南京10.25重大伤亡事故案例分析

1、 工程案例分析专 业： 建筑与土木工程学 号： 姓 名： 南京“10。25”重大伤亡事故工程概况2000年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大楼演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的工人和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失707815万元。设计单位：东南大学建筑设计院该院有建筑行业建筑工程设计甲级，公路行业（公路）甲级，市政行业（道路、桥梁、风景园林）甲级，文物保护规划与设计甲级，智能建筑（系统工程设计）甲级

2、，电力行业（火力发电、新能源发电）乙级，市政行业（热力、环境卫生）乙级等工程设计资质。承建单位：南京三建有限公司 施工总承包 ：房屋建筑工程施工总承包 一级 专业承包 ：地基与基础工程专业承包 二级 施工总承包 ：市政公用工程施工总承包 二级 监理单位：南京工苑建设监理咨询有限责任公司 南京工苑建设监理咨询有限责任公司（原南京工苑建设监理公司）创建于1988年，原属总参工程兵工程学院的军队企业，1998年执行国家政策由军队转为中国土木工程学会直属企业，2000年12月公司改制为南京工苑建设监理咨询有限责任公司。公司为国家建设部公布的首批甲级建设监理单位具有房屋建筑工程甲级、市政公用工程甲级、民

3、用机场工程甲级监理资质；交通部批准的公路工程甲级监理单位，同时具有工程咨询资质及工程招标代理资质。1、 事故发生经过：南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于2000年1月13日中标，于2000年3月31日与南京电视台签订了施工合同，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。 南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力

4、墙结构体系。工程开工日期为2000年4月1日，计划竣工日期为2001年7月31日。工地总人数约250人。演播中心工程大演播厅总高38米(其中地下8. 70米，地上29. 30米)。面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。 在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。2000年1月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制

5、了“上部结构施工组织设计”，并于1月30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。 7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约七天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。 模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱

6、占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。 10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在加固支架。10月25日6时55分开始

7、浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。 南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16-18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米/2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混

8、凝土总量的51%。 10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木仿呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2. 6米。立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。 屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋。事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部

9、门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军454医院进行救治。2、 计算分析(1) 立杆稳定性验算立杆的稳定性计算公式:其中 N - 立杆的轴心压力设计值(kN) ； A - 立杆净截面面积(cm2) ； - 轴心受压稳定系数,由长细比= Lo/i 查表； Lo - 计算长度 (m)； i - 计算立杆的截面回转半径(cm) ； f- 钢管立杆抗压强度设计值 ：205.00 N/mm2；板厚0.2m ，立杆间距1m 1m, 最大步距2.6米。支架高度38m，荷载取值：砼自重24kN/m3,钢筋自重： 1.5k

10、N/m3 ,模板自重0.35kN/m2,施工荷载1kN/m2： -脚手架自重在立杆中产生的轴力（KN） -n个自重荷载在立杆中产生的轴力（KN） -活荷载在立杆中产生的轴力（KN）N=0.532538+(240.21.50.20.35)11 +111=28.085kN；采用48 3.0钢管, A=4.24cm2 , i=1.59cm= Lo/i=260/1.59=163查表得=0.276 =20.085103/(4.24 102 0.276) =240N/mm2 205 N/mm2 故不满足强度要求三、事故的原因分析：事故的直接原因：1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以

11、及底部未设扫地杆，从而主次梁交叉区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。事故的间接原因：1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。2、施工现场技术管理混乱，对大型或复

12、杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。3、工苑监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架

13、加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。5、南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。6、 施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。综合以上原因，这起事故是施工过程中的重大责任事故。4、 对事故的责任分析1、南京三建上海分公司项目部具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况

14、下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，调查组认为南京三建上海分公司项目部对事故的发生负主要责任。2、工苑监理公司驻工地总监，违反“南京市项目监理实施程序”第三条第二款中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任。3、南京三建上海分公司经理兼项目部经理史桃定负责上海分公司和电视台演播中心工程的全面工作，对分公司和该工程项目的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行

15、认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对这起事故的发生应负直接领导责任。4、工苑监理公司总经理张玉信违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法，(第18号令)的规定，严重不负责任，委派没有监理工程师资格证书的韩长福担任电视台演播中心工程项目总监理工程师:对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。5、项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任。五、事故的教训和警示1应该加强对企业管理的培训，不断提高队伍素质随着城市建设的发展

16、，高大工程不断出现，企业管理水平也应不断提高，用科学管理代替施工的随意性。首先使项目负责人懂得相关安全技术规范，施工技术部门应掌握脚手架、模板支架的基本计算方法。其次应对架子工等特殊工种进行相关知识的培训，经考核持证上岗。2应该认真执行工序交接检验和技术交底制度模板支架虽是临时设施但属承力结构，必须按施工方案进行验收，确认符合要求时才能进行混凝土浇筑。模板支架搭设之前必须按图纸和方案要求进行交底，搭设过程中有技术人员进行指导，不能只凭经验随意进行，应按照相关规范的要求搭设。3公司应加强对技术方案的指导和审查尤其对专业性较强的工程项目如基坑支护、模板工程、脚手架工程、临时用电等，都要编制专项施工方案，较大和较难工程的施工方案还应组织论证、审查。4 加强用工管理的力度，坚决制止私招乱雇现象。新工人进场，必须进行严格的三级安全教育，特别对特