《事故调查管理程序(试行)》

1、ZC-CX-AQ-004-2013事故调查管理程序（试 行） 目 录1 目的32 适用范围33 术语和定义34 责任55 管理要求56 事故事件的建档、统计和通报97 审核、偏离、培训和沟通108 附录101 目的对包括伤害或具有严重潜在危害的安全、健康、环保（以下简称“SHE”）事故进行评价及调查，找出其原因并制定纠正措施，以避免重复发生。2 适用范围本程序适用于长春众诚投资发展集团所属各单位，以及为其提供服务的承包商，所有关于SHE的事故。3 术语和定义 3.1 SHE（安全、健康、环保）事件指一个意外的或非寻常的事件，或一系列的事件和状况导致或有可能导致不幸的或不希望发生的安全后果或工艺

2、SHE后果。3.2 员工伤亡事故（损工、限工、医疗、急救）3.2.1损工事故妨碍员工在事故后的下一个日历日上班工作的任何职业工伤或疾病事故。3.2.2限工事故 因工作伤害导致不能从事或完整地从事本岗位工作的情况。例如：被临时安排到另一个岗位，在一个永久性岗位上从事非全日制工作，不能够执行永久性指定岗位上正常分配的所有日常任务。3.2.3医疗事故需要由医生或在医生直接指导下的合格护士进行治疗，或接受医生的处方治疗的，但不导致限工的事故。3.2.4急救事故接受非处方医疗处理，如下列情况认为是急救事故：破伤风免疫，清洗、冲洗或吸皮肤表面伤口，用绷带、纱布垫、消毒带包扎伤口，热或冷疗法，刺破血泡释放压

3、力或液体，眼罩，只用冲洗方式或用药签从眼中清除外部物质，喝冷饮以便消除热应力，用冲洗、挤压、棉花签或其它简单方式清除眼睛以外区域的血泡或外部物质等。3.3火灾事故指由于各种原因发生意料之外的可见明火、烟雾、爆炸、烧焦。3.4环境事故指发生环境污染物质的泄漏或释放到环境中，并确认为事实的事故/事件。3.5车辆事故指公司及公司租赁车辆所发生的导致人身伤亡、车辆损坏或者意外财产损失的事故。3.6工艺事故直接涉及工艺设备、物料或能量（如：热能或动能）的意外释放，造成人身伤害事故或物料泄漏、设备损坏、厂内和厂外影响或业务中断等。（如：生产中断、安全阀起跳、物料泄漏造成损失或可能导致火灾、爆炸、腐蚀、中毒

4、、工艺介质互串等）。3.7未遂事件有不安全行为和不安全状态存在，明确可能造成不期望后果的事件（如：对人、财产、环境、业务造成不利影响的），尽管没有实际的后果产生。3.8 危害性物质当某种物质被释放或是被点燃，包括燃烧时产生的化学能，因为物质本身所具有的剧毒性、易燃性、反应活性、爆炸性、腐蚀性或热稳定性等性质，能够导致死亡，不可恢复的健康影响，严重的环境污染，重大的财产损失。工艺安全管理（PSM）中常涉及到的危害物质，如：压缩燃料气体，易燃液体，环境温度在闪点以上的可燃液体，可燃粉尘，高毒性物质等。4 责 任4.1 所有的员工都有责任报告事故/事件。4.2 各单位（部门）主管领导应保证全面执行本

5、程序，并要求本单位所有人员了解本程序的要求和他们及时报告事故的职责。4.3直线负责人负责本单位能够如实报告事故/事件，并组织事故/事件的调查，并负责调查所有的事故及实施所有的措施以避免事故重复。4.4集团公司安全管理部是本程序的归口管理部门，对程序的实施提供支持、审核。事故/事件进行统计、趋势分析、汇总，协助直线组织事故调查，跟踪事故的整改。4.5 各属地直线负责人必须掌握事故/事件调查调查分析方法。4.6 发生事故后财产损失额度由财务部门进行核定。4.7 人力资源部负责办理工伤、劳动保险手续和劳动能力鉴定。4.8 直线负责人负责对事故报告中纠正措施和预防措施的实施整改情况进行跟踪验证。5 管

6、理要求5.1事故事件的初始报告5.1.1所有可能属于伤害事故和未遂事件都将被调查。任何单位和个人对事故/事件不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。5.1.2各级单位发生的安全健康环保事故（包括承包商和第三方事故），必须在2小时内逐级上报直线领导完成。5.1.3 事故事件上报流程和上报级别见事故/事件上报流程图（附件1）。5.1.4用电话、电子邮件进行的报告应包含以下信息：发生事故的时间涉及的人和物工伤、成本损失或释放的大致范围如果合适的话，包括援助请求5.1.5所有事故/事件必须要有初始事故/事件报告，并在发生24小时内以书面形式向集团安全主管部门上报由各级单位安全负责人（包括区域经理）审核过的合格的

