第七章循证医学信息检索

1、2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室1第七章第七章循证医学信息检索循证医学信息检索2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室2案例一案例一 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至8080年代初期仍年代初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了有较大的争论。为此，欧美等多国组织了ISIS-2ISIS-2多中心临多中心临床试验，观察了床试验，观察了17,00017,000例病人，结果证实口服阿司匹林例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d162.5mg/d4 4周）可显著降低周）可显著降低AMIAMI患者发生心肌梗死后患者发生心肌梗死后3535天的病

2、死率，减少非致命性再梗死。天的病死率，减少非致命性再梗死。 19881988年，年，ISIS-2ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMIAMI，使用率高达，使用率高达70708080，AMIAMI的临床治疗水平无疑大大提高。的临床治疗水平无疑大大提高。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室3案例二案例二 从从1950s1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。后各类室性心律失常的首选药。 但是，但是，1960s-1990

3、s1960s-1990s的的9 9项项87458745人的随机对照试验研人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室4案例三案例三 临床经验表明恩卡尼临床经验表明恩卡尼(Encainide)(Encainide)和氟卡尼和氟卡尼(Flecainide)(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。发生率。 双盲试验双盲试验:19871988:19871988年在年在2 3152 315名患者的双盲试验名患者的双盲试验中治疗组病死率中治疗组

4、病死率(4.5%)(4.5%)显著高于安慰剂组显著高于安慰剂组(1.2%)(1.2%)。 现在禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。现在禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室5启启 示示l某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样，经验是不可靠的；样，经验是不可靠的；l医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；估；l应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践；施引入医学实践；l所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。所有

5、的医学干预都应基于严格的研究证据之上。l临床实践试验与传统理论认识不一致的现临床实践试验与传统理论认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践。临床研究和临床实践。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室6第一节 循证医学概述l循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提

6、供充分的、体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的最佳的、科学的证据证据。l在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证管理、循证口腔病学等等。l循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯纯临床经验型临床经验型进入遵循科学的进入遵循科学的证据证据阶段。阶段。 2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室7一、循证医学概念lEvidence Based Medicin

7、e ( EBM ) 遵循证据的医学 “Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence for clinicians in making decisions about the care of individual patients. ” 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照生要参照最好的研究证

8、据最好的研究证据、临床经验和病人的意见。、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett 2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室8l1948年：年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了链霉素治疗结核的疗效链霉素治疗结核的疗效。l1972年年Cochrane：随机对照试验随机对照试验(RCT)的证据比任何其的证据比任何其他证据更为可靠。他证据更为可靠。l1976年年Gene Glass：Meta-analysis ，通过统计分析去整，通过统计分析去整合与分析众多相同主题的实证研究，以获得最有代表性合与分析众多相同主题的实证研究，以获得最

9、有代表性的结论的过程与方法。的结论的过程与方法。 l1987年年Cochrane：RCT系统评价系统评价l1992年年Gordon Gyuatt : 正式提出循证医学的概念。正式提出循证医学的概念。二、循证医学的发展2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室9l1992年年 在在JAMA杂志上发表杂志上发表系列总结性文献系列总结性文献，如，如: Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. Evidence-based Medicine Working Group. JAMA, 1

10、992, 268(17):2420-2425 在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的的名字命名的 “Cochrane中心中心” 。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室10Archie Cochrane (1909-1988)Cochrane 组织标志组织标志2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室11l1993年年10月，月，正式建立了世正式建立了世界范围的界范围的Cochrane协作网。协作网。l1995年以后，年以后， 国际上著名的医学期刊，如国际上著名的医学期刊，如 The New Eng1and Journal

11、of Medicine、The Lancet等纷纷发表有关等纷纷发表有关EBM的述评及的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热的热潮。潮。l2000年，年，Sackett DL提出循证医学提出循证医学的定义。的定义。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室12 一、循证医学证据的类型一、循证医学证据的类型l 临床试验临床试验l 临床对照试验临床对照试验l 随机对照试验随机对照试验l 系统系统评价评价(Systematic Review)l Meta-分析分析l 实践指南实践指南 第二节 循证医学研究证据2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室1

