胃十二指肠溃疡临床路径表单

1、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象： 第一诊断为 胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8， 44.39)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 9-18 天时间住院第 1天询问病史，体格检查，主完善病历要开检查、化验单诊上级医生查房与手术疗前评估工作长期医嘱：普通外科护理常规二级护理饮食：按病情制酸剂口服重临时医嘱：血常规、尿常规、大便点常规潜血肝肾功能、电解质、凝医血功能、血型、感染性疾病筛查胃镜、腹部超声、上消嘱化道钡剂造影心

2、电图、胸部正位片肺功能测定和超声心动图（必要时）环境介绍、护理评估主要制定护理计划静脉取血（明晨取血）护理指导病人到相关科室工作进行检查饮食、心理、生活指导服药指导病情无 有，原因：变异1.记录2.时间住院第 4-8 天（术后第 1 日）住院第 2-6 天（术前准备日）上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案疑难病例需要全科讨论改善一般情况， 完善术前准备请相应科室会诊完成病历书写向患者及家属交待围手术期注意事项、 签署各种医疗文书长期医嘱：同前至术前全停临时医嘱：既往基础用药临时下达拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除术迷走神经切断加胃窦切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术今日流食，术前禁食

3、水明晨留置胃管幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃明晨留置尿管常规皮肤准备术前麻醉辅助药预防性抗菌药物饮食、心理指导静脉抽血术前指导术前准备： 备皮、肠道准备等告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备无有，原因：1.2.住院第 5-9 天（术后第2 日）住院第 3-7 天（手术日）手术完成手术记录、 麻醉记录和术后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无麻醉、手术并发症长期医嘱：今日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除术迷走神经切断加胃窦切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术普通外科术后常规护理一级护理禁食、水记 24 小时出入量留置胃管、胃肠减压、记量腹腔

4、引流记量、 尿管接袋记量静脉予以 H2 受体阻断剂或 PPI 抑制剂临时医嘱：术后急查肝肾功能、血常规心电监护、吸氧抗菌药物、补液其他特殊医嘱清洁肠道、保留胃管、尿管术后密切观察患者情况术后心理、生活护理疼痛护理及镇痛泵使用留置管道护理及指导记录 24 小时出入量无有，原因：1.2.住院第 6-10 天（术后第3 日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房主注意观察生命体征注意胃管、 腹腔引流量及性住院医师完成病历书写要观察胃管、腹腔引流量及状注意病情变化、引流量诊性状注意观察体温、 血压等生命注意观察体温、血压等疗观察肠功能恢复情况体征根据引流情况明确是否拔工观察切口情况观察肠功能恢复情况除引

5、流管作评估辅助检查结果观察切口情况完成常规病历书写完成常规病历书写长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：普通外科术后常规护理普通外科术后常规护理普通外科术后常规护理一级护理一级护理一二级护理重禁食、水禁食、水禁食、水记 24 小时出入量记 24 小时出入量停引流记量点留置胃管、胃肠减压、胃留置胃管、胃肠减压、胃管停尿管接袋记量管护理记量记量（视情况早期拔除）停胃肠减压、胃管记量医腹腔引流记量及护理腹腔引流记量测 BP、P尿管接袋记量尿管接袋记量 （视情况早期补液嘱会阴擦洗拔除）临时医嘱：心电监护、吸氧心电监护、吸氧切口换药补液补液复查血常规、肝肾功能、电临时医嘱：临时医嘱：解质切口换药视情况早期拔除胃

6、管、 尿管拔除胃管、尿管（酌情） 体位：协助改变体位、取体位：协助改变体位、取斜活动：斜坡卧位，协助下地斜坡卧位坡卧位或半坐卧位活动主要密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化，护理观察胃肠功能恢复情况观察胃肠功能恢复情况静脉取血工作留置管道护理及指导留置管道护理及指导心理支持、饮食指导、协助生活、心理护理生活、心理护理生活护理记录 24 小时出入量记录 24 小时出入量按医嘱拔除胃管、尿管、镇疼痛护理指导疼痛护理指导痛泵管营养支持护理营养支持护理营养支持护理病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第 7-12

7、天住院第 9-13 天（术后第 4-5 日）（术后第 6 日）上级医师查房， 确定上级医师查房，确定有有无手术并发症和无手术并发症和手术切手术切口感染口感染主住院医师完成病历完成日常病程纪录要书写诊根据肠功能恢复情疗况，逐步恢复到流质工饮食、减少补液作注意观察体温、 血压等长期医嘱：长期医嘱：普通外科术后常规普通外科术后常规护理重护理二级护理点二级护理半流医清流半量临时医嘱：嘱补液 复查血常规、电解质、临时医嘱：肝肾功能伤口换药观察患者病情变化指导半流质饮食心理支持、饮食指观察患者生命体征、伤主要导、协助生活护理口敷料、腹部体征护理营养支持护理协助生活护理工作留置深静脉导管护按医嘱拔除深静脉导管理静脉取血按二级护理常规护理病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名住院第 10-18 天（术后第 7-11 日，出院日） 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期完成出院记录、病案首页