休克患者的护理

1、学习目标掌握休克定义、临床表现及护理熟悉中心静脉压与补液的关系了解休克的内脏器官损伤基本变化第1页/共31页一、概 述 定义 机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程 。 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力第2页/共31页二、病因与分类 低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。 心源性休克 神经性休克 过敏性休克近2020年来取得一些进展，但心源性休克病死率仍高达 7070 9090。第3页/共31页三、病理生

2、理各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害组织血液灌注不足第4页/共31页1、微循环变化 收缩期：心跳加快，心排出量 扩张期：血液浓缩 心排出量，心脑灌注不 足，休克加重。 衰竭期：血液浓缩，粘稠度,处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。细胞缺氧释放大量水解酶组织损伤多器官功能受损。第5页/共31页2、代谢变化无氧代谢代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损第6页/共31页 3、内脏器官继发性损害 肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDSARDS。 休克早期,可引起呼吸性碱中毒。患者死于低氧血症。第7页/共31页肾 肾血流量

3、水钠潴留, ,尿量,急性肾衰。 是最容易受损伤的器官之一，休克早期，有效循环血量的锐减以及肾血管的收缩，使肾小球滤过率减少，因肾小管尚能维持正常功能，故尿量减少。第8页/共31页心 冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损。 休克早期，处于代偿性增强的状态（心收缩力增强、心率加快、心排血量增多）。第9页/共31页脑 脑灌注压、血流量脑缺氧。 休克早期，脑血液灌流不足，缺血、缺氧使毛细血管通透性增加，可发生脑水肿，出现相应的临床表现。第10页/共31页肝 合成、代谢功能受破坏 休克时肝脏因缺血、缺氧而功能受损，不能充分代谢乳酸，加重代谢性酸中毒。 第11页/共31页四、诊断要点 休克早期诊断可取得良好的预

4、后，这有依赖于及时、准确的病情监测。第12页/共31页休克的观察要点 一意识和表情：一意识和表情： 是脑组织血液灌流和全身循环情况的反映。观察病人是是脑组织血液灌流和全身循环情况的反映。观察病人是否呈否呈 兴奋或烦躁不安状态。观察病人有无表情淡漠、意识模兴奋或烦躁不安状态。观察病人有无表情淡漠、意识模糊、糊、 反应迟钝甚至昏迷。观察病人对刺激有无反应等。反应迟钝甚至昏迷。观察病人对刺激有无反应等。 二皮肤粘膜的色泽，温度和湿度是体表灌注情况的标二皮肤粘膜的色泽，温度和湿度是体表灌注情况的标志。休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻志。休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口

5、唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。发展；

6、反之，则提示病情恶化。第13页/共31页 三尿量改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血三尿量改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在液灌流情况的指标。正常尿量稳定在30 ml/h30 ml/h以上时，以上时，表示休克纠正。如每小时少于表示休克纠正。如每小时少于30 ml30 ml则说明循环血量不则说明循环血量不足。注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血足。注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血容量不足，需快速输液。如血压、脉搏恢复正常，而尿容量不足，需快速输液。如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能有急性肾功衰竭，需控制补液。量仍少，则可能有急性肾功

7、衰竭，需控制补液。 四、血压：四、血压： 血压及脉压休克前期由于机体代谢机制，血压变化不大。血压及脉压休克前期由于机体代谢机制，血压变化不大。休克晚期机体代偿，血压呈进行下降。通常认为收缩压休克晚期机体代偿，血压呈进行下降。通常认为收缩压小于小于90mmhg90mmhg脉压脉压20mmhg20mmhg是休克存在的表现。血压回升，是休克存在的表现。血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。脉压增大则是休克好转的征象。第14页/共31页 五脉搏五脉搏 休克早期脉率增长，加重是脉率细弱。临床常根据脉率休克早期脉率增长，加重是脉率细弱。临床常根据脉率与收与收 缩压的比值计算休克指数：缩压的比值计算休克指数

8、：0.51.01.51.01.5表示休克，表示休克，2.02.0为严重休克。为严重休克。 六呼吸六呼吸 呼吸增速、变浅。不规则，表示病情恶化。呼吸增至呼吸增速、变浅。不规则，表示病情恶化。呼吸增至3030次次/min/min以上后降至以上后降至8 8次次/min/min以下，均表示病情危重。以下，均表示病情危重。 七体温七体温 病人体温是否偏低后者高热。多数病人体温偏低，感染病人体温是否偏低后者高热。多数病人体温偏低，感染休克病人有高热，若体温突升至休克病人有高热，若体温突升至4040度以上或骤降至度以上或骤降至3636度以下，常表示病情危重。度以下，常表示病情危重。 第15页/共31页五、处

9、理原则 急救 补充血容量：首要措施。 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性药物 改善微循环 控制感染 应用皮质类固醇第16页/共31页六、护 理 评 估1、健康史与相关因素： 了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无大量失血、失液，严重损伤或感染等。病人受伤或发病后的救治情况。 第17页/共31页2、身体状况：全身：意识和表情、生命体征、皮肤、尿量局部：腹部损伤 异位妊娠（症状、体征）辅助检查：动脉血气分析、CVP（5- 12cmH2O）等3、心理和社会支持状况：第18页/共31页 cvp 若中心静脉压小于0.49kPa，为右心房充盈不足或血容量不足；中心静脉压大于1.47kPa

10、（15cmH2O）时，提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭第19页/共31页CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对过多血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验第20页/共31页 七、护 理 诊 断 （1）体液不足：与大量失血、失

11、液有关（2）心输出量减少：与体液不足、回心血量减少 （3）组织灌注量改变：与大量失血失液有关（4）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧有关（5）有感染的危险：与免疫力降低有关（6）体温过高：与细菌感染有关（7）有受伤的危险：与烦躁、神志不清、疲乏无力有关 第21页/共31页1、补充血容量2、改善组织灌流3、增强心肌功能 4、保持呼吸道通畅 5、预防感染6、调节体温7、预防意外伤害 第22页/共31页1、 补充血容量 (1) (1) 专人护理(2) (2) 迅速建立静脉通路：关键性措施(3) (3) 合理补液q先晶后胶、先快后慢。q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌(4) (4) 密切观察患者尿量记录24h24h出入量(5) (5) 密观病情变化，调整输液量及速度第23页/共31页头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。第24页/共31页3、用药护理第25页/共31页4 4、保持呼吸道通畅（1 1）深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动（2）翻身叩背、雾化等协助排痰（3 3）间歇给氧（4 4）必要时气管插管或切开，尽早使用呼吸机（5 5）避免误吸、窒息第26页/共31页5 5、预、预 防防 感感 染染 （1 1）严格无菌操