泌尿系统概述

1、泌尿系统的组成泌尿系统的组成肾脏（肾小球、肾小管、间质）肾脏（肾小球、肾小管、间质）肾脏功能肾脏功能外形似蚕豆外形似蚕豆两肾的形态和大小相同两肾的形态和大小相同大小约大小约11 6重量重量100 150g外层为皮质，厚度为外层为皮质，厚度为1cm, 富与血管有肾富与血管有肾小球小球内层为髓质，占肾实质的内层为髓质，占肾实质的2/3，血管较少，血管较少肾小体和肾小管组成肾小体和肾小管组成肾小体由肾小球、肾球囊组成肾小体由肾小球、肾球囊组成肾小体肾小球和肾球囊肾小体肾小球和肾球囊肾单位肾单位远端小管远端小管肾小管细段髓襻肾小管细段髓襻近端小管近端小管球旁细胞产生促红素和肾素球旁细胞产生促红素和肾素

2、致密斑调节球旁细胞分泌肾素致密斑调节球旁细胞分泌肾素球外系膜细胞可能转变为球旁细胞，球外系膜细胞可能转变为球旁细胞，细胞内有粗大颗粒，含有肾素细胞内有粗大颗粒，含有肾素肾脏血管和肾小管间的区域肾脏血管和肾小管间的区域由疏松的结缔组织构成由疏松的结缔组织构成肾髓质的间质细胞可分泌前列腺素肾髓质的间质细胞可分泌前列腺素起于肾盂、终于膀胱起于肾盂、终于膀胱长约长约20-30cm有三个狭窄部有三个狭窄部肾盂与输尿管移行处肾盂与输尿管移行处越过小骨盆入口处越过小骨盆入口处进入膀胱壁内部进入膀胱壁内部对代谢废物的排泄对代谢废物的排泄维持机体体液平衡维持机体体液平衡维持机体酸碱平衡维持机体酸碱平衡肾脏内分泌

3、功能肾脏内分泌功能肾素肾素血管紧张素血管紧张素前列腺素前列腺素激肽系统激肽系统1,25-（oh)2d3促红细胞生成素（促红细胞生成素（epo)调节血压、血容量以及电解质成分的重调节血压、血容量以及电解质成分的重要激素系统要激素系统把血管紧张素原降解成把血管紧张素原降解成10肽血管紧张肽血管紧张素素1at1在转化酶作用下，降解成在转化酶作用下，降解成8肽肽at2收缩血管收缩血管增强心肌收缩、促使心肌肥厚增强心肌收缩、促使心肌肥厚肾上腺醛固酮分泌增加肾上腺醛固酮分泌增加参与肾脏血液动力学调节参与肾脏血液动力学调节gfr下降、下降、肾小管对钠重吸收增加肾小管对钠重吸收增加是花生四烯酸代谢产物是花生四

4、烯酸代谢产物包括包括pge2、i2、d2、f1 、txa2肾髓质间质细胞分泌肾髓质间质细胞分泌激肽释放酶作用于激肽原，使之成为激激肽释放酶作用于激肽原，使之成为激肽肽激肽释放酶主要来源于肾皮质激肽释放酶主要来源于肾皮质激肽可引起肾血管扩张激肽可引起肾血管扩张水、钠排出增加水、钠排出增加是调节机体钙、磷代谢的重要激素是调节机体钙、磷代谢的重要激素肾脏是产生肾脏是产生1 -羟化酶的器官羟化酶的器官可促使胃肠道钙、磷重吸收可促使胃肠道钙、磷重吸收促使骨钙转移促使骨钙转移促进骨骼生长和软骨钙化促进骨骼生长和软骨钙化促进肾小管对磷的重吸收促进肾小管对磷的重吸收主要促使骨髓原始血细胞向原始红细胞主要促使骨

