夜间酸突破的临床意义和治疗措施

1、logo夜间酸突破夜间酸突破的临床意义和治疗措施logo夜间酸突破夜间酸突破(nab)的概念的概念v应用应用ppi每日每日2次的患者在夜间次的患者在夜间(22：006：00)胃内胃内ph40且持续超过且持续超过60 min的现象的现象v在服用在服用ppi的患者中的患者中(成年人和儿童成年人和儿童)，其发，其发生率超过生率超过70。logo与胃食管反流病的关系和临床意义与胃食管反流病的关系和临床意义v国外报道，国外报道，nab在胃食管反流病在胃食管反流病(gerd)用用奥美拉唑奥美拉唑20 mg，每日，每日2次口服的发生率高达次口服的发生率高达6974v而国内相关报道缺失。而国内相关报道缺失。l

2、ogo与胃食管反流病的关系和临床意义与胃食管反流病的关系和临床意义v1998年，年，katz等发现，等发现，nab发生时发生时barrett食管、症状性食管、症状性gerd、正常人的食、正常人的食管酸暴露率分别为管酸暴露率分别为50、31和和8，说明，说明nab与食管酸暴露相伴出现，提示在食管酸与食管酸暴露相伴出现，提示在食管酸暴露中扮演重要角色。暴露中扮演重要角色。vxue等发现，服用等发现，服用ppi的的gerd患者，睡前患者，睡前加用加用h2ra，nab和食管酸暴露都得到有效和食管酸暴露都得到有效的控制，并且胃内的控制，并且胃内ph40的时间和食管的时间和食管酸暴露的时间有很好的相关性。

3、酸暴露的时间有很好的相关性。logo与胃食管反流病的关系和临床意义与胃食管反流病的关系和临床意义vnab对于无症状和无并发症的对于无症状和无并发症的gerd患者，患者，尤其是食管清除机制正常者似乎意义不大尤其是食管清除机制正常者似乎意义不大v对于严重的反流性食管炎、对于严重的反流性食管炎、barrett食管的食管的患者，患者，nab现象却具有重要的临床意义现象却具有重要的临床意义logo与胃食管反流病的关系和临床意义与胃食管反流病的关系和临床意义v 研究发现在洛杉矶分级研究发现在洛杉矶分级c级和级和d级的严重反流性食管炎患者级的严重反流性食管炎患者中，夜间食管中，夜间食管ph30维持维持161

4、8 h能加速能加速十二指肠球部溃疡愈合十二指肠球部溃疡愈合v如果如果ph40维持维持1718 h。则预期愈合率达。则预期愈合率达到到100v若胃液若胃液ph30的时间小于的时间小于6 h，则愈合不佳。，则愈合不佳。vkolesnikova等在对比存在等在对比存在nab和不存在和不存在nab的的消化性溃疡患者中溃疡愈合率时发现，有消化性溃疡患者中溃疡愈合率时发现，有nab现象现象的患者的溃疡愈合持续时间更长，而且会降低的患者的溃疡愈合持续时间更长，而且会降低hp的的根除率根除率logov血小板的聚集和血浆凝血功能与胃液血小板的聚集和血浆凝血功能与胃液ph关系密切，关系密切，产生胃内凝血块的最佳产

5、生胃内凝血块的最佳ph是是74，随着胃，随着胃ph值的值的下降，血小板和血浆的凝血系统功能会受到抑制下降，血小板和血浆的凝血系统功能会受到抑制v当当ph54时，血小板聚集和血浆凝血功能则明时，血小板聚集和血浆凝血功能则明显受损显受损v当当ph 40时，胃蛋白酶可被激活溶解暂时形时，胃蛋白酶可被激活溶解暂时形成的血凝块成的血凝块v在在ph 60时，体液及血小板诱导的止血作用时，体液及血小板诱导的止血作用才能发挥。才能发挥。logov升高并持续使胃内升高并持续使胃内ph60以上才能达到以上才能达到止血目的，同时预防再出血及复发出血的发止血目的，同时预防再出血及复发出血的发生生v而而nab有可能打破

