危重病人营养--周新华2016

1、危重病人的常见问题危重病人的常见问题 胃肠道功能的保护 免疫功能的提高 不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节观念的转变： - 对肠功能的再认识对肠功能的再认识过去：“ 营养物质的消化、吸收”现在：现在：“ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收” “ 最大的免疫器官最大的免疫器官” “ 器官的中心器官的中心” “ 判断危重病人预后的重要指标判断危重病人预后的重要指标”

2、肠内营养发展史肠内营养发展史 1970年 进入临床 太空膳食化学确定膳食 1980年 对肠功能的重新认识 烧伤病人的肠源性感染 肠是应激反应的一个中心器官 人类医学史上的“第二次革命”解决问题的方法肠内全营养治疗的重要性 全面、均衡，符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；EN后(能全力)：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀 TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少吴文溪 等，1999 能全力维护胃肠道功能肠内全营养治疗肠内全营养治疗保护危重病人胃肠道功能，

3、提高机体免疫力 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位 维持肠壁局部免疫系统及细胞功能， 增强机体的免疫能力 防止多系统器官衰竭吴文溪 等，1999;吴敏 等，2001;史载祥，2000肠内营养的发展蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2欧美国家 中国肠内全营养治疗文献肠内全营养治疗（重症疾病）指南肠内全营养治疗（重症疾病）指南ASPEN “ Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients” 2002 危重病人肠内全营养治疗的指征 分类 高代谢 胃肠道疾病器官系统功能

4、不全 全竹富，黎介寿，危重疾病与脓毒症的肠内营养。蒋朱明，吴蔚然主编， 肠内营养（第二版）2002年4月 举例烧伤，创伤，感染，大手术后食管梗阻，胰腺炎，炎性肠病，肠瘘呼吸（产生呼吸机依赖），心脏（导致心原性恶液质）肾脏（产生尿毒症），肝脏（导致肝性脑病），中枢神经系统（导致昏迷），多系统器官功能不全肠内全营养治疗的实施胃的功能于术后1-2天恢复正常小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-15

5、542. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383术后肠道功能恢复时间 抗休克，纠正酸碱平衡，保持呼吸循环功能危重病人肠内营养的实施时间吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；怎样进行管饲喂养 配方选择l成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；l费用 输注途径选择l鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘

6、 选择喂养途径l连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注管饲喂养适应证管饲喂养适应证否否管饲喂养管饲喂养否否 膳食摄入膳食摄入是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养管饲喂养途径选择管饲喂养途径选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度 肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径-口服口服 口服

7、每次口服每次200-300毫升，一日毫升，一日6-10次。次。 如果病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦如果病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。或在营养液中加入各种调味剂如果汁管饮用。或在营养液中加入各种调味剂如果汁等等 鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。营养支持的病人。 鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。肺误吸风险的病人。 胃造口管：长期管饲的病人。胃造口管：长期管饲的病人。 空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。空肠造口管：腹外

8、科手术后需要肠内营养的病人。 螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及以及/或吸入风险增高的病人。或吸入风险增高的病人。肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径-管饲管饲肠内营养剂的分类 （一）按营养剂成分分类p匀浆膳：商品匀浆p全营养膳：能全力、瑞素、p要素膳：百普素、爱伦多p特殊需要膳：肝衰用、肾衰用、糖尿病用等p组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等 肠内营养剂的分类（二）按能量密度分p高能（1.5kcal/ml)：液体限制p标准(1.0kcal/ml)p低能(1.0kcal/ml以下)肠肠 内内 全全 营营 养养 治治 疗疗 制制

9、剂剂 使使 用用病人热量的需要量-允许性低热能允许性低热能热量 (kcal/kg/day) KJ/(kg/day)基本需要量25 105中度应激25-30 105-126重度应激30-35 126-146吴肇汉主编,2001年10月第1版, P.305 肠 内 全 营 养 治 疗 制 剂 使 用病人氮的需要量氮量 (g/kg/day)基本需要量0.15中度应激0.25-0.30重度应激0.30-0.35吴肇汉主编,2001年10月第1版, P.305 肠内全营养治疗的管道选择短期： 1）鼻胃管（PUR材质）。 2）螺旋型鼻肠管（Bengmark)。长期：经皮内窥镜(X线)引导下胃造口管(PEG

10、)。 使用肠内营养输液泵和泵管，更好控制输注速度，避免速度不均引起的胃肠道症状。肠内营养输注的实施l 尽可能采用匀速持续滴注的方式；l 逐渐增加输注速度和输液量；l 注意营养液的温度不能太低；l 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道；l 胃内喂养时应定时检查胃滁留量；l 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。 标准肠内营养输注系统 各种喂养管 + 肠内输液泵 + 泵管肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴 注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危