5、髓原始血细胞向原始红细胞分化分化促进骨髓红细胞成熟、血红蛋白合成促进骨髓红细胞成熟、血红蛋白合成促进骨髓网织红细胞释放入血促进骨髓网织红细胞释放入血双肾重量占体重双肾重量占体重0.4%血流量占心输出量的血流量占心输出量的25%高于心脏、肺、脑等器管的血供量高于心脏、肺、脑等器管的血供量大部分分布在含有肾小球的肾皮质大部分分布在含有肾小球的肾皮质单位时间内肾小球滤液的形成量为单位时间内肾小球滤液的形成量为gfr滤过膜由三层结构组成滤过膜由三层结构组成毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞基底膜基底膜上皮细胞或由其形成的足突上皮细胞或由其形成的足突滤过膜具有高度的通透性滤过膜具有高度的通透性浮肿浮肿高血

6、压高血压肾区痛疼肾区痛疼尿路刺激征尿路刺激征排尿异常排尿异常无尿、少尿无尿、少尿多尿多尿蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿白细胞尿白细胞尿who肾小球疾病分类肾小球疾病分类原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病全身性疾病引起的肾脏损害全身性疾病引起的肾脏损害血管性疾病引起的肾脏损害血管性疾病引起的肾脏损害代谢性疾病引起的肾脏损害代谢性疾病引起的肾脏损害遗传性疾病遗传性疾病其它其它, 如妊高症、放射性肾炎如妊高症、放射性肾炎肾小球微小病变肾小球微小病变局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎未分类肾小球肾炎未分类肾小球肾炎sle过敏性紫癜过敏性紫癜肺出血肾炎综合征肺出血肾

7、炎综合征全身性感染感染性心内膜炎、败血症全身性感染感染性心内膜炎、败血症、疟疾、血吸虫病、疟疾、血吸虫病结节性多动脉炎和韦格内肉芽肿结节性多动脉炎和韦格内肉芽肿溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征良性肾硬化良性肾硬化恶性肾硬化恶性肾硬化糖尿病肾小球硬化糖尿病肾小球硬化淀粉样变淀粉样变多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤肝病性肾病肝病性肾病镰性细胞性肾病镰性细胞性肾病良性反复发作性血尿（薄基底膜肾病）良性反复发作性血尿（薄基底膜肾病）先天性肾炎综合征先天性肾炎综合征婴儿型肾病综合症婴儿型肾病综合症成人常染色体显性遗传性多囊肾成人常染色体显性遗传性多囊肾终未期肾脏病终未期肾脏病肾脏移植后的肾小球肾炎肾脏移植后

8、的肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进型肾小球肾炎急进型肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急性起病，几乎均有血尿急性起病，几乎均有血尿常有蛋白尿常有蛋白尿可伴有少尿和氮质血症可伴有少尿和氮质血症常有高血压和水肿常有高血压和水肿可发生左心衰竭和肺水肿可发生左心衰竭和肺水肿感染性疾病感染性疾病多系统疾病多系统疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 溶血性链球菌溶血性链球菌a族中的致肾炎菌株族中的致肾炎菌株儿童和青年多见儿童和青年多见呼吸道感染和皮肤感染均可引起呼吸道感染和皮肤感染均可引起呼吸道感染后呼吸道感染后6-12天、皮肤感染后天、皮肤感染后14-28天

9、天可无水肿、高血压、肉眼血尿可无水肿、高血压、肉眼血尿尿常规检查镜下血尿尿常规检查镜下血尿仅血中仅血中c3呈典型的规律性改变，即急性呈典型的规律性改变，即急性期明显降低、期明显降低、6-8周恢复周恢复aso升高，仅表示近期内曾有链球菌感升高，仅表示近期内曾有链球菌感染，与急性肾炎发病之可能性及病情严染，与急性肾炎发病之可能性及病情严重性不相关重性不相关脓疱病引起的急性肾炎滴度可不升高脓疱病引起的急性肾炎滴度可不升高某些菌株（如某些菌株（如12型）因不产生溶血素，型）因不产生溶血素，aso不升高不升高高脂血症可影响高脂血症可影响aso检测结果检测结果为一组综合征为一组综合征肾功能急剧进行性恶化（

