ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略PPT课件

1、16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MIBleeding 1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988抗栓强度缺血事件 出血风险出血血栓一个事物的两个方面抗栓强度事件第1页/共55页严重出血患者30天不良事件率高P 30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍Subherwal S et al. Circulation. 2009

2、; 119:1873-1882（一）GI出血风险评估（2）第10页/共55页（一）消化道出血风险评估（3）抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)J第11页/共55页cogent第12页/共55页二、ACS患者消化道出血处理策略评估缺血风险，把握再灌注治疗指征第13页/共55页溶栓/PCI/保守治疗（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略缺血风险第14页/共55页（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）第15页/共55页（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）支 持不支 持第16页/共55页（2） PCI（NSTE-ACS

3、；STEMI）1 2015 ESC NSTE-ACS中第17页/共55页第18页/共55页（3）药物保守高危出血低中危缺血第19页/共55页二、ACS患者消化道出血处理策略PCI围术期预防消化道出血策略第20页/共55页（三） PCI围术期预防消化道出血策略抗凝负荷量抗血小板支架选择GPIIb/IIIaDAPT时程DAPT种类高危出血围手术期策略第21页/共55页1.负荷量NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg2013AHA STEMISTEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mgSTEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg2015 ESC NSTE-

4、ACSNSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg第22页/共55页第23页/共55页2013年抗血小板治疗中国专家共识第24页/共55页第25页/共55页1 2015 ESC NSTE-ACS第26页/共55页1 2015 ESC NSTE-ACS第27页/共55页5.高危出血患者PCI 技术策略第28页/共55页指南推荐1 2016 中国PCI指南1 2015 ESC NSTE-ACS第29页/共55页第30页/共55页6.DAPT 策略1 2015 ESC NSTE-ACS第31页/共55页使用既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同

5、时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA)1 2015 ESC NSTE-ACS第32页/共55页长期长期PPI使用注意要点使用注意要点l选择泮托拉唑/雷贝拉唑l避免奥美拉唑/埃索美拉唑l连续使用不要超过6个月，更换H2RA第33页/共55页8.根除HP第34页/共55页二、ACS患者消化道出血处理策略PCI术后并发消化道出血应对策略常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡第35页/共55页（四） PCI术后并发消化道出血应对策略第36页/共55页Chesebro JH. Cir

6、culation 1987;76:142-54. 第37页/共55页第38页/共55页1.评估消化道出血严重性总结灌注不足症状表现血流动力学失代偿Hgb明显下降内镜结果消化道基础疾病心血管基础疾病第39页/共55页2.评估消化道出血活动性l（1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃l（2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定l（3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高l（4）胃管抽出物：有较多新鲜血l（5）内镜下见活动性出血第40页/共55页3.止血措施生长抑素大剂量PPI止血药物？垂体后叶素？补充凝血因子输血支持消化道出血处理措施内镜止血第41页/共55页A.威胁生命的消化道大出血处

7、理措威胁生命的消化道大出血处理措施施l立即停所有抗血小板及抗凝药物l内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h）l输血支持治疗l仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子l观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗l需联合PPI+胃粘膜保护剂l监测出血复发第42页/共55页B.非威胁生命的消化道出血处理策非威胁生命的消化道出血处理策略略l权衡终止DAPT血栓事件风险（高危）lRock评分4，继续DAPT（低中危）l加强止血措施：静脉PPI+生长抑素l仍有活动出血：内镜止血（24-48h内）l保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5dl停DAPTl支架植入类型：BMS/ DES l支架植入时间:

8、 1m/3ml支架植入部位（LM，LADp）l支架在冠脉内负荷第43页/共55页B.非威胁生命的消化道出血处理策非威胁生命的消化道出血处理策略略l把握输血指征：l血流动力学不稳定lHgb70g/L第44页/共55页多种抗血小板联用发生出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物中华内科杂志2009年7月第48卷第7期第45页/共55页4.终止DAPT策略(抗血小板恢复时机) l出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长（X）lPPI+内镜止血，观察24h无出血，开始抗血小板治疗+PPI第46页/共55页4.终终止止DAPT策策略略（替替代代方方案）案）l溃疡出血复发高危患者：阿司匹林+PPI比更换氯吡格雷证据更充分。l目前无证据显示其它抗血小板药物能有效替代阿司匹林l低分子肝素桥接治疗证据不足第47页/共55页第48页/共55页第49页/共55页第50页/共55页第51页/共55页长期随访长期随访l规范选择抗血小板聚集药物种类