(加油站专用)竣工验收资料表格

1、附表1交工技术文件说明工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号工程说明:本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站 ，工程包括站 房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。交工技术文件说明:本工程已按要求完成图纸及施工合同所有得工程项目 ，并经过建设单 位、监理单位、施工单位等单位得验收，所有得工程均达到验收标准， 可以进行交付使用。工程项目施工管理人员名单工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工单位技术部门负责人执业证号联系电话质量部门负责人执业证号联系电话项目经理执业证号联系电话项目技术负责人执业证号联系电话专职质检员执业证号联系电话上述人员就是我单位为册亨县弼佑加油站建设项目 工程配

2、备得项目施工管理人员，请建设（监理）单位审核。企业技术负责人：（公章）企业法人代表：年月日审核意见：建设单位项目负责人（总监理工程师）:（公章）年月日注：执业证号就是指国家、省、市行业管理部门或企业内部得执业资格编号。施工现场管理检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工许可证（开工证）建设单位册亨县弼佑加油站项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理 工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包资质与分包单位得管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量

3、设置11现场材料、设备存放与管理12检查结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日附表2工程开工报告工程名称册亨县弼佑加油站工程编号工程内容本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站 房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。开工准备情况施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕。审批意见计划开工日期：年 月曰计划交工日期：年 月曰建设单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）年 月曰项目负责人：（公章）年 月曰总监:心、丘血（公章）年 月曰技术交底记录工程名称施工单位交底部位工序名称交底提要：交底内容项目（专业） 技术负责人交底人接受人注：本记录一式两份，一份交底单

4、位存，一份接受交底单位存。附表3工 程 交 工 证 书工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开工日期完工日期主要交工内容：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩 棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。工程质量评定：交工意见：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人： 年 月曰代表：年 月曰项目负责人： 年 月曰监理工程师： 年 月曰附表4单位工程质量综合评定表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开、竣工日期施工单位项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共6个分部，其中优良个，优良率100 %;符合要求2质量保证资料核查共核查项,其中符合要求得符合要求

5、项，经鉴定符合要求得项；3抽杳结果共抽杳个分项，其中符合原评定质量等级得个。符合要求4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人：年 月日监理单位：负责人：年 月曰附表5质量保证资料核查表序号项目名称份数自查情况核查情况核查结果：监理单位施工单位核查人：年 月日核查人：年 月日附表6施工图会审记录表（之一）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单元图号会审日期会审记录内容序号与初步设计得差异及说明审查处理意见会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表7施工图会审记录表（之二）工程名称册亨县弼佑加油站

6、建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单元图号会审日期会审记录内容图号会审问题说明审查处理意见处理意见重大一般会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表9合格证汇总表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号序号材料或设备名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证检验记录人进场日期备注审核人：年 月日制表人：年月日附表10合格证粘贴表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号审核人：年 月日粘贴人：年 月日附表11工程定位测量记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号测量依据测量日期测量单位使用仪器水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：水准点

7、标高（m）相对设计士 00、0相对绝对标高（m）绝对疋位（放线）示意图：建设单位测量单位监理单位现场代表：年月日测量人：复测人：技术负责人：年月日监理工程师：年月日附表12地基验槽记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：地基底土质情况结论：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人： 年 月曰代表：年 月曰代表：年 月曰监理工程师： 年 月曰附表16混凝土施工检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目1编号 1砼强度等级混凝土数量浇筑部位或构件名称1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料单号3水泥标号与证件号4坍落度或干硬度（平均）5添加剂种类数量

8、6混与材料种类数量7具体灌注部位或构件号8本日浇灌混凝土数量9捣固方法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：年 月曰 年 月曰质检员：年 月曰班（组）长：年 月曰附表17设备基础检验交接记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目1编号施工图号11基础强度C30设备(基础)名称罩棚设备位号土建施工单位山东省工业设备安 装总公司安装施工单位项次检测项目允许偏差(mm)检验结果备注1坐标位置 20+12符合要求纵横轴线2不同平面得标咼20-12符合要求3平面外形尺寸 20+10符合要求4凹穴尺寸+2