6、这一持续性。有可能打破这一持续性。v预防预防nab的发生对于治疗上消化道出血应该的发生对于治疗上消化道出血应该具有重要的意义具有重要的意义logonab的可能发生机制的可能发生机制v夜间缺少食物刺激，激活的质子泵数量少，夜间缺少食物刺激，激活的质子泵数量少，ppi的血浆半衰期短的血浆半衰期短(051 h)，仅对活，仅对活化的质子泵产生抑制，而未被结合的质子泵化的质子泵产生抑制，而未被结合的质子泵在在ppi血药浓度下降后激活，逃逸血药浓度下降后激活，逃逸ppi，导，导致致ppi抑酸作用降低。抑酸作用降低。vppi服用方式直接引起服用方式直接引起nab出现时间的不同，出现时间的不同，ppi晨服者多

7、出现在晨服者多出现在22：00-6：00，ppi早、晚餐前服用者多发生在早、晚餐前服用者多发生在1：004：00。logov胃酸分泌有昼夜节律，夜间迷走神经兴奋性胃酸分泌有昼夜节律，夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌，午夜达到高峰，但胃增高，促进胃酸分泌，午夜达到高峰，但胃泌素分泌无昼夜节律，提示胃泌素不是胃酸泌素分泌无昼夜节律，提示胃泌素不是胃酸夜间分泌高峰的原因。夜间分泌高峰的原因。v迷走神经切除则可减少夜间胃酸的基础分泌，迷走神经切除则可减少夜间胃酸的基础分泌，同时同时h2ra能降低基础胃酸的分泌，提示迷能降低基础胃酸的分泌，提示迷走神经和组胺联合作用可能是夜间基础胃酸走神经和组胺联合

8、作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因。分泌增加的原因。logov肝药酶肝药酶cyp2c19的基因多态性是的基因多态性是nab发生发生的一个重要原因，其直接影响的一个重要原因，其直接影响ppi的代谢，的代谢，导致血药浓度变化。导致血药浓度变化。v该酶在人体内存在基因多态性，即强代谢型该酶在人体内存在基因多态性，即强代谢型em和弱代谢型和弱代谢型pm，其在不同的人种中各有，其在不同的人种中各有特点，白种人中特点，白种人中em型占型占7075，亚洲，亚洲人中人中em型占型占3040，多数为，多数为pm型。型。logov第第1代代ppi中的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑以中的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑

9、以肝药酶肝药酶cyp2c19为主要代谢途径，易受为主要代谢途径，易受cyp2c19酶基因多态性的影响。酶基因多态性的影响。v第第2代代ppi中埃索美拉唑主要通过中埃索美拉唑主要通过cyp3a4酶途径酶途径代谢，受代谢，受cyp2c19酶的影响相对较小。酶的影响相对较小。v雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受cyp2c19酶酶的影响。的影响。v因而有理由假定，在强代谢型因而有理由假定，在强代谢型em型个体中，正是型个体中，正是由于由于ppi的快速代谢分解才导致酸分泌的迅速恢复，的快速代谢分解才导致酸分泌的迅速恢复，这也是导致这也是导致nab发生的原因之一。发生的原因之

10、一。logonab的治疗措施的治疗措施v由于对由于对nab的发生机制尚不十分清楚，至今的发生机制尚不十分清楚，至今仍无理想的治疗方法。仍无理想的治疗方法。v抑酸治疗依然是抑酸治疗依然是nab的首选方法，包括改变的首选方法，包括改变饮食习惯，加大饮食习惯，加大ppi剂量，调整剂量，调整ppi给药方给药方式，睡前加服式，睡前加服h2ra和选择半衰期更长的和选择半衰期更长的ppi等。等。logo调整生活习惯调整生活习惯v对于存在对于存在nab的的gerd患者，改变生活方式患者，改变生活方式是有益的。是有益的。v应避免睡前应避免睡前(23)h饱餐。多数反流发生在饱餐。多数反流发生在睡眠期前睡眠期前(1