12、3 级别级别临床研究结论临床研究结论可靠性可靠性I级级随机对照试验的随机对照试验的系统评价或系统评价或Meta-分析分析最高，金标准最高，金标准II级级单个的样本量足够的单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用可靠性较高，建议使用III级级设有对照组但未用随机方法分组（设有对照组但未用随机方法分组（非随非随机对照研究机对照研究）有一定的可靠性，可以有一定的可靠性，可以采用采用IV级级无对照的无对照的病例观察病例观察可靠性较差，可供参考可靠性较差，可供参考V级级个人经验和观点个人经验和观点可靠性最差，仅供参考可靠性最差，仅供参考二、循证医学证据级别二、循证医学证据级别2021-10-26复旦

13、大学图书馆文检教研室14 第三节第三节 循证医学循证医学证据检索证据检索lEBM专用数据库专用数据库l综合性数据库综合性数据库lEBM期刊期刊l临床实践指南临床实践指南l卫生技术评估卫生技术评估2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室15 1. EBM数据库数据库Cochrane Library (http:/) 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。l电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室16(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科兰协作网系统评价数据库考科兰协作网

14、系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。 Cochrane Library 的子库的子库2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室17(2)The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国

15、家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。 Cochrane Library 的子库的子库2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室18 Cochrane Library 的子库的子库(3)The Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials 考科兰临床对照试验注册中心考科兰临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索

16、出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。 2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室19(4)Cochrane Methodology Register Cochrane 协作网方法学文献注册数据库协作网方法学文献注册数据库 收录与卫生保健 提供证据方面的方法学文献（包括论文与书籍），以参考文献的格式入库，不少记录有摘要。(5) Health Technology Assessment Database 卫生技术评估数据库卫生技术评估数据库 Cochrane Library 的子库的子

17、库2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室20 THE Cochrane Library 主页面主页面2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室21高级检索和高级检索和MeSH检索检索2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室22lPubMed数据库数据库 Medline从2000年起开始收录Cochrane Library制作的系统评价。 PubMed专门设置了一个专门设置了一个Systematic Reviews专题子集供临床医生查找循证医学证据，该子集能将专题子集供临床医生查找循证医学证据，该子集能将查询结果限制为：系统评价、查询结果限制为：系统评价、Meta分析、临床试验综分析

18、、临床试验综述、其他循证医学证据及实践指南。述、其他循证医学证据及实践指南。 2. 综合性数据库综合性数据库2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室23PubMedPubMed数据库中循证医学检索方法数据库中循证医学检索方法n方法一：字段限定方法一：字段限定systematic sb 检索结果包含：检索结果包含： PubMed收录的所有系统评价、收录的所有系统评价、Meta分分析、临床试验综述及实践指南等。析、临床试验综述及实践指南等。n方法二：方法二： Clinical Queries界面选择界面选择Systematic Reviews 检索结果同：方法一。检索结果同：方法一。n方法三：

19、限定出处方法三：限定出处Cochrane Database Syst Rev 检索结果只包含检索结果只包含Cochrane协作网完成的、协作网完成的、The Cochrane Database of Systematic Reviews收录的高质量系统综述。收录的高质量系统综述。2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室24方法一：字段限定方法一：字段限定 systematic sb2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室25方法二：方法二：Clinical Queries2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室26方法三：限定出处方法三：限定出处 Cochrane Database

20、 Syst Rev2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室27循证医学问题循证医学问题-例例1 1 肺癌患者手术后需要放疗和化疗吗？放疗或化疗会延长生存期吗？2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室28检索一：肺癌术后放疗检索一：肺癌术后放疗2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室29肺癌术后放疗肺癌术后放疗-检索结果检索结果2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室302021-10-26复旦大学图书馆文检教研室31lMAIN RESULTS: 2232 patients from ten trials were included (median follow up of 4.