9、0+10符合要求5凸台上平台外形尺寸-20-8符合要 求6平面得水平度每米5符合要求地坪上需要全长10安装设备部分7垂直度每米5符合要求全长10:8预埋地脚螺栓标咼+20符合要求螺栓顶部中心距土 2符合要求根部及顶部9预留地脚螺栓孔深度+20垂 直度 10孔壁中心位置土 1010预埋活动地脚螺栓锚板标咼+20中心位置土 5水平度w 2带螺纹孔得锚板建设单位土建施工单位安装施工单位监理单位现场代表：年 月曰班组长:质检员： 技术负责人：年 月曰班组长: 质检员： 技术负责人： 年 月曰监理工程师： 年 月曰附表18沉降观测记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目通知单编号设备名称设备编号基准标高(m

10、)允许沉降量(m)测量仪器型号经纬仪：水准仪：观测日期观测点观测点观测点何重 情况咼程(m)沉降量(mm)咼程(m)沉降量(mm)咼程(m)沉降量(mm)本次累计本次累计本次累计观测点、水准基点平面布置示意图：+ +技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰测量人：复测人：年 月曰附表19钢结构安装记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号结构编号部位偏差值(mm)主体结构整 体垂直度主体结构平 面弯曲总高度技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰测量人：复测人：年 月曰附表20钢结构防火层施工记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位防火部位产品型号耐火时间施工方法遍数包装形式工程量(m3)基材处

11、理:涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位现场代表：年 月曰班组长：质检员： 技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰附表21防水工程施工记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位防水等级防水层材料沥青复合胎柔性 防水卷材设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论合格粘结剂性能 及检测基 层 准 备干燥程度干燥坡度情况符合要求平整度符合要求檐口细部构造符合要求局部坡度符合要求附加层符合要求天沟、漏斗构造符合要求坡度情况符合要求附加层符合要求泛水构造符合要求附加层符合要求变形缝构造附加层施工敷贴方向符合要求搭接长度符合要求情况保护层种类粘贴情况施工方法说明本工程屋面防水层采用沥青复合胎柔性防水卷

12、材，严格按照图纸及施工验收规范进 行施工。技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰班组长:年 月日屋面淋水、蓄水试验检查记录鲁 JJ 068工程名称册亨县弼佑加油站建设 项目试验日期试水方式第一次试水 第二次试水试水日期从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分检 查 方 法 及 内 容检 查 结 果复 查丿意、见复查人：复查日期：施工 单 位试验人员： 项目专业质量检查员： 项目（专业）技术负责人：年月日监理 （建 设） 单位监理工程师（建设单位项目技术负责人 ）： 年月日卷材防水层检验批质量验收记录表M II 4单位（子单位）工程名称WW1VW册亨县弼佑加油站建设项目分部（子分部）工程名称

13、验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1卷材及配套材料质量第 4、3、10条2细部做法第 4、3、11条般 项 目1基层质量第 4、1、12条2卷材搭接缝第 4、1、13条3保护层第 4、1、14条4卷材搭接宽度允许偏差mm10施工单位检查 评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制附表22填方土料及填土压实试验记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目|编号|委托

14、单位山东省工业设备安装总公司委托编号试验日期试验编号报告日期标准击实干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）压实系数备注试验单位（公章）单位负责人：审核人：试验人：年 月曰年 月曰年 月曰附表23合格焊工登记表工程名称中国石油山东泰安销售分公司1通知单编号序号姓名钢印号合格证号合格项目 （代号）有效期1杨光年月曰2牛立会372923720101393年 月曰3年 月曰4年 月曰5年 月曰6年 月曰7年 月曰8年 月曰9年月曰10年 月曰11年 月曰12年 月曰13年 月曰14年 月曰15年 月曰考核标准：焊接责任工程师：制表人：年 月曰年 月曰附表24隐蔽工程检查记录工程名称通