10、肾功能急剧进行性恶化（3个月内个月内gfr下下降降50%以上）以上）病理表现为广泛新月体形成病理表现为广泛新月体形成感染性疾病感染性疾病多系统疾病多系统疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病药物因素别嘌呤醇、利福平、肼苯达药物因素别嘌呤醇、利福平、肼苯达嗪等嗪等 免疫复合物型免疫复合物型急进型肾炎抗肾抗体型急进型肾炎抗肾抗体型 小血管炎或小血管炎或anca阳性阳性中度蛋白尿、血尿中度蛋白尿、血尿不伴有水肿、高血压和肾小球滤过率下不伴有水肿、高血压和肾小球滤过率下降降是我国最常见的原发性肾小球疾病是我国最常见的原发性肾小球疾病约占原发性肾小球疾病的约占原发性肾小球疾病的1/3特点：发复发作性血尿，

11、伴有系膜区广特点：发复发作性血尿，伴有系膜区广泛泛iga沉积沉积约有约有15-20%病人病人10年内最终导致慢性肾年内最终导致慢性肾衰衰男性，起病年龄较大（男性，起病年龄较大（40岁以后）岁以后）起病时起病时gfr下降下降持续大量蛋白尿（持续大量蛋白尿（2g/24h)但血但血iga水平、血尿发作的严重性和频率水平、血尿发作的严重性和频率则与预后无关则与预后无关iga肾病多属虚症肾病多属虚症肝肾阴虚者用杞菊地黄丸合二至丸加减肝肾阴虚者用杞菊地黄丸合二至丸加减气阴两虚有四君子汤合六味地黄丸加减气阴两虚有四君子汤合六味地黄丸加减脾肾气虚者用大补元煎加减脾肾气虚者用大补元煎加减血瘀者，加用丹参、益母草

12、血瘀者，加用丹参、益母草血尿者，加小蓟、白茅根血尿者，加小蓟、白茅根有热毒者加银花、黄芩有热毒者加银花、黄芩长期持续性尿异常长期持续性尿异常缓慢进行性肾功能损害缓慢进行性肾功能损害所有原发性或继发性肾小球疾病都可发所有原发性或继发性肾小球疾病都可发展至慢性肾炎展至慢性肾炎少数慢性肾炎可能由急性链球菌感染后少数慢性肾炎可能由急性链球菌感染后肾炎演变而来肾炎演变而来高血压高血压高蛋白饮食高蛋白饮食感染感染肾毒性药物肾毒性药物心力衰竭心力衰竭电解质失调电解质失调首先排除继发性肾小球疾病首先排除继发性肾小球疾病与慢性间质性肾炎鉴别与慢性间质性肾炎鉴别原发性高血压鉴别原发性高血压鉴别致病菌致病菌感染途径

13、感染途径上行、血行、淋巴管、直接上行、血行、淋巴管、直接易感因素易感因素排尿排尿尿中高浓度的尿素和酸性环境尿中高浓度的尿素和酸性环境上皮细胞分泌上皮细胞分泌t-ht-h蛋白蛋白尿道粘膜分泌分泌型尿道粘膜分泌分泌型igaiga、iggigg尿流不畅尿流不畅&尿路梗阻尿路梗阻尿路畸形或功能缺陷尿路畸形或功能缺陷机体免疫功能降低机体免疫功能降低其它如尿路邻近器官疾患、导尿、其它如尿路邻近器官疾患、导尿、留置导尿管等留置导尿管等上尿路感染上尿路感染全身症状、局部症状、尿液异常全身症状、局部症状、尿液异常下尿路感染下尿路感染局部症状、尿液异常局部症状、尿液异常临床表现临床表现实验室检查实验室检查h尿常规

