征： 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性长获得性长qt： 有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：herg基因基因表达的抑制表达的抑制 获得性长获得性长qt综合征的原因综合征的原因 心源性心源性 心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温心肌炎，低体温 代谢性代谢性 酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（ 低钾血症低钾血症, 低镁血症低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液低钙血症），甲状腺

10、功能低下，液体蛋白饮食体蛋白饮食 神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病系统疾病，免疫缺陷疾病 药源性长药源性长qt 药物引起药物引起qt延长和扭转性室速成为用药安全性关延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题注的最重要的问题 已有一些药物因为有已有一些药物因为有qt延长和扭转性室速的报道延长和扭转性室速的报道而撤市而撤市 美国美国fda发布了指南（发布了指南（s7b），要求所有药品在），要求所有药品在上市前都要进行对上市前都要进行对qt间期影响的试验。所有药品间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中也要

11、进行全面在早期临床试验中也要进行全面qt试验（试验（e14） 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验可延长可延长qt的药物的药物抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 smz 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴

12、苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利可延长可延长qt的药物的药物利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/hctz激素激素善得定善得定 vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻

13、醉性去毒剂levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛间歇依赖现象间歇依赖现象 qt间期，异常间期，异常u波随前一次波随前一次rr间期不等出现规间期不等出现规律的变化，即所谓短律的变化，即所谓短长长短周期变化短周期变化 长间歇后

14、长间歇后qt更长，更长，t，u波异常更明显波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或tdp的可能越大的可能越大 反复长间歇后可出现：反复长间歇后可出现： 室早室早短阵室速短阵室速持续扭转室速发作持续扭转室速发作 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 细小的细小的rr变化可引起很明显的变化可引起很明显的t，u异常异常间歇依赖现象间歇依赖现象长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后tu，并诱发，并诱发

15、tdp扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗 停止使用可致停止使用可致qt延长的药物延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后需要注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间才能排除。如胺碘酮一定的时间才能排除。如胺碘酮 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗补钾是最基本的治疗 有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：静脉补充镁剂：12克置入克置入100250ml液体液体中静点。（这是镁剂在恶性心律失常中的唯一中静点。（这是镁剂在恶性心律失常中的唯一适应症）适应症） 注意及时复查电解质注意及时复查电

16、解质扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗 异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般需要临时起搏：适用于心动过缓，一般需要90次次/分起搏分起搏 若持续发作造成心源性脑缺血时要进行若持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律电复律尖端扭转性室速尖端扭转性室速 2006acc/aha/esc 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：i 类类 对于对于tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，

17、并纠正电解质紊乱（证据级别：并纠正电解质紊乱（证据级别：a） 如果如果tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：建议：iia类类 对于对于lqts 患者，患者，tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于对于qt 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：）间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的对于反复的长间歇依赖的tdp 患者，给予紧急和长期的患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）起搏治疗（证据级别：） 尖端扭转性室速尖端

18、扭转性室速 2006acc/aha/esc 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：iia类（续）类（续） 对于对于tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用治疗的同时应用阻滞剂（证据级别阻滞剂（证据级别: c） 长间歇依赖的长间歇依赖的tdp 患者，如除外先天性患者，如除外先天性lqts，可临时，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：建议： iib 类类 tdp 患者，血钾应补至患者，血钾应补至4.55.0 mmol/l（证据级别（证据级别: b）

19、 对于对于lqt3 发作发作tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别或口服美西律（证据级别: c）多形性室速多形性室速qt=400ms多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等 少数无器质性心脏病，但可能与基因异少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的常有关：极短联律间期的pmvt， brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速，儿茶酚胺依赖的多形室速多形性室速的特点多形性室速的特点 没有没有qt延

20、长，没有短延长，没有短长长短特征短特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正病因和诱因为主治疗上以纠正病因和诱因为主 抗心律失常药物为辅，可用抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等胺碘酮，利多卡因等多形性室性心动过速多形性室性心动过速 2006acc/aha/esc 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：i 类类 持续的多形性持续的多形性vt 伴血液动力学异常，推荐进行在适当伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：镇静下给

21、予直流电复律（证据级别：b） 复发的多形性复发的多形性vt，静脉应用，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：疑心肌缺血时（证据级别：b） 复发的多形性复发的多形性vt，在除外先天性或获得性，在除外先天性或获得性lqts 所致所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：别：c） 多形性多形性vt 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：冠脉造影及血运重建（证据级别：c）建议：建议：iib类类 多形性多形性vt，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的

22、患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：可给予静脉利多卡因（证据级别： c） 2008胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴伴qt间期延长的多形性室速和未能明确诊断间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽的宽qrs心动过速中应作为首选心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常

23、作用低律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律时，应进行电复律 宽宽qrs心动过速心动过速 多形性室速多形性室速 室颤或无脉搏室速室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常快速室上性心律失常2005年年aha心肺复苏指南中心肺复苏指南中抢救顺序的变化抢救顺序的变化cpr30:2核实心律核实心律cpr30:2充电，充电，准备电复律准备电复律电复律电复律新增加的新增加的程序程序脉搏，脉搏，心电图心电图2005年年aha心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定

24、位对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用药物的使用 在在cpr和除颤之后，抢救者可以开始建立静和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道 室颤室颤/ /无脉搏的室速无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类） 若

25、为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂 取消了普鲁卡因胺在此时的应用取消了普鲁卡因胺在此时的应用 限制了镁剂的适应症范围限制了镁剂的适应症范围arrest试验：胺碘酮或安慰剂治疗在试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效院外除颤无效患者对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 pea转成室颤转成室颤自主循环恢复自主循环恢复 无自主循环恢复无自主循环恢复患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂alive试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较外除颤无效患者对入院存活

26、率的比较入院存活率入院存活率p=0.009p=0.04p=0.04p=0.03p=0.082005年年aha心肺复苏指南中关于心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实 利多卡因仅应作为胺碘酮的替代治疗（未确定利多卡因仅应作为胺碘酮的替代治疗（未确定类）类）抗心律

27、失常联合用药抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便非常短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和阻滞

28、剂者很阻滞剂者很常用常用 宽宽qrs心动过速心动过速 多形性室速多形性室速 室颤或无脉搏室速室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常快速室上性心律失常窄窄qrsqrs心动过速的处理流程心动过速的处理流程心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内 治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗2005aha心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）动力学不稳定房颤（节律控制） 血流动力