15、知单编号工程地点部位或构建名称隐蔽工程示意图或附图示：检查意见：原材料质量文件：建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月曰记录人:质检员： 技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰附表25防腐工程施工记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号施工部位图号施工日期2011、施工单位山东省工业设备安装总公司粘结剂养护方法配合比施工环境温度（C）18防腐构造与施工说明：埋地敷设得钢质工艺管道外表面防腐要求应符合国家现行标 准SY00037得有关规定，并应米用加强级得防腐绝缘保护层。管道防腐前表面除锈等级 ST3级。加强级防腐绝缘层结构如下：底漆面漆玻璃布 面漆玻璃布-两遍面漆。底漆总厚度

16、三0、3mm、技术负责人：2011年5月25日质检员：2011年5月25日班组长：2011年5月25日灰土垫层检验批质量验收记录表鲁 JJ 153单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目1灰土体积比设计要求般 项 目1灰土材料质量第 4、3、6条2345允许 偏差表面平整度10mm标冋士 10mm坡度2/1000L 且30mm厚度1/10h施工单位检查 评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验 收结论专业监理工

17、程师：年月日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制砂垫层与砂石垫层检验批质量验收记录表鲁 JJ 154单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1砂与砂石质量设计要求2垫层干密度设计要求般项目1垫层表面质量第4、4、5条2345允许偏差表面平整度15mm标冋士 20mm坡度2/1000L 且30mm厚度1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：年

18、月日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制碎石垫层与碎砖垫层检验批质量验收记录表鲁 JJ 155单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控1材料质量设计要求项 目2垫层密实度设计要求1表面平整度10mm般2允许标冋士 10mm项 目3偏差坡度2/1000L 且30mm4厚度1/10h专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论项目专业质量检查员：专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程

19、质量监督总站监制找平层检验批质量验收记录表鲁 JJ 159单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1材料质量设计要求 第4、9、6条2配合比或强度等级设计要求3有防火要求套管地漏第4、9、8条般 项 目1找平层与下层结合结合牢固无空鼓2找平层表面质量第4、9、10条3表 面 平 整 度、用胶粘剂做结合 层,铺拼花木板、塑 料板、复合板、竹 地板面层表面平整度2mm标高士 4mm有沥青玛蹄脂做结 合层,铺拼花木板，表面平整度3mm标 高板块面层及

20、毛地板 铺木地板标冋士 5mm用水泥砂浆做结合 层,铺板块面层，其 她种类面层表面平整度5mm标冋士 8mm4坡度2/1000L,且不大于30mm5厚度 10每踏步两端宽度差 10旋转楼梯每踏步两端宽度5567水泥 砂浆 面层 允许 偏差（mm）表面平整度4踢脚线上口平直4缝格平直3施工 单位 检查 结果施工班组长： 专业施工员： 项目专业质检员：年 月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日山东省建设工程质量监督总站监制大理石面层与花岗石面层检验批质量验收记录表鲁 JJ-169单位（子单位）工程名称验收部位项目经理分部（子分部）工程名称施工单位分包单位

21、分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1板块品种、质量设计要求2面层与下一层结合第6、 3、 6条般 项1第6、 3、 7条面层表面质量2踢脚线表面质量第6、 3、 8条目3楼梯踏步与台阶质量第6、 3、 9条4面层表面坡度等第 6、3、10条56789允 许 偏 差表面平整度1、0mm缝格平直2、0mm接缝高低差0、5mm踢脚线上口平 直1、0mm板块间隙宽度1、0mm施工单位检查 评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）

22、年月日山东省建设工程质量监督总站监制般抹灰工程检验批质量验收记录表鲁 JJ179单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1基层表面第 4、 2、 2条2材料品种与性能第 4、 2、 3条3操作要求第 4、 2、 4条4各层粘结及面层质量第 4、 2、 5条般 项 目1表面质量第 4、 2、 6条2细部质量第 4、 2、 7条3层与层间材料要求及总厚度第 4、 2、 8条4分格缝第 4、 2、 9条5滴水线（槽）第 4、 2、 10条6项次项目允

