呼吸衰竭-王辰

1、首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所王王 辰辰什么是呼吸什么是呼吸q 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程q 呼吸运动由呼吸运动由3部分组成：部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸外呼吸、气体的运输、内呼吸肺肺组织细胞组织细胞血液循环血液循环O2O2CO2CO2 肺通气肺通气 肺换气肺换气 组织组织换气换气细胞内细胞内氧化代谢氧化代谢外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸气体在血液气体在血液中的运输中的运输肺通气生理肺通气生理q肺通气：肺通气：外界空气与肺之间的气

2、体交换过程外界空气与肺之间的气体交换过程q肺通气的动力肺通气的动力 吸气：吸气：吸气肌（膈肌、肋间外肌）收缩吸气肌（膈肌、肋间外肌）收缩胸腔扩大胸腔扩大肺内形肺内形成成负压负压产生吸气气流产生吸气气流 呼气：呼气：平静呼吸时靠肺的弹性回缩力平静呼吸时靠肺的弹性回缩力q肺通气的阻力肺通气的阻力 弹性阻力，平静呼吸时占总阻力的弹性阻力，平静呼吸时占总阻力的70% 非弹性阻力，主要是气道阻力非弹性阻力，主要是气道阻力 10%的气道阻力来自内径的气道阻力来自内径2mm的细支气管的细支气管肺换气生理肺换气生理q肺换气：肺换气：肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程q肺换气的

3、形式为肺换气的形式为弥散弥散q影响弥散的因素：影响弥散的因素： 气体分压差气体分压差 气体的分子量和溶解度气体的分子量和溶解度 弥散面积和距离弥散面积和距离qCO2的弥散系数是的弥散系数是O2的的20倍，单纯弥散障碍只倍，单纯弥散障碍只出现血氧降低，不会发生出现血氧降低，不会发生CO2潴留潴留通气通气/血流比值血流比值q肺的通气量与血流量之间必须保持协调，肺的通气量与血流量之间必须保持协调，以完成正常的呼吸。以完成正常的呼吸。血流量（血流量（Q）通气量（通气量（V）V/Q3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨数 （肺尖）q 就整个肺而言，血流量和通就整个肺而言，血流量和通气量呈不均匀分布气

4、量呈不均匀分布 肺尖肺尖V/Q大，肺底大，肺底V/Q小小 总体上总体上V/Q约等于约等于0.8q 死腔样通气死腔样通气 动动-静脉短路静脉短路什么是呼吸衰竭什么是呼吸衰竭q广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍。交换障碍。 呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭。呼吸衰竭。q狭义的呼吸衰竭是指肺通气和狭义的呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气或肺换气衰竭。衰竭。呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类q型型: PaO260mmHg，PaCO2正常或降低正常或降低 主要见于换气功能障碍，如主要见于换气功能障碍，如ARDSq型型:

5、PaO260mmHg，PaCO250mmHg 系肺泡通气不足所致，如系肺泡通气不足所致，如COPD急性急性 发作发作急 性 低 氧 性 （急 性 低 氧 性 （ 型 ） 呼 吸 衰 竭型 ） 呼 吸 衰 竭q型呼衰的代表病变为：急性肺损伤型呼衰的代表病变为：急性肺损伤-急性呼急性呼吸窘迫综合征（吸窘迫综合征（ALI-ARDS）q ARDS的概念的概念 由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。行性缺氧性呼吸衰竭。 ALI 和和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重具有性质相同的病理生理改变，严重 的的ALI被定义为被定义为

6、ARDS。q ALI/ARDS的病理改变的病理改变 其主要病理特征为肺微血管通透性增高导致肺泡渗出其主要病理特征为肺微血管通透性增高导致肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可在数日内液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可在数日内出现肺间质纤维化。出现肺间质纤维化。A R D S 引 起 低 氧 的 病 理 生 理 改 变引 起 低 氧 的 病 理 生 理 改 变q 肺水肿及透明膜形成造成肺泡肺水肿及透明膜形成造成肺泡-肺毛肺毛细血管间气体交换障碍。细血管间气体交换障碍。q 广泛的肺不张及肺泡萎陷导致可进广泛的肺不张及肺泡萎陷导致可进行有效通气的肺泡面积明显减少，行有效通气的肺泡面积明显

7、减少，肺内分流增加，使肺内分流增加，使V/Q严重失衡。严重失衡。 q 肺泡损伤分布不均。下肺区（重力肺泡损伤分布不均。下肺区（重力依赖区）存在广泛的肺水肿和肺不依赖区）存在广泛的肺水肿和肺不张，而上肺区存在通气较好的肺泡。张，而上肺区存在通气较好的肺泡。q ARDS时常仅有时常仅有20%30%的肺泡可的肺泡可以通气。以通气。A L I / A R D S 的 诊 断的 诊 断 中华医学会呼吸病学分会于中华医学会呼吸病学分会于2000年年4月提出我国月提出我国ALI/ARDS的诊断标准。的诊断标准。q 具有具有ALI/ARDS的高危因素的高危因素 1）直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺

8、挫伤，）直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等。吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等。 2）间接肺损伤因素：脓毒症（）间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis），），严重的非胸部创伤，严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血（DIC）等。等。q ARDS的诊断的诊断 有发病的高危因素并符合以下有发病的高危因素并符合以下4项标准。项标准。1）急性起病，）急性起病，2）氧）氧合指数（合指数（PaO2/FiO2）200mmHg ，3）胸部胸部X线示双肺浸润线示双肺浸润阴影，阴影，4）肺毛细血管楔压（

