1山东省护理服务示范病房创建标准-山东省优质规范护理服务

1、附件 1：山东省护理服务示范病房 创建标准山东省卫生厅二九年三月本标准共五大部分，采用量化评价，总分值 100 分一、人力资源12分二、护理服务28分三、护理质量30分四、护理管理15分五、支持系统15分山东省护理服务示范病房考核标准标准主要 内容标准基本要求标准考核细则标准 分一、人力资 源121 护理人员执业资格1-1 严格执行国家法律 法规，依法执业。1-2 按照各级各类护理 人员任职资格条件上 岗。1-1-1 护理人员须持有护士执业证书方可 上岗，并护理部有登记。1-1-2 建立护士业务档案，定期对护理人 员的专业技术和服务能力进行评价并记 录。1-1-3 对专业性较强的护理岗位急诊（

2、如 ICU 等），应符合相应准入标准、程序与 管理机制。1-1-4 护工人员须经行政部门指定的病房 统一培训后方可持证上岗。22 护理人员 数量2-1 护理人员数量合理， 满足护理工作的需要。2-1-1 病房床位和护士的比例为 1：0.6 ； 重点 病 房 1 ： 0.6-0.8 （ 床 位使 用率 85-95%）；重症监护单元 （ICU、CCU、NICU 等）为 1：2.5-3 （设定条件为床位使用率 75-85%或使用有创呼吸机治疗病人不超过 40%）。2-1-2 护工人员的配备，普通病房床位与 护工人员比例为 1：0.1-0.2 ；重症监护单 元为 1： 0.3-0.5 ；其他岗位可根据

3、需要适 当配备。43 护理人员 结构3-1 护理人员结构合理， 各级护理人员职称比例 合理。3-2 实行弹性工作制， 及 时合理调整人力。3-1-1 护理人员具备大专以上学历者三级 医院病房不低于 40%，二级医院病房不低 于 20%，高、中、初级职称比例为 1 ：3：9 ， 高级职称岗位设置合理。3-2-2 各班次护理人员合理分工，分层使 用、责任到人，根据病人的需要及时调整 人力。44 护理人员业务素质4-1 护理人员熟练掌握 基本理论、基本知识、 基本技能。4-2 护理人员运用护理 程序护理病人。4-3 护理人员专业知识扎 实及技能娴熟。4-1-1 有护理人员三基培训计划，落实到位， 定

4、期考试考核并有记录。4-2-2 护理人员能运用护理程序护理病人， 护理措施、健康教育落实到位。4-3-3 护理人员熟练掌握本专业的有关知 识，并运用于实践，专业技术操作熟练。2二、护理服 务281护士行为1-1 仪表和服务1-1-1 仪表端庄、着装规范，不携带与工 作无关的物品上岗（如手机、小灵通等）。1-1-2 态度和蔼，礼貌待人、服务热情。1-1-3 耐心答询，实行首次接待负责制。1-1-4 做到四轻：说话轻、操作轻、关门 轻、走路轻。21-2 遵守规章制度1-2-1 不谈论与工作无关的内容。1-2-2 不谈论病人的隐私。1-2-3 暴露病人的操作需有遮挡。22 病房服务 流程2-1 热情

5、接待2-1-1 护理人员实行“首迎负责制”。2-1-2 门诊护士微笑迎接，主动询问需要， 及时准确分诊，引导病人至就诊病房，并 维持良好的就诊秩序。2-1-3 新病人入院时，值班护士面带微笑 起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人 至床前。2-1-4 分管护士在 10 分钟之内至床前主动 自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同 病室的病友；示范床头灯、呼叫器及床的 使用方法；向病人及家属详细介绍病房环 境，包括护士站、医生办、开水房、洗漱 间、厕所等具体位置。2-1-5 护士长在半小时内至病人床前做自 我介绍并了解病人需求。2-1-6 病人、家属、来访人员及探视人员 到护士站，护士应面带微笑、主动

6、询问， 并提供适当帮助。2-1-7 创新开展“六个一温馨服务”。42-2 耐心讲解2-2-1 护理人员实行“首问负责制”。2-2-2 主动与病人交谈，消除其不良情绪， 使病人建立积极的就医心态。2-2-3 对病人提出的问题及时给予详细的 解答，如病人有不理解的地方，耐心解释 至病人满意。2-2-4 为住院病人讲解的内容包括：住院 须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制 度、操作、检查注意事项、疾病的康复知 识、心理护理、出院指导等。42-3 细心观察2-4-1 分诊护士及时巡视，认真观察就医 病人病情变化，对危重、急症病人及时通 知医生、安排就诊。2-4-2 护理人员及时、主动巡视病房，做 到细