23、许偏差（mm）普通 抹灰高级 抹灰立面垂直度43表面平整度43阴阳角方正43分格条（缝）直线度43(5)墙裙、勒角上口直线度43施工单位检查 评定结果专业工长（施工人员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制装饰抹灰工程检验批质量验收记录表鲁 JJ180单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1基层表面第4、3、2条2材料品种与性能第4、3

24、、3条3操作要求第4、3、4条4各层粘结及面层质量第4、3、5条般 项1表面质量第4、3、6条2分格条（缝）第4、3、7条目3滴水线（槽）第4、3、8条4项次项目允许偏差（mm）水刷 石斩假 石干粘 石假面 砖立面垂直度5455表面平整度3354阳角方正3344(4)分格条（缝）直 线度3333(5)墙裙勒角上口直线 度33施工单位检查 评定结果专业工长（施工人员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制木门窗安装工程检验批质量验收记录表鲁 JJ 183单位（子单位）工程名称分部（子分部）工

25、程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1木门窗品种、规格、安装方向位置第5、2、8条2木门窗安装牢固第5、2、9条3木门窗扇安装牢固第5、2、10条4木门窗配件安装第5、2、11条般 项 目1缝隙嵌填材料第5、2、15条2披水、盖口条等细部第5、2、16条3项次项目留缝限值允许偏差（mm）（mm）普通高级普通高级(1)门窗槽口对角线长度差32门窗框得正、测面垂直度21框与扇、扇与扇接缝高低差21门窗扇对口缝1 2、51、52(5)工业厂房双扇大门对口缝25门窗扇与上框间留缝121

26、 1、5门窗扇与测框间留缝1 2、51 1、5(8)窗扇与下框间留缝24 :2 2、5(9)门扇与下框间留缝3534(10)双层门扇内外框间距43(11)无下框 时门扇 与地面 间留缝外门4756内门5867卫生间门812810厂房大门10201 施工单位检查 评定结果专业工长（施工人员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制金属门窗安装工程检验批质量验收记录表（I）钢门窗鲁 JJ 184单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名

27、称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1门窗质量第5、3、2条2框与副框安装、预埋件第5、3、3条3门窗扇安装第5、3、4条4配件质量及安装第5、3、5条般1表面质量第5、3、6条2框与墙体间缝隙第5、3、8条项 目3扇密封胶条或毛毡密封条第5、3、9条4排水孔第5、 3、 10条5项次项目留缝限值允许偏差12345678门窗槽口 宽度、高度1500mm3、5门窗槽口 对角线长 度差2000mm6门窗框得正、测面垂直度3门窗横框得水平度3(5)门窗横框得标高5门窗竖向偏离中心4双层门窗内外框间距5(8)门窗框、扇配合间隙 2(9)无下框时门扇

28、与地面间留缝48施工单位检查 评定结果专业工长（施工人员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制金属门窗安装工程检验批质量验收记录表（II）铝合金门窗鲁 jj185 IIr单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1门窗质量第5、3、2条2框与副框安装、预埋件第5、3、3条3门窗扇安装第5、3、4条4配件质量及安装第5、3、5条般1表面质量第

29、5、3、6条2推拉窗开关应力第5、3、7条项 目3框与墙体间缝隙第5、3、8条4扇密封胶条或毛毡密封条第5、3、9条5排水孔第 5、3、10条5项次项目允许偏差12345678910门窗槽口宽 度、高度1500mm2门窗槽口对 角线长度差2000mm4门窗框得正、测面垂直度2、5门窗横框得水平度2(5)门窗横框得标高5门窗竖向偏离中心5(7)双层门窗内外框间距4(8)推拉门窗扇与框搭接量1、5施工单位检查 评定结果专业工长（施工人员）施工组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制塑料门窗安装工程检验批质量验收记录