11、重病人及空肠造瘘的患者 输 注 速 度 开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。 胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受性（如胃储留量）。 空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。 一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。 用肠内营养输液泵控制下24小时持续输注为佳。 浓度：由低浓度开始，逐渐增加管喂饮食注意事项管喂饮食注意事项1.在喂养以前，必须确定管段的位置。胃内喂养可籍吸引胃内容物而证实。如胃内无内容物或管端应在十二指肠或空场，则籍X光片证实。2.胃内喂养开始时，每隔3-4h检查胃残留的体积，其量不应大于前1h输注量的2倍。当经肠营养液浓度与体积达到可满足需要及能耐受时，每日

12、检查胃残留1次，其量不应大于150ml.如残留物过多，宜停止输注数小时或降低速率。凡胃排空延缓者，不宜胃内喂养。3.开始输注第一天宜先给予葡萄糖盐水500ml，应用营养输注泵以20ml/h匀速输注,第二天营养液浓度应从低浓度逐渐增加至所需浓度，4天可达全量，以防治腹胀腹泻等消化道症状.4.胃内喂养时，取坐位、半坐位，床头抬高30-45以防返流，输注结束后应维持此体位30min.5.注意营养液的输注速度，滴入营养液速度应逐渐增加，使消化道有一段时间的适应过程。6.营养液的温度要适宜，过冷或过热均会引起病人不适，以接近体温为宜（37-38）7.每次输注的经肠营养悬挂时间不得超过8h；每天保证EN间

13、歇期6-8小时，有助于恢复胃液正常酸碱状态和维持正常的上消化道菌群。6.每周称体重7.记录每日进出量，经肠营养的体积与其他摄入的水分分开记录8.每日更换输注管及经肠营养容器；每次间歇输注后或投给研碎药物后或因其他原因停输后，以20ml温开水冲洗喂养管9.开始喂养的前5日，每日由营养医师记录能量及蛋白质（氮）的摄入量。在经肠营养制剂输入恒定后，每周记录1次。10.喂养开始前及开始后1周，每日检查全血细胞计数及血液生化指标，以后每周2次。从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养肠外营

14、养+管饲管饲单纯单纯 管饲管饲 管饲管饲+经口摄食经口摄食正常正常经口摄食经口摄食 管饲喂养不应该一次性停掉。管饲喂养不应该一次性停掉。 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的满足病人营养摄入量的2/3。 应该严格记录出入量。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服喂养计划：从管饲到口服1234肠内喂养的起始剂量逐渐停止肠内喂养 输注计划（一般情况）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-12小时12-24小时5075100152535第二天0-6小时6-12小时1001253540第三天1251504050输注计划（适用于严重营养不良的

15、患者）输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-24小时25501015第二天0-6小时6-12小时12-24小时75100100253535第三天10035第四天12540陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141肠内营养的护理原则-输注护理输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30- 45卧位，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则-管道护理 妥善固定管道，防止导管移位、脱出 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2

16、-3日更换1次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。肠内营养的护理原则-心理护理 肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心 向病人讲明拟采用的置管途径等 及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感 长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理肠内营养应用的常见误区 、只有肠鸣音恢复肠内营养才能开始 、如果喂养管过幽门就不会发生误吸 、一旦出现腹泻就必须停止肠内营养 、一旦发生胃潴留即停止肠内营养

17、、高血糖病人不应用肠内营养 、经喂养管给药和经口给药疗效相同 、肠道连续性中断的病人不能恢复肠内营养特殊营养制剂u谷氨酰胺（双肽或颗粒）uN-3脂肪乳u氨基酸制剂：肾安、肝安 术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 各种检查需禁食各种检查需禁食 手术应激增加了蛋白质的丢失手术应激增加了蛋白质的丢失 手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失 围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的必要性 29.2%病人存在蛋白质病人存在蛋白质- -热量营养不良风险热量营养不良风险1-21-2导致营养不良的常见原因导致营养不良的常见原因黎介寿，蒋

18、朱明黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.住院患者肠外营养支持的适应症住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年年10月月 中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组适应症指南编写组 围手术期营养支持的有效性围手术期营养支持的有效性手术危险性手术危险性并发症发生率并发症发生

19、率死亡率死亡率创伤愈合时间创伤愈合时间住院时间住院时间 营养支持营养支持 营养不良营养不良Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18术前营养不良导致严重后果术前营养不良导致严重后果 降低对手术的耐受 延缓伤口愈合 增加术后并发症 感染、瘘、伤口合并症、多器官功能衰竭 延长住院时间，增加医疗费用有