21、25 years). The results showed a significant adverse effect of PORT on survival with a hazard ratio of 1.18 or 18% relative increase in the risk of death. This is equivalent to an absolute detriment of 6% at two years (95% CI 2% to 9%) reducing overall survival from 58% to 52%. Exploratory subgroup a

22、nalyses suggested that this detrimental effect was most pronounced for patients with stage I/II, N0-N1 disease, whereas for stage III, N2 patients there was no clear evidence of an adverse effect.lAUTHORS CONCLUSIONS: PORT is detrimental to patients with early stage completely resected non-small cel

23、l lung cancer and should not be used in the routine treatment of such patients. The role of PORT in the treatment of N2 tumours is not clear and may justify further research.肺癌术后放疗肺癌术后放疗-结论结论2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室32检索二：肺癌术后化疗检索二：肺癌术后化疗2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室33肺癌术后化疗肺癌术后化疗-检索结果检索结果2021-10-26复旦大学图书馆文检教

24、研室342021-10-26复旦大学图书馆文检教研室35lMAIN RESULTS: Twelve eligible RCTs were identified. Data were available from seven RCTs including 988 patients (75% of eligible patients). Pre-operative chemotherapy increased survival with a hazard ratio of 0.82 (95%CI 0.69-0.97) P = 0.022. This is equivalent to an abso

25、lute benefit of 6%, increasing overall survival across all stages of disease from 14% to 20% at 5 years. There was no evidence of statistical heterogeneity (P = 0.980, I(2 )= 0).lAUTHORS CONCLUSIONS: This analysis shows a significant increase in survival attributable to pre-operative chemotherapy. T

26、his is currently the best estimate of the effectiveness of this therapy, but is based on a small number of trials and patients. This analysis was unable to address important questions such as whether particular types of patients may benefit more or less from pre-operative chemotherapy or whether the

27、 early stopping of a number of included RCTs impacted on the results. These issues may be addressed by an ongoing individual patient data (IPD) meta-analysis.肺癌术后化疗肺癌术后化疗-结论结论2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室36 循证医学问题循证医学问题-例例2 2 （练习） 近年来孕期超声检查日渐早期化、多次化，因此，胎儿超声检查的时机、次数和流程的合理选择及其超声检查的安全性已成为临床医师及孕妇所关注的问题。 妊娠期超声检

28、查是否有必要？安全性？2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室37检索策略检索策略2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室38妊娠超声检索妊娠超声检索-检索结果检索结果2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室39文 献 12021-10-26复旦大学图书馆文检教研室40胎儿超声检查胎儿超声检查-结论结论1 1lMAIN RESULTS: Eighteen completed studies involving just over 10,000 women were included. The trials were generally of unclear quality with

29、 some evidence of possible publication bias. The use of Doppler ultrasound in high-risk pregnancy was associated with a reduction in perinatal deaths (risk ratio (RR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.52 to 0.98, 16 studies, 10,225 babies, 1.2% versus 1.7 %, number needed to treat (NNT) = 203; 95

30、% CI 103 to 4352). There were also fewer inductions of labour (average RR 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99, 10 studies, 5633 women, random-effects) and fewer caesarean sections (RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.97, 14 studies, 7918 women). No difference was found in operative vaginal births (RR 0.95, 95% CI 0.80

31、to 1.14, four studies, 2813 women), nor in Apgar scores less than seven at five minutes (RR 0.92, 95% CI 0.69 to 1.24, seven studies, 6321 babies).lAUTHORS CONCLUSIONS: Current evidence suggests that the use of Doppler ultrasound in high-risk pregnancies reduced the risk of perinatal deaths and resu

32、lted in less obstetric interventions. The quality of the current evidence was not of high quality, therefore, the results should be interpreted with some caution. Studies of high quality with follow-up studies on neurological development are needed. 2021-10-26复旦大学图书馆文检教研室41文 献 22021-10-26复旦大学图书馆文检教研

33、室42胎儿超声检查胎儿超声检查-结论结论2 2lMAIN RESULTS: We included one trial of 167 women and their babies. This trial was a pilot study recruiting alongside another study, therefore, a separate sample size was not calculated. The trial compared a twice-weekly surveillance regimen (biophysical profile, nonstress tests, umbilical artery and middle cerebral artery Doppler and uterine artery Doppler) with the same regimen applied fortnightly (both groups had growth assessed fortnightly). There were insufficient data to assess this reviews primary infant outcome of composite perinatal mor