ARF的新概念及诊治进展PPT教学课件

1、概述概述急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）的新概念的新概念AKIAKI诊断中的新问题诊断中的新问题AKIAKI的病因的病因AKIAKI的发病率的发病率肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用总结总结第1页/共55页 见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因加的重要原因 流行病学调查显示发病率不断升高，医院获得性急性肾损伤也成为日益增长的生命威胁 透析医疗费用高透析医疗费用高 社保支付社保支付 透析费：透析费： 5000 5000万万/ /年年, , 总费用总费用: 1: 1亿亿/ /年年 透析费：透析费： 5000 5000万万/

2、/年年, , 总费用总费用: 1: 1亿亿/ /年年第2页/共55页 汶川地震造成伤亡惨重，汶川地震造成伤亡惨重，ARFARF是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收住院治疗住院治疗17511751例，进行手术例，进行手术12391239例，其中挤压伤患者例，其中挤压伤患者146146名名，占入院人数8.3% 由挤压伤发生ARF50例，占挤压伤总人数占挤压伤总人数34%，其中血液净化治疗其中血液净化治疗7777例例 已往报告ARF的发生率（0.635） 死亡率（死亡率（5 58585）变异很大）变异很大 造成差异大的原因除与原发病有关外，缺乏敏感、实时、特异

3、、简便的诊断和鉴别标志物也是重要原因 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善第3页/共55页透析病人的死亡率透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率第4页/共55页概述概述急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）的新概念概念AKIAKI诊断中的新问题诊断中的新问题AKIAKI的病因的病因AKIAKI的发病率的发病率肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用总结总结第5页/共55页Scr Scr 上升上升0.3 - 0.5mg/dl(440.3 - 0.5mg/dl(44umol/Lumol/Ld d) ) Scr

4、Scr 超过基线值超过基线值50% 50% GFR GFR 正常值正常值50%50% CKD CKD患者在原基础上患者在原基础上下降下降15%15%肾功能下降需要肾功能下降需要透析透析治疗治疗 既往既往 ARF 的诊断标准的诊断标准第6页/共55页 既往 ARF ARF 的诊断标准思考qARF ARF q20022002年年KellumKellum等在文献中发现等在文献中发现3535种；种；q20032003年年MehtaMehta等在文献中发现等在文献中发现1616种；种；q常用标准是常用标准是: : 血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFRGFR）、）、 尿量

5、、尿量、2424小时尿量。小时尿量。第7页/共55页2004年年560个中心个中心AKI标准标准Ricci Z, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696第8页/共55页 ARFARF的的 RIFLERIFLE 诊断标准诊断标准Crit Care, 2006；8：R204q 2004年由年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工）工作组制定作组制定p 按按AKI程度分层进行分类程度分层进行分类 危险（危险（Risk） 损伤（损伤（Injury） 衰竭（衰竭（Failure） 肾功能丧失（肾功能丧失（L

6、oss of kidney function） 终末期肾脏病（终末期肾脏病（End-stage kidney disease）第9页/共55页第10页/共55页分类GFR标准尿量标准危险Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h损伤Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周ESRDESRD3月RIFLERIFLE分类标准分类标准Crit Care 2004：8：R204第11页/共55页ARFARF的新的新概念概念20052005年年9 9月、等月、等国际肾脏病和急救医学界急性国

7、际肾脏病和急救医学界急性肾损害专家工作组在阿姆斯特丹召开肾损害专家工作组在阿姆斯特丹召开 AKIN AKIN 会议会议提出拟用提出拟用“AKIAKI”取代取代“ARFARF”（急性肾衰竭改为急性肾损伤，急性肾衰竭改为急性肾损伤，Acute Kidney Injury, AKIAcute Kidney Injury, AKI）制定了制定了AKIAKI的定义、诊断和分期的统一标准的定义、诊断和分期的统一标准第12页/共55页修订修订RIFLERIFLE标准标准AKINAKINp 近期有资料报告，既便近期有资料报告，既便Scr很小幅度很小幅度（0.3mg/dl ）的变化也会影响预后）的变化也会影响预

8、后p 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对对RIFLE作了修订，作了修订， 制定了制定了AKIN标准标准Crit Care 2007； 11：R31第13页/共55页AKINAKIN诊断和分期标准诊断和分期标准IIIIIIIncreased creatinine x0.5OR 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 76mg/dl（27mmol/L）相对相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对绝对高钾

9、血症高钾血症6mEq/L相对相对高钾血症高钾血症6mEq/L伴伴ECG异常异常绝对绝对血钾紊乱血钾紊乱相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失伴少尿和深腱反射消失绝对绝对第42页/共55页AKIAKI开始开始RRTRRT的指征的指征CJASN 2008：3：876指征指征特点特点绝对绝对/相对相对酸中毒酸中毒pH7.15相对相对pH7.15绝对绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对绝对无尿无尿/少尿少尿RIFLE class R相对相对RIFLE class I相对相对RIFLE class F相对相对

10、液体过负荷液体过负荷利尿剂敏感利尿剂敏感相对相对利尿剂拮抗利尿剂拮抗绝对绝对第43页/共55页AKI进行RRT剂量的研究 前瞻性随机对照研究 425例伴ARF的ICU患者行CVVH治疗 Group 1:超滤量 20ml/h/kg Group 2:超滤量 35ml/h/kg Group 3:超滤量 45ml/h/kg 主要终点是停止CVVH 15天后的生存率Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:26-30第44页/共55页AKI进行RRT剂量的研究 Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:26-30第45页/共55页 Ronco C, et

11、al: Lancet 2000; 356:26-30* p 3次/周），Kt/V 1.21.4并未提高存活率 血流动力学不稳定者提高超滤量至20ml/h/kg并未增加存活率 N Engl J Med 2008：359：7第50页/共55页ARF）的新概念概念AKIAKI诊断中的新问题诊断中的新问题AKIAKI的病因的病因AKIAKI的发病率的发病率肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用总结总结第51页/共55页总结 “AKI”拟取代“ARF” AKI AKI 定义、诊断标准和分期明确定义、诊断标准和分期明确, ,有助于有助于流行病学的研究；流行病学的研究；改善和提高改善和提高AKIAKI的预后；的预后；建立国内和国际合作研究网络平台；建立国内和国际合作研究网络平台；为跨学科和协会间的交流提供平台为跨学科和协会间的交流提供平台。p应用敏感性和特异性高的应用敏感性和特异性高的AKIAKI生物学标志物有利于提高生物学标志物有利于提高的的早期诊断及对肾功能损伤的严重程度的评估早期诊断及对肾功能损伤的严重程度的评估第52页/共55页总结总结p CRRTCRRT治疗的最佳时机：治疗的最佳时机：“早期早期”优于优于“晚期晚期”p CRRTCRRT治疗中治疗中IHDIHD