14、尿常规h尿细菌检查尿细菌检查h中段尿细菌培养中段尿细菌培养一般治疗一般治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗磺胺类磺胺类氟喹酮类氟喹酮类氨基甙类氨基甙类头孢类或半合成青霉素类头孢类或半合成青霉素类临床症状消失临床症状消失停药后第六周复查中段尿细菌培养停药后第六周复查中段尿细菌培养阴性阴性急性尿频排尿困难急性尿频排尿困难单剂或三日抗菌疗法单剂或三日抗菌疗法好转好转 无效无效下尿路感染下尿路感染 两周抗菌疗法两周抗菌疗法 好转好转 无效无效 上尿路感染上尿路感染 六周疗法六周疗法 尿频排尿困难尿频排尿困难wbc+、培养、培养+ wbc+、- wbc-、-短程疗法短程疗法 衣原体衣原体 急性尿道综急性尿道综好

15、转无效好转无效2w大环内酯对症治疗大环内酯对症治疗下尿感染下尿感染 2周疗法周疗法 清热解毒清热解毒 好转无效好转无效上尿路上尿路6w妊娠期无症状菌尿应积极治疗妊娠期无症状菌尿应积极治疗选择对胎儿无毒性的药物选择对胎儿无毒性的药物青霉素类、氨苄青霉素、头孢类、青霉素类、氨苄青霉素、头孢类、磷霉素等磷霉素等一般疗程为一般疗程为2w2w定义定义寻找尿路异常的因素，纠正尿路梗寻找尿路异常的因素，纠正尿路梗阻、治疗原发病阻、治疗原发病抗菌药物治疗抗菌药物治疗复发和再发的治疗复发和再发的治疗中医中药治疗中医中药治疗急性急性 (acute renal function failure)慢性慢性 (chro

16、nic renal failure)共同特征：肾功能失代偿、血肌酐共同特征：肾功能失代偿、血肌酐、尿素氮升高、代谢性酸中毒、电、尿素氮升高、代谢性酸中毒、电解质失调解质失调肾前性肾前性肾性肾性肾小球性、肾间质性、代谢性肾小球性、肾间质性、代谢性急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性肾后性缺血性缺血性出血、休克、肾血出血、休克、肾血浆流量降低等浆流量降低等肾毒素肾毒素外源性外源性内源性内源性x 线造影剂线造影剂肾小管堵塞肾小管堵塞毒素直接毒素直接反漏学说反漏学说小管液反流入肾间小管液反流入肾间质，引起肾间质水质，引起肾间质水肿肿肾血流动力学改变肾血流动力学改变 入球小动脉收缩，入球小动脉收缩，前 列

17、 腺 素合 成 减前 列 腺 素合 成 减少，肾皮质坏死少，肾皮质坏死少尿或无尿期，个别病人属非少尿少尿或无尿期，个别病人属非少尿型急性肾小管坏死型急性肾小管坏死进行性氮质血症进行性氮质血症水、电解质、酸碱失调失调水、电解质、酸碱失调失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒心血管系统表现心血管系统表现高血压高血压心力衰竭心力衰竭心包炎心包炎多尿期多尿期恢复期恢复期血液检查血液检查尿液检查尿液检查尿钠尿钠30mmol/l30mmol/l尿渗尿渗350mosm/kg22与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别与肾后性少尿鉴别与肾后性少尿鉴别与重症急性肾小球肾炎或急进型肾与重症急性肾小球肾炎或急进型肾小球肾炎鉴别小球肾

18、炎鉴别与急性间质性肾炎鉴别与急性间质性肾炎鉴别少尿期的治疗少尿期的治疗卧床休息卧床休息饮食治疗饮食治疗k水水k钠、钾钠、钾k蛋白质蛋白质限制饮食钾盐的摄入限制饮食钾盐的摄入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml葡萄糖、胰岛素疗法葡萄糖、胰岛素疗法降钾树脂降钾树脂透析疗法透析疗法限制液体摄入限制液体摄入利尿剂减轻心脏前负苻利尿剂减轻心脏前负苻洋地黄类药物慎用洋地黄类药物慎用透析疗法透析疗法急性肺水肿急性肺水肿高钾血症高钾血症高分解代谢状态高分解代谢状态代谢性酸中毒代谢性酸中毒scr707scr707 mol/lmol/l多尿期的治疗多尿期的治疗预后预后预防预防分

