护理安全防范与相关法律

1、1护理安全防范与相关法律2医疗缺陷: 指医务人员在医疗活动中,由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足,甚至产生一定的不良后果。一、概念3医疗事故:是指医疗机构及医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。构成医疗事故的4个条件: 合法的医疗机构及其医务人员 有违法、过失行为 有严重、明显的不良后果 行为与后果必须有因果关系 4护理差错 凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而致命护理服务的过程或结果对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为护理差错-轻、中度医疗缺陷。 它与医疗事故的

2、关联:缺陷是导致医疗事故的重要隐患。5二、常因分析 导致护理过程出现问题的因素包括: 法律意识淡漠 制度落实欠缺 环境设施不全 突发事件处置不妥 人力资源因素 其它管理疏漏6常因分析 实施治疗过程:u 查对不实:自信状态下的错误（凭印象,忽略部分本该逐项核对的内容）;复核不严（如糖尿病患者使用0.9%NS10%GS,所有核对环节都没检查出来,最后在执行过程中被家属发现）。u信息不清:无核对凭证,核对信息不全,传递不清,药品原始信息处理环节失误（案例:一90多岁的老人,在接受抗凝治疗时,医生将“链激酶1500万u” 写成“11500万u” ,护士发现后用刀刮“1”,病人死亡后因故引发官司,因为医

3、嘱涂改判赔14万元）。 7常因分析l 方法不慎:给药时不重视给药时间的正确性 对常规药物皮试过程的忽略l 管理不严:药物标识不清、放置不妥（如:高浓度电解质,内外用药,毒麻等管理） 8常因分析 实施护理过程: 护理程序不严谨:操作前后无认真的评估、告知、核对;护理用具使用不当（案例:昏迷患者做口腔护理时,棉球落在口腔里,死亡后做为投诉的理由;气管套管固定带造成的压疮） 观察判断不力专业知识及经验不足（案例:一例肝叶切除病人术后回病房,生命体征在测,病人在“深睡眠”,因汗出严重,家属要求护士连续提供了清洁病人服三套自行更换,夜班护士未引起警觉。近天明时为判断病人意识,推病人发现反应淡漠,测血压为

4、0,遂进行抢救,最终不治身亡）。9常因分析 医嘱处理过程u文字辨识不清:如“他巴唑”还是“地巴唑”,未仔细核对发放给甲亢病人。u对病情不够了解,药物作用知之甚少10常因分析 环境、设施的不齐备p公共场所照明、地面干燥、防护设施扶手,床脚刹车、病床过高或无护栏、未及时处理环境破损等导致患者的跌倒、坠床p在无基本设施条件下的加床（无固定床号,无呼叫,无照明,无管道供氧及吸引急救设施）影响医护人员不能及时实施急救。既给患者带来不安全,同时也常成为医患纠纷的导火索。11三、案例 案例一 因抢救不力引发医疗纠纷争议案 一老年中风患者,病情平稳后从三甲医院转地方一级医院。午餐后半小时发生呕吐继而意识丧失,

5、医护人员予以吸氧、建立静脉通道进行抢救,后宣布临床死亡;在家属未到现场时拆除一切抢救措施,引起家属异议,导致医疗纠纷。 思考:抢救措施对否,有无缺陷?善后处理有无不妥? 讨论:窒息患者的首要抢救措施是什么?12分析 1.对患者病情的掌握了解不够,对患者的突发意外缺乏正确的判断 2.该医疗机构没有足够的应对患者急救的设施设备 3.医护人员缺乏应对患者突发事件的处置能力 4.医院相关规章制度不够完善,部分医护人员法律意识比较薄弱13常因分析一、护理人力因素u 数量不足u 人员的结构不合理（年轻护士所占比越来越高）u 人力的使用与患者需求不匹配（夜间人数不足,年资甚低）二、理论、技术水平及综合能力欠

6、缺u 为特殊穿刺患者起针后按压时间短导致出血,或对特殊患者注射部位定位不清u 在一些有赖于患者积极配合的治疗、护理操作在告知中或在处置上不及时,不妥善导致患者拒绝接受或非计划拔管、药物外渗（一定要注意!）等 14案例二 肌肉注射后引发的医疗纠纷争议案 11岁患儿,因频遭继父家暴,口服安定后急诊送医抢救。清醒后口诉臀部注射部位疼痛,当时未重视未处理;注射后20天,出现下肢神经损伤事件。 举证过程中,当班护士辩称系患儿继父殴打所致,但,门诊记录中无注射部位外伤记录。15案例分析1.常规注射部位的选择是否存在不正确?根据患者当时的神志、体位-护士操作的随意性。2.未认真检查注射部位组织有无异常?按基

7、护常规中如何选择合适的注射部位:注射部位应避开神经、血管,不可在炎症、瘢痕、硬节、皮肤受损处进针3.如有上述情况有无留下证据?询问家属或给予在场家属必要的告知;相应描述记录。4.未重视患者客观主诉 当患者出现症状后,院方未及时作适当处理（如检查诊断或治疗处理）,至少失去了一次弥补可能过失的机会,对患肢起到了促进、加重的作用,存在间接的因果关系。16案例结论案例结论院方负有责任院方负有责任某医院某医院肌肉注射肌肉注射行为过程行为过程疼痛未尽疼痛未尽义务义务坐骨神经受损坐骨神经受损因果关系因果关系17案例三 化疗后引发右手腕功能障碍争议案 化疗药物推注过程中,病人主诉注射局部疼痛,护士回抽发现回血