9、）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床除外或临床除外心源性肺水肿。心源性肺水肿。 ALI的诊断标准要求的诊断标准要求PaO2/FiO2300mmHg，其他标准与其他标准与ARDS相同。相同。急 性 肺 通 气 衰 竭 （急 性 肺 通 气 衰 竭 （ 型 呼 衰 ）型 呼 衰 ）q代表性病变为代表性病变为 危重型支气管哮喘危重型支气管哮喘 COPD急性发作所致呼吸衰竭急性发作所致呼吸衰竭q哮喘的概念哮喘的概念 气道变态反应性病变、气道慢性炎症和高反应性、气道变态反应性病变、气道慢性炎症和高反应性、表现为反复发作的气道痉挛、是一组临床综合征而表现为反复发作的气道痉挛、是一组临床综合征而非

10、单一的病。非单一的病。 危重型哮喘危重型哮喘qCOPD的概念的概念 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应，肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应，使肺的结构发生改变、内径使肺的结构发生改变、内径2mm的小气道壁反复的小气道壁反复损伤损伤-修复，胶原组织增生及瘢痕形成，最终出现不修复，胶原组织增生及瘢痕形成，最终出现不可恢复的气道阻塞、吸烟是可恢复的气道阻塞、吸烟是COPD最大的危险因素。最大的危险因素。危重型哮喘呼吸衰竭衰竭的病理生理改变危重型哮喘呼吸衰竭衰竭的病理生理改变q肺动态过度充盈（肺动态过度充盈（DHI） 肺过度充盈、肺动态过度充盈的概念肺过度充盈、肺动态过度充盈的概念 哮

11、喘急性发作时严重气道痉挛导致哮喘急性发作时严重气道痉挛导致DHIqDHI的危害的危害 有效通气量减少有效通气量减少 肺过度膨胀引起血流动力学紊乱肺过度膨胀引起血流动力学紊乱 产生产生PEEPiq内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPi） 概念概念 增加吸气功耗增加吸气功耗COPD急性发作伴呼吸衰竭的病理生理改变急性发作伴呼吸衰竭的病理生理改变q 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳q DHIq PEEPi：与小气道动态萎陷有关与小气道动态萎陷有关呼 吸 衰 竭 的 治 疗呼 吸 衰 竭 的 治 疗 - 氧 疗氧 疗q氧疗的原理氧疗的原理 提高肺泡气氧分压，促进氧弥散。提高肺泡气氧分压，促进氧弥散。q吸氧

12、装置吸氧装置 鼻导管或鼻塞、简单面罩、鼻导管或鼻塞、简单面罩、Venturi面罩面罩q吸入氧浓度的确定吸入氧浓度的确定 型呼吸衰竭型呼吸衰竭:高浓度吸氧高浓度吸氧 型呼吸衰竭型呼吸衰竭:持续低流量吸氧持续低流量吸氧V e n t u r i 面 罩面 罩调节吸入氧浓度调节吸入氧浓度Venturi面罩内气流量与吸入氧浓度的关系面罩内气流量与吸入氧浓度的关系0 0202040406060808024%24%26%26%28%28%30%30%35%35%40%40%50%FiO250%FiO2Total GasTotal GasFlowFlow Ve n t u r i 面 罩 适 用 于 需 严

13、 格面 罩 适 用 于 需 严 格控 制 的 持 续 低 流 量 吸 氧控 制 的 持 续 低 流 量 吸 氧人工气道的建立人工气道的建立q对于严重呼吸衰竭患者，建立人工气道进行机对于严重呼吸衰竭患者，建立人工气道进行机械通气治疗是挽救病人生命的有效手段。械通气治疗是挽救病人生命的有效手段。q建立人工气道是为了建立人工气道是为了维持有效的通气维持有效的通气 “插管插管”不是目的不是目的q建立人工气道的方式：建立人工气道的方式： 气管插管的临时替代方法：口咽通气道、联合导气气管插管的临时替代方法：口咽通气道、联合导气管、喉罩管、喉罩 经口经口/鼻气管插管鼻气管插管 环甲膜切开、气管切开环甲膜切开

14、、气管切开呼吸衰竭的机械通气治疗呼吸衰竭的机械通气治疗-ALI/ARDSq通气策略通气策略 使萎陷的肺泡复张，改善通气和氧合。使萎陷的肺泡复张，改善通气和氧合。 防止相对正常的肺过度充盈，进行保护性通防止相对正常的肺过度充盈，进行保护性通气。气。q参数设置参数设置 10-20cmH2O的的PEEP，保持肺保持肺“打开打开” 小潮气量（小潮气量（6ml/kg）使肺不致过度充盈使肺不致过度充盈危重型哮喘、危重型哮喘、COPD呼吸衰竭的机械通气治疗呼吸衰竭的机械通气治疗q通气策略通气策略 限制通气量，防止限制通气量，防止DHI加重。加重。qPEEP对于对于COPD患者的作用患者的作用PEEPi=8cmH2OPEEP=5cmH2O无 创 机 械 通 气 （无 创 机 械 通 气 （ N I P P V ）近近10年来年来NIPP