7、事故/事件初使报告（附件2）。5.1.6 事故/事件初始书面报告在公司OA办公系统中逐级上报。5.1.7安全管理部应在24小时内审核确认，发生事故/事件是否需要成立调查组，重新调查事故/事件，并反馈属地单位直线负责人。5.1.8事故发生后，应急响应处理应按照应急响应管理程序内容执行。并根据事故/事件现场情况在第一时间内向相关部门（如设备的问题应第一时间通知工程设备部主管负责人）报告。5.1.9发生人员伤亡事故应24小时内向人力资源和办理保险相关部门报告事故人员伤亡情况。5.2事故调查5.2.1 安全管理部根据各单位直线负责人上报事故的严重程度，确定是否对该事故再次进行调查，5.2.2 确认需要

8、再次调查的事故/事件，由安全管理确定成立哪个级别的事故调查组。直线管理者负责组织事故调查及事故调查分析工作。事故调查组按事故的严重性分四个级别，分别为：站级、区域级、分公司级、集团公司级。5.2.3本程序中规定的再次调查的事故，事故调查组必须运用根本原因分析方法查找根本原因。5.2.4调查组成员应包括: 事故调查委员会委员发生事故区域的主管或其指定代表与事故有关人员(当事人及其主管、见证人)安全人员如有需要相关人员，如：维修人员、项目人员、承包商等应参加调查对于工艺事故，至少应有一名熟悉该工艺的人员参加5.3事故调查报告5.3.1再次进行事故调查的事故/事件最终报告由事故所在单位提交，并按照事

9、故/事件严重程度在规定时间内安全管理部和公司经理提交属地单位直线负责人审核过的最终事故/事件调查报告。（附件3）。5.3.2各级别的事故调查组应在规定时间内完成，事故/事件的最终调查工作。站级调查组（三天完成调查工作）、区域级事故调查组（七天完成调查工作）、分公司级事故调查组（十天完成调查工作）、集团公司级事故调查组（十五天完成调查工作）5.3.3事故调查报告中都必须包含整改措施，必须清楚地界定整改项责任人及完成时间，并在附件中有事故根本原因分析图（Why Tree，逻辑树）。5.3.4为了确保问题已经进行整改，并以后不会发生此类事故，直线负责人必须定期审查事故调查报告整改项的完成情况。5.3

10、.5 对于承包商发生的事故事件，应参照上述规定进行报告。5.3.6 直线负责人对初使事故/事件进行内容分享、沟通，安全管理部对再次调查的事故进行外部分享、沟通。6 事故事件的建档、统计和通报6.1所有事故事件处理结束后，应有完整的事故事件档案和统计记录（参见附录E）。档案至少包括以下资料：事故/事件初始报告事故调查报告技术鉴定资料现场示意图或现场图片伤害程度的医疗诊断证明6.2事故/事件调查结束后，7天内安全管理部应用OA或其他形式及时向所属各单位告知事件发生情况和调查分析结果，供各单位分享。6.3 各单位收到安全管理部下发的事故分享信息后，应在三天内及时在本单位内部进行学习、分享。6.4各级

11、单位应事故/事件台帐和档案，保留完整的事故/事件资料和信息（包括图片、事故相关技术资料、医疗诊断证明、现场人员笔录、事故报告等）。7 审核、偏离、培训和沟通7.1审核集团公司安全管理部应对本程序定期评审和必要时的修订，最低频次自上一次发布之日起不超过3年。7.2 偏离事故调查管理程序在执行时发生的偏离，应报主管领导批准。偏离应书面记录，其内容应包括支持偏离理由的相关事实。7.3 培训和沟通各属地负责人对本单位全体员工进行事故调查和上报培训，培训频率为每年二次，本单位保存培训记录。8 附录附件1：事故事件上报流程图附件2：事故/事件初始报告 附件3：事故/事件最终调查报告13附件1附件2（ 单位

12、名称 ）事件初始报告编号：2013001事故/事件名称报告人发生时间年 月 日 时发生地点事故分类：死亡 损工 限工 医疗 急救 火灾 环境 车辆 工艺 未遂事件一、事故经过简要描述：(提供目前已知的事故事实情况，包括涉及的物料名称、数量；涉及的人员与设备、状态，事故的严重性及潜在后果等。)二、事故/事件直接原因：三、改正及预防措施序号措 施责任人完成日期责任人确认签字1234四、事故调查组成员：五、负责人确认报告内容，并保证相关人员已被告知：年 月 日附件3（ ）事件调查报告（最终报告） 事件编号最终报告日期事件名称事件发生单位发生日期/时间调查开始日期/时间事故分类：人员伤亡事故： 死亡 损工 限工 医疗 急救火灾事故 环境事故 车辆事故 工艺事故 未遂事件事故需计算事故损失如下：财产损毁：人员伤害救治环境损害业务中断其他总的事故损失一、事故/事件描述二、观察现场或事