19、期分期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期肾功能衰竭期尿毒症期尿毒症期健存肾单位学说健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球高灌注、高压力和高滤过肾小球高灌注、高压力和高滤过肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说胃肠道表现胃肠道表现血液系统表现血液系统表现心血管系统表现心血管系统表现呼吸系统表现呼吸系统表现皮肤症状皮肤症状神经、肌肉症状神经、肌肉症状纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化骨软化骨质疏松骨质疏松骨硬化骨硬化内分泌功能异常内分泌功能异常代谢异常代谢异常水、电解质失调水、电解质失调酸中毒酸中毒血容量不足血容量不足感染感染尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭、心律失常

20、心力衰竭、心律失常肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用急性应激急性应激首先确定是慢性肾小球肾炎或慢性首先确定是慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎间质性肾炎排除继发性肾小球肾炎排除继发性肾小球肾炎kslek干燥综合症干燥综合症k多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤延缓慢性肾功能恶化为主要目的延缓慢性肾功能恶化为主要目的低蛋白饮食低蛋白饮食c单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食(0.6g/kg/d)c极低蛋白饮食极低蛋白饮食(0.3g/kg/d)+氨基酸氨基酸c极低蛋白饮食极低蛋白饮食(0.3g/kg/d)+ 酮酸酮酸大黄大黄抑制系膜细胞增生抑制系膜细胞增生抑制肾小管高代谢抑制肾小管高代谢降低血尿素氮作用降低血尿素氮作用减轻

21、肾小球高灌注、高压力、减轻肾小球高灌注、高压力、活性活性vitd3碳酸钙碳酸钙氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶含多烯丙氨的化合物含多烯丙氨的化合物中医中药中医中药?利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血管肾张素转换酶抑制剂血管肾张素转换酶抑制剂at1受体拮抗剂受体拮抗剂限制液体摄入量限制液体摄入量大剂量使用速尿大剂量使用速尿洋地黄类药物疗效差洋地黄类药物疗效差血管扩张剂血管扩张剂加强透析加强透析补充铁剂补充铁剂补充叶酸补充叶酸rhuepohb6.05.55.54mg/dl，本质，本质是肾单位纤维化和硬化是肾单位纤维化和硬化滥用激素和细胞毒药物反会加重肾滥用激素和细胞毒药物反会加

22、重肾衰衰如氮质血症发展较快如氮质血症发展较快t1/28.5cm，病程，病程2年者，可用透析解除尿毒年者，可用透析解除尿毒症症状，后用症症状，后用pre+细胞毒药物细胞毒药物肾脏易受药物损害的原因肾脏易受药物损害的原因肾脏血流旺盛肾脏血流旺盛肾血管床的内皮总面积较大，抗原抗体肾血管床的内皮总面积较大，抗原抗体复合物易沉积复合物易沉积近曲小管对多种药物有分泌和重吸收作近曲小管对多种药物有分泌和重吸收作用用肾髓质和乳头部药物浓度较高肾髓质和乳头部药物浓度较高肾小管高代谢率肾小管高代谢率药物的肾毒性与药物剂量直接相关药物的肾毒性与药物剂量直接相关药物过敏反应引起肾损害药物过敏反应引起肾损害药物在尿路结

23、晶而引起尿路梗阻药物在尿路结晶而引起尿路梗阻直接肾毒性直接肾毒性过敏反应过敏反应氨基糖甙类氨基糖甙类 青霉胺青霉胺先锋类先锋类 消炎痛消炎痛多粘菌素多粘菌素 水扬酸水扬酸万古霉素万古霉素 氨甲喋呤氨甲喋呤两性霉素两性霉素 b 布洛芬布洛芬四环素四环素 非那西丁非那西丁青霉素类青霉素类先锋类先锋类磺胺类磺胺类利福平利福平速尿、噻嗪类速尿、噻嗪类别嘌呤醇别嘌呤醇急性肾小管坏死（氨基甙类）急性肾小管坏死（氨基甙类）肾小管间质性疾病（青霉素类、止痛肾小管间质性疾病（青霉素类、止痛剂、两性霉素剂、两性霉素b)肾小球肾炎（青霉胺）肾小球肾炎（青霉胺）肾病综合症（保泰松）肾病综合症（保泰松）血管炎（磺胺药）

