整体护理考核.doc

1、整体护理考核病例模板整体护理考核病历（毕业实习生使用）学校：安徽中医药大学姓名：XXX带教老师 ：XXX实习地点 ：浙江省中医院考核日期：2013年11月 18日浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历一、一般资料床号 19-50姓名马正模性别男年龄 82婚姻已婚民族汉族籍贯( 出生地 )东阳文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期 /入院 2013 1104/ 步行二、医疗诊断、主诉主诉：间断性肉眼血尿 20 余天。诊断： 1 、膀胱肿瘤2 、左肾囊肿三、现病史患者在 20 余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显

2、，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系 B 超，结果示： 1. 膀胱顶部实质性占位病变 2. 前列腺增生 3. 双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿 4-5 次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史 21 年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid 降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。四、既往史：患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认

3、肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。五、体格检查、体温 36.8，心率 78 次/分，呼吸 19 次/分，血压 125/63mmHg 。神志清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音 4 次 /分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（ ）。专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。六、辅助检查20

4、13 11 03红细胞（镜检）1红细胞 144.6201311 04门诊 B 超：1.膀胱顶部实质性占位病变 2.前列腺增生 3.双肾、输尿管未见明显异常。2013 11 07隐血 蛋白质1 白细胞 2 红细胞（镜检）1白细胞（镜检）1六、治疗经过：患者 2013 1104 日入院， 11 月 8 日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血， 654-2 解痉及止痛补液等治疗。 11 月 12 日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今 。七、目前情况目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通

5、畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。浙江中医药大学附属第一医院护理计划单科别泌尿外科床号9-30姓名马正模住院号453387日期护 理诊断 /护理理措施护效评价果 停 止日期相 关目因素标11-07 焦患教育家属给予病虑 ， 者人积极支持，帮恐情助树立战胜疾病惧 ： 绪的信心，保持情担 心 稳绪稳定，积极配患者未发生 较 大 的 11-09情绪变化，术后积极配合治疗。11-0811-08手 术及 预后 有关。潜 在并 发症 ：出血 ，感染合治疗。避免在病人面前讨论病情，以免增加患者心理负担。和家属商量，可留下一亲属陪伴病人，护士应与病人及其

6、家属保持密切接触，提供感情支持。密切观察患者血压，脉搏，引流物性状。加强基础护理，保持切口清洁，辅料浸湿及时更换。保持引流管引流通畅及牢靠的固定。患者未出现出血及感染患者疼痛较前减轻患者与1112日已能下床活动患遵医嘱应用抗生素预防感染。者疼给予患者心理支持，安慰患者。痛转移患者注意减力，指导患者活11-08 疼轻动。遵医嘱应用解痉痛 ：止痛药。与 患者 伤口 切 在病人卧床期间协助和指导病人生活自理 -饮食护口 ，理，皮肤与口腔护理等。导 管 进行床上主动或者被动肢体活动，以保持肌张力。主诉活 教给病人保存体力，减少牵拉动耐力氧耗的技巧。逐步增及 括 检测病人活动中的反应，加。如有不适，可增

7、加休息。约 肌痉 挛有关。患者1112日解大便一次，大便至今通畅活 动无 耐指导病人合理饮11-08 力 ：食，及时增加富与 机含纤维素的食物体 缺如水果，蔬菜的氧 状摄入。态 有适当腹部按摩以关。不促进肠蠕动。发提供隐蔽的排便生环境。便腹部帖服促进排秘便。必要时用开塞露，灌肠协助排便。有 便秘 的危险 ：与 进食少 ，活 动少 ，不 习惯 床上 排便 有关。病人出院计划单科别泌尿外科床号9-30姓名马正模住院号453387病程小结： 患者，马正模，男， 82 岁，与 20131104 号入院，主诉间断性肉眼血尿 20 余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与 11 08 日硬麻下行膀胱部切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿管，1112 日拔出导尿管，剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。出院指导： 适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。病人保持丰富的膳食，多使用纤维素及维生