8、良好,观察判断局部无明显肿胀,遂征求病人意见。病人表示继续推注,并于治疗结束后当日出院,最终因药物外渗局部组织坏死,换药1年零2个月,并遗留下手腕功能活动障碍。18案例分析 就事态表面分析1.操作步骤按化疗常规操作程序2.有化疗药物使用并发症的告知3.有外渗后对症处理,措施合理思考:在医疗护理活动的过程中,除了履行常规程序以外,是否还存在值得我们专业人士需关注的问题,如-当特殊用药时?当有疑问时?面对特殊群体时?19分析依据 就目前医疗护理常规护理分册二篇三章-“化疗护理常规”明确规定: 操作要点（3）:注药应缓慢,观察局部注射部位有无异常,并询问患者是否疼痛,如有疑问应及时拔针。20分析依据

9、 化疗性静脉炎的评估 化疗静脉反应分级: 0级-无疼痛 级-轻微疼痛,局部皮肤发红 级-中度疼痛,轻度肿胀,灼热 级-重度疼痛,局部中度肿胀,水泡形成, 直径1cm 级-顽固性疼痛,中度或重度肿胀,水泡1cm, 影响肢体功能21分 享 当药物引发静脉穿刺部位疼痛时是否引起医方的注意?医方的干预是否“尽职尽责”了? 考察医务人员是否尽职尽责、是否存在医疗过失行为,“注意义务”是应当首先确定的客观标准。22分 享 何谓“注意义务”?u“注意义务”是指一个人对自己的事务谨慎与否,不仅可能影响自己的利益,还可能给他人的生命财产安全造成损害,与他人关系极大u普通人的注意u专业人士的注意:这种注意义务,为

10、具有相当知识、相对专业的人,是根据其专业需要所决定的高层次注意义务。u医务人员应尽的是高层次“注意义务”,具体应包括“结果预见义务”、“结果避免义务”和“救治义务”23分 享 面对专业人士高层次的注意义务范畴而言,又包括一般注意义务和特殊注意义务 一般注意义务:是指医疗服务过程中对患者的责任心,对患者的尊重;对工作的敬业及求精。体现的是医务人员最基本的道德素质与业务素质。 特殊注意义务:是指具体医疗服务过程中医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。 一般注意义务是特殊注意义务的前提与保证。24分 享 鉴于注意义务的界定成为正确处理医疗纠纷的重要前提条件,从民法学原理出发,

11、承担注意义务的构成要件具备三个条件 1.危险是能预见的 2.能预见的危险是可避免的 3.负有注意义务的人与受害人有一定的联系 如:青霉素不做敏感试验的后果;10%KCL单位时间浓度的危害;化疗药物外渗对皮肤组织的影响也许不具备如此能力?25分 享 中华人民共和国侵权责任法第五十七条规定:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。 医护人员在临床医护理过程中,其学识、注意程度、技术以及态度均应符合通常医护专业人员所具备的水准 提示:注意义务,是一种法定义务,是医疗侵权责任的核心要素,是界定医务人员的诊疗行为存在过失与否的重要法理基础26该案

12、结论 对医疗事故争议中医疗行为是否有主观上的过失的评判,不能以低层次的注意义务来衡量,而是根据其职业需要所决定的,必须以高层次的“充分注意义务”来衡量,看其是否尽到了“尽职尽责”的注意义务。 该案以专业人士“注意义务”作为衡量医疗行为是否合法的依据,医方承担了相应的责任。27共 识 管理学家克劳斯比提出:“质量管理的标准是零缺陷。是要求每个人尽可能第一次把事情做对。提高质量的良方是事先预防而不是事后检验。 质量管理定理之一:推翻传统的“错误是不可避免的”观点,坚持管理的执行标准只能是“零缺陷”,而不能是“差不多”。 对医院而言,质量是命脉,安全是质量的关键。 保障安全才能保证质量,这已成为了我

13、们的共识。 探讨:如何将护理缺陷率降至最低?28分 享 建立完善护理安全制度 -制度不在于多而在于科学、可行 重视发生的每一起事件 -寻找发生问题的关键,从管理着手 倡导共同参与系统防范 -医、护、患共同重视,安全非孤立行为 关注安全教育规范行为 -法律为依据,安全为目标,教育为抓手 重视安全意识的培养 -慎独,时时、事事尽到注意义务29分 享 有研究表明:但:不能以增加或牺牲患者的利益甚至生命为代价!差错规避差错吃一堑长一智防范意识警觉性规范行为30分 享 关注“注意意识”的培养心理学家所述:u注意力好坏先天遗传u学习、培养、训练注意力和注意品质u在医疗护理活动过程中,各种干扰可能随时而至,除了关注对干扰因素的排除外,加强警示意识的培养与注意力的培训尤为重要。31分 享 强调“注意义务”履行专科护理中疾病健康指导基础护理中并发症的预防护理中相关的“注意义务”实施治疗中查对、无菌医嘱处置中药物作用、疑问其它:巡视、告知、交接32借 鉴美国危机管理专家罗伯特.希斯-危机管理4R理论恢复:危机一旦被控制危机影响和后果进行分析制定针对性的恢复计划尽快摆脱危机阴影,恢复运营状态（包括个人恢复和系统恢复）如:当事件发生后,当事人心理影响正常工作状态,提倡主动上报及非惩罚的管理;系统恢复总结经验教训建立规避不良事件的方法,针对事件已暴露的内部问题通过根