24、血管炎（磺胺药）梗阻性肾病（过量梗阻性肾病（过量vitd)下列情况易出现肾毒性下列情况易出现肾毒性药物剂量较大、疗程较长药物剂量较大、疗程较长同时使用利尿剂同时使用利尿剂伴有体液缺失、老年人伴有体液缺失、老年人同时使用肾毒性药物同时使用肾毒性药物10天以上肾毒性增加天以上肾毒性增加新霉素最强、庆大霉素次之、链霉素最新霉素最强、庆大霉素次之、链霉素最轻，丁氨卡那与庆大相近，妥布霉素较轻，丁氨卡那与庆大相近，妥布霉素较庆大轻庆大轻临床主要表现为急性肾小管坏死，肾小临床主要表现为急性肾小管坏死，肾小管功能障碍管功能障碍先锋先锋肾毒性较强，而先锋肾毒性较强，而先锋、较小较小与氨基甙类合用，毒性更大与氨

25、基甙类合用，毒性更大与速尿合用，肾毒性亦增加与速尿合用，肾毒性亦增加损害主要在近端肾小管，严重者发生急损害主要在近端肾小管，严重者发生急性肾衰、急性间质性肾炎性肾衰、急性间质性肾炎本身无肾毒性，但易发生过敏反应，引本身无肾毒性，但易发生过敏反应，引起间质性肾炎起间质性肾炎肾损害与药物剂量无关肾损害与药物剂量无关主要表现：发热、关节痛、皮疹，血中主要表现：发热、关节痛、皮疹，血中嗜酸性细胞增高嗜酸性细胞增高皮质激素可加速其痊愈皮质激素可加速其痊愈过敏反应可引起间质性肾炎、肾坏死性过敏反应可引起间质性肾炎、肾坏死性小血管炎和肾小球肾炎小血管炎和肾小球肾炎尿路结晶、结石尿路结晶、结石复方新诺明复方新

26、诺明(smz-tmp)肾毒性很低，不肾毒性很低，不影响肾血浆流量，不影响肾小球滤过率影响肾血浆流量，不影响肾小球滤过率对肾小管上皮有直接肾毒性对肾小管上皮有直接肾毒性造影剂为高渗，可导致肾血浆流量减少造影剂为高渗，可导致肾血浆流量减少造影剂使红细胞变形，出现凝聚现象造影剂使红细胞变形，出现凝聚现象急性肾衰多于造影后急性肾衰多于造影后48h内出现，少尿期内出现，少尿期短，预后较好短，预后较好剂量过大或连续几次造影剂量过大或连续几次造影已存在肾灌注不足如失水、休克已存在肾灌注不足如失水、休克肾功能不全肾功能不全老年人老年人糖尿病、高血压糖尿病、高血压高尿酸血症、多发性骨髓瘤高尿酸血症、多发性骨髓瘤

27、根据病人的根据病人的ccr调整用药调整用药方案有两种方案有两种延长用药的时间间隔延长用药的时间间隔时间间隔不变，减少每次用药剂量时间间隔不变，减少每次用药剂量延长用药的时间间隔延长用药的时间间隔时间间隔正常时间间隔正常ccr/病人病人ccr 正常正常用药间隔用药间隔时间间隔不变，减少每次用药剂量时间间隔不变，减少每次用药剂量用药剂量用药剂量=病人病人ccr/正常正常ccr 正常人正常人剂量剂量ccr=(140-years) kg/72 scr(mg/dl)若女性，结果需若女性，结果需 0.85弥散弥散对流对流渗透渗透透析器的类型透析器的类型透析时间透析时间血液和透析液通过透析器的流量血液和透析液通过透析器的流量跨膜压跨膜压溶质的分子量大小溶质的分子量大小急、慢性肾功