11、15)h，睡前空腹可减少夜，睡前空腹可减少夜间酸反流的发生。间酸反流的发生。v睡眠时保持左侧卧位比右侧卧位或平卧位能睡眠时保持左侧卧位比右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率。减少反流发生的频率。logo调整传统的调整传统的ppi给药剂量和给药方式给药剂量和给药方式v有研究发现有研究发现nab与与ppi剂量关系明确，加大剂量关系明确，加大剂量可以减少剂量可以减少ph40的时间。的时间。vppi给药时间的不同也对其给药时间的不同也对其24 h抑酸作用有抑酸作用有显著的影响。显著的影响。v第第2代代ppi在很大程度上克服了第在很大程度上克服了第1代代ppi的的缺陷，如抑酸作用更快、更持久、强度更强缺

12、陷，如抑酸作用更快、更持久、强度更强等，但在临床应用过程中，单次服用仍有较等，但在临床应用过程中，单次服用仍有较高的高的nab发生率发生率logoppi联合联合h2rav有临床试验表明，无论是每日有临床试验表明，无论是每日1次奥美拉唑，次奥美拉唑，加睡前加睡前1次法莫替丁，或是每日次法莫替丁，或是每日2次奥美拉唑，次奥美拉唑，加睡前加睡前1次法莫替丁，均能有效控制次法莫替丁，均能有效控制nab的的发生。发生。v最早由最早由fackler等发现，等发现，h2 ra对对nab的控的控制是暂时的，在连续用药制是暂时的，在连续用药1周后，抑酸效果会周后，抑酸效果会因因h2 ra的耐受而下降，目前这种耐

13、药性的的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，可能与使用发生机制仍不清楚，可能与使用h2 ra治疗治疗后胃泌素含量升高有关。后胃泌素含量升高有关。logov基于目前的证据，尚不能认为睡前加服基于目前的证据，尚不能认为睡前加服h2ra能有效抑制能有效抑制nab的发生，还需要更多的发生，还需要更多大样本、高质量的随机对照研究来为睡前加大样本、高质量的随机对照研究来为睡前加服服h2ra抑制抑制nab的有效性和安全性提供证的有效性和安全性提供证据。据。v目前为了防止长期使用目前为了防止长期使用h2ra产生耐药性，产生耐药性，建议可采取间歇性或按需给药方式。建议可采取间歇性或按需给药方式。log

14、o选择半衰期更长的选择半衰期更长的ppiv长效长效ppi替那拉唑在抑酸治疗中显示出了明显的优替那拉唑在抑酸治疗中显示出了明显的优势，可能具有良好的应用前景。其血浆半衰期为势，可能具有良好的应用前景。其血浆半衰期为7 h，几乎是其他苯丙咪唑类，几乎是其他苯丙咪唑类ppi的的7倍，抑酸作用强、倍，抑酸作用强、持续时间长，受服药时间和饮食的影响小。持续时间长，受服药时间和饮食的影响小。v国外临床研究报道，替那拉唑组血浆半衰期明显高国外临床研究报道，替那拉唑组血浆半衰期明显高于埃索美拉唑组，抑酸时间长，夜间酸突破短，停于埃索美拉唑组，抑酸时间长，夜间酸突破短，停药药5 d后，替那拉唑的作用仍然存在，以夜间为显后，替那拉唑的作用仍然存在，以夜间为显著。目前替那拉唑的著。目前替那拉唑的期临床研究仍在进行中，对期临床研究仍在进行中，对nab控制的临床意义还有待更确切的研究。控制的临床意义还有待更确切的研究。logo钾竞争性酸阻滞剂钾竞争性酸阻滞剂v钾竞争性酸阻滞剂是一种新型药物，该类药钾竞争性酸阻滞剂是一种新型药物，该类药物通过竞争性地结合物通过竞争性地结