7、心观察病人的病情及心理变化，发现 问题及时通知医生，做出处理，确保病人 安全。42-4 主动帮助2-6-1 尽自己所能及为病人提供各种生活 上的便利，协助病人解决困难。2-6-2 门诊护士主动为病人提供帮助，老、 幼、危重、特殊病人检查及治疗时须至少 一名人员护送。2-6-3 对行动不便、需做特殊检查的病人， 病房至少一名人员护送。2-6-4 对日常生活不能自理或由于疾病带 来生活上的不便 （如大小便失禁） 的病人， 加强生活护理，主动关心病人的生活起居。2-6-5 在院内遇有行动不便病人主动提供 帮助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病 人搭乘。42-5 亲切送出2-7-1 协助无家属、行动不方

8、便、有困难 等情况的出院病人办理出院手续。2-7-2 出院病人由护士长或分管护士护送 至电梯口或病房门口，目送其康复出院。42-6 热线访问2-8-1 护士长或分管护士在病人出院时主 动告知医院科室健康咨询热线。2-8-2 出院后半月内由护士长或分管护士 主动询问病人的康复情况，病房建立热线 随访登记，记录访问内容。4三、护理质 量301 环境质量1-1 以人为本的住院环 境1-1-1 病房环境舒适，病室安静、安全、 整洁、空气新鲜、温湿度适宜。1-1-2 床单位按需求配备齐全，床上用品 适合病人。1-1-3 病人体位舒适、安全、符合治疗、 康复要求。1-1-4 提供安全有效的防护措施，防止病

9、 人住院期间发生意外。31-2 规范的病房管理1-2-1 护士站、治疗室、处置室、杂用室、 配膳室、清洁、整齐，清洁区、污染区划 分清楚。1-2-2 病床间及公共通道无杂物，空间便于人 员活动，适合治疗和抢救的需要。1-2-3 家属和陪探人员管理有序。1-2-4 洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物， 地面清洁无污垢。1-2-5 医用冰箱无私人用品，保存物品有 标记、药品在有效期内。1-2-6 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱 应及时清理，周围保持干净。42 设备质量2-1 病房内医疗仪器及 设备管理2-1-1 基础护理用品配备齐全，性能完好。2-1-2 各种急救物品和急救设施完好，分类 保管，定期保

10、养，及时维修，处于备 用状态。2-1-3 常用器械消毒灭菌合格率 100%。2-1-4 加强一次性用品管理、防止过期， 丢失和漏费。2-1-5 配备先进的护理用具，如简易监护 仪，床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、 洗头车。33 技术质量3-1 护理技术操作规范3-1-1 制定实施护理基本标准、护理程序、 技术规范等文件。3-1-2 护理人员应知晓本病房的技术操作 标准，护理工作流程。3-3-3 护理人员认真做好各项护理工作， 及时准确执行医嘱，基础、专科护理措施 落实到位，严格晨晚间护理管理，基础护 理合格率 100%；危重、特殊、大手术后病 人做到“六洁四无”；及时鼻饲、吸痰、 翻身拍背、

11、口腔护理及尿道口护理。3-1-4 护理人员技术操作熟练，技术操作 合格率 100%。3-1-5 执行各项操作均需履行告知义务， 并与病人保持有效的沟通。43-2 以病人的护理需求 和医嘱为基础制定护理 服务计划及明确的责任 内容、或按照护理程序 （特护与一般护理）护 理病人3-2-1 了解病人的姓名、性别、年龄、床 号、责任医生、初步医学诊断等资料。3-2-2 入院后的护理评估及观察要点与护 理记录相吻合。3-2-3 熟悉病人治疗方案及护理措施。3-2-4 制定有针对性的健康教育内容和康 复计划，使病人家属了解所患疾病的相关 知识和治疗、检查、手术前的注意事项， 向病人及家属了解护理人员开展健

12、康教育 的方式和效果。43-3 护理文书书写准确、 客观及连续（体温单、 手术记录单、危重及一 般护理记录单）3-3-1 严格执行山东省医疗护理文书书 写规范要求，护理记录做到客观真实、 准确、及时、完整地反映病人的病情变化， 表述准确、语句通顺、字迹清晰，记录频 次符合要求。3-3-2 各专科护理记录内容应有其专业特 色，病情描述确切，能动态反映病人病情 变化及护理情况。3-3-3 病房对护理文书书写质量与记录内 容应有定期、不定期督查与整改的文字记 录。3-3-4 不转录、转抄医嘱。43-4 对护理服务中出现 的问题，有集中研究和 解决的动态记录3-4-1 病房对护理服务中出现的问题有收

13、集的渠道与程序。3-4-2 有定期与不定期研究和解决的动态 记录。对已经研究和解决的问题有效果评 价及改进的措施和记录。43-5 效果评价3-7-1 发放出院病人对护理工作满意度调 查表，病人满意度 99%。3-7-2 提供安全有效的防护措施，病人住 院期间无护理并发症及意外发生。3-7-3 环境舒适整洁，保持病人清洁，做 好皮肤及管道护理。3-7-4 创造良好的休息环境促进病人睡眠。3-7-5 注意病人营养情况，做好饮食指导， 必要时协助病人进食。3-7-6 指导帮助病人排泄。3-7-7 指导协助病人进行康复锻炼，提高 其自护能力。3-7-8 健康教育贯穿于病人住院全过程。3-7-9 了解病

14、人心理状态，给予心理支持， 树立战胜疾病的信心。3-7-10 护士尊重病人，为病人提供良好的 社会环境。4四、护理管 理15 分1 护理质量 控制1-1 病房制定年度目标、 工作规划及评价标准。1-2 加强护理质量管理， 完善护理质量管理组 织。1-3 有护理质量控制组 织职责、质量标准、评 价指标、检查考核、评 价反馈制度，建立护理 质量持续改进的机制。1-4 建立和完善病房护 理管理信息系统。1-5 加强安全管理， 有护 理质量安全管理流程， 杜绝护理差错事故的发1-1-1 目标明确，计划切实可行，评价标 准符合实际。1-2-2 成立以病房护士长为核心的质量控 制体系，由病房护士长、护理骨

15、干担任负 责人。1-3-3 护理质量标准切实可行、评价指标 具体、制度健全、符合实际，质量持续改 进效果显著，均有文字性备案材料。1-4-4 对护理资料进行动态分析与评价， 努力实现信息数字化管理。1-5-5 有安全管理制度和护理差错事故登 记报告制度和预防差错事故发生的措施， 并落实到位。1-6-6 护理人员认真执行各项护理常规， 熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。8生。1-6 制定病房疾病护理 常规及各项护理技术操 作规程1-7 制定各级护理人员 岗位职责、班次护理人 员的工作流程。1-7-7 各级护理人员熟悉岗位职责和工作 流程，并落实到位。2 护理管理 制度2-1 病房有健全的护理

16、管理制度，并不断地完 善更新。2-1-1 病房护理工作制度健全，护理人员 熟知各项制度的内容并认真执行各项制 度，根据工作需要不断的完善和更新。33 应急事件 管理3-1 建立健全各种突发 事件的应急预案及实施 措施。3-1-1 病房对护理紧急风险预案有应急程 序、流程图并有培训计划， 定期组织培训、 实战演练、考试考核有记录。3-1-2 病房有住院患者紧急状态的护理应 急程序、意外事故紧急状态时的护理应急 程序。4五、支持系 统151 护理管理 组织1-1 制定护理人员岗位 名录、职责要求和配备 数量标准。1-1-1 按职务、护理岗位、技术职称、班 次划分的各级各类护理人员职能明确，履 行到

17、位、执行得力。22 支持系统2-1 各类药品根据医嘱 送至病房2-1-1 口服药送到病房。2-1-2 大处方药送至病房。2-1-3 晚夜间急救药品送至病房。2-1-4 输液用药根据医嘱及时送到病房。2-1-5 消毒液体及外用药等定期补充送到 病房。2-1-6 定期由专人到病房补充备用药品， 满足临床需要。22-2 各类物资主动及时 送至病房2-2-1 病人被服及时足量送到病房。2-2-2 消耗性医材、物品等定期补充送至 病房。2-2-3 常用办公用品满足病房工作要求。2-2-4 能随时提供急救物品及器材、并送 至病房。2-2-5 氧气按需送到病房（中心供氧要保 证供应，无故障）。2-2-6 各种无菌物品及时送至病房。22-3 保证水、 电、气、仪 器、设备等性能完好、 正常使用2-3-1 随时提供热水、开水。2-3-2 保证水、电、气安全使用。2-3-3 定期下临床检查、维修、保养，保 证仪器设备、设施功能良好。2-3-4 接到急修电话，立即到现场维修。2-3-5 接到维修电话，需在 10 分钟内到现 场。12-4 各种化验、检查程序 满足临床需要，方便病 人2-4-1 有检验人员进行血标本采集。2-4-2 检验部门集中收取标本。2-4-3 急