支气管哮喘(20161121)

1、支气管支气管主讲人：赵梓斌主讲人：赵梓斌 支气管哮喘的定义、本质 病因及发病机制 临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗 三级预防 预后定定 义义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。定定 义义这种慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作反复发作性的喘息喘息、气急气急、胸胸闷闷或咳嗽咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定定 义义慢性炎症气道高反应性气道阻塞哮喘发作定定 义义定义肯定了“气

2、道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。 抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的方法。病病 因因遗传环境哮喘病病 因因遗传 近年来随着分子生物学技术的发展，哮喘的相关基因研究取得了一定的进展，发现哮喘有明显家族聚集倾向。病病 因因环境吸入物感染食物气候精神运动药物月经病病 因因吸入物 尘螨（成虫、分泌物、尸体） 恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品） 蟑螂 蚕丝 花粉 真菌病病 因因吸入物 香烟烟雾、燃煤、煤油炉烟、烹饪油烟 二氧化硫、氨气 涂料、汽油、油漆 灭虫药气雾、蚊香、来苏水 化妆品（香水、

3、发胶、爽身粉）病病 因因感染病毒（80%的儿童、50%55%的成人） 鼻病毒（最常见） 流感病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 冠状病毒其他：衣原体、支原体、寄生虫（蛔虫、钩虫）病病 因因食物婴幼儿容易对食物过敏！ 鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶 腰果、芝麻、桃子 食品添加剂：酒石黄、亚硝酸盐病病 因因气候 冷空气 秋冬季节交替时 气压 湿度病病 因因精神 紧张不安 愤怒 情绪激动（大哭、大笑）病病 因因运动 剧烈运动（运动性哮喘） 约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘。病病 因因药物 阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（速效感冒胶囊） 消炎痛、布洛芬 心得安、倍他乐克病病 因因月经 月经期、月

4、经期前、妊娠 不少女性哮喘患者在月经期前34天有哮喘加重的现象。发病机制发病机制变态反应性炎症神经因素气道高反应性发病机制发病机制发病机制发病机制变态反应性炎症发病机制发病机制气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。 AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。 然而出现AHR并非都是支气管哮喘。长期吸烟、过敏性鼻炎、支气管扩张、COPD也可出现AHR。发病机制发病机制神经因素 胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起

5、气管痉挛。发病机制发病机制正常人正常人哮喘患者哮喘患者病病 理理早期肉眼解剖学上较少器质性改变。 疾病进展，病理表现典型： 1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞 损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成 长期反复发作 气道重塑。临床表现临床表现症状症状 ：反复发作性喘息；大多数有季节性；日轻夜重（下半夜和凌晨易发）；常常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。临床表现临床表现症状症状 ： 发作性胸闷； 顽固性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）：咳嗽是唯一的临床表现，无喘息症

6、状。临床上易误诊为“支气管炎”等疾病。临床表现临床表现咳嗽咳嗽喘息喘息呼吸困难呼吸困难尤其 胸闷尤其 活动后 呼吸时产生 哮鸣音 间歇性或多变 吸入冷空气后 活动后出现 夜间 夜间发作 感冒后 突然发作性哮喘临床表现临床表现体征体征 非发作期可无异常体征。 发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。 严重发作时常有呼吸困难、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。 寂静胸：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。临床表现临床表现特殊类型的哮喘 咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA）：以咳嗽为唯一症状。 运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困

7、难。 阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘。 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠期哮喘 老年哮喘实验室检查实验室检查1血液常规检查2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查6. 过敏原检查 实验室检查实验室检查1 1血液常规血液常规检查检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高。 并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。 实验室检查实验室检查2 2痰液检查痰液检查 涂片在显微镜下可见： 较多嗜酸性粒细胞； 尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）； 黏液栓（Curschmann螺旋体）； 透明哮喘珠（Laennec珠）。 合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养

8、及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。 实验室检查实验室检查尖棱结晶黏液栓实验室检查实验室检查3. 3. 呼吸功能检查呼吸功能检查实验室检查实验室检查3. 3. 呼吸功能检查呼吸功能检查在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。FEV1FEV1（1秒钟用力呼气量）-最可靠PEFPEF（峰值呼气流速）-最方便实验室检查实验室检查4. 4. 动脉血气分析动脉血气分析 轻度发作，PO2、PCO2正常或轻度下降 中度发作，PO2下降，PCO2正常。 重度发作，PO2明显下降，PCO2超过正常。出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。实验室检查实验室检查5. 5. 胸部胸部X X线线检查检查 早

9、期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈 过度充气状态； 缓解期多无明显异常； 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症 性浸润阴影； 同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。实验室检查实验室检查6. 6. 过敏原检查过敏原检查 过敏原皮试和血清特异性IgE测定，有助于了解导致具体患者与哮喘有关的过敏原种类，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。诊诊 断断1 1. . 典型哮喘的诊断典型哮喘的诊断“三性”加排除。即喘息的反复发作性发病时哮鸣音的弥漫性症状的可逆性排除排除其他可引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。诊诊 断断外国门诊门诊简易诊断法：让患者在30s内回答下列5个简单的问题，如果其中一个答案为“是

10、”，便可考虑将该患者诊断为支气管哮喘。诊诊 断断 一周内需要吸入蓝色气雾剂的次数是否 4次？ 一周内有咳嗽、喘息症状的天数是否 4天？ 是否在夜间被憋醒？ 过去3个月内是否因哮喘而影响活动？ 过去3个月内是否因哮喘而误工或误学？诊诊 断断2. 2. 不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断前提：患者的咳嗽症状应用各种镇咳药物和抗炎药物疗效往往不佳。 其咳嗽症状是否有“日轻夜重”和季节性加重 患者是否同时患有其他过敏反应性疾病（如过敏性鼻炎等） 患者是否有过敏反应性疾病的家族史。 下列肺功能实验至少有一项呈阳性结果：（1）支气管激发试验或运动实验；（2）支气管舒张试验：给予2受体激动剂吸入后， FEV1

11、增加15%， 且FEV1增加值200ml；（3）PEF昼夜波动率20%；实验性治疗：给予平喘或抗过敏治疗，症状迅速缓解，考虑哮喘。分分 型型根据诱发哮喘的病因不同，有些哮喘病例可称为： 运动型哮喘 药物诱发性哮喘 心源性哮喘 职业性哮喘分分 级级4级： 第第1级级 间歇发作间歇发作 第第2级级 轻度持续轻度持续 第第3级级 中度持续中度持续 第第4级级 重度持续重度持续分分 级级根据哮喘控制水平，分为3级： 完全控制完全控制、部分控制、未控制部分控制、未控制分分 级级分分 期期急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接

12、触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。鉴别诊断鉴别诊断应除外其他各种可能引起气喘或呼吸困难的疾病，方可作出哮喘的诊断。常见病常见病少见病少见病急性细支气管炎（感染因素、化学因素）急性细支气管炎（感染因素、化学因素）肿块阻塞气道肿块阻塞气道异物吸入异物吸入外压：中央型胸内肿瘤、上腔静脉阻塞外压：中央型胸内肿瘤、上腔静脉阻塞支气管狭窄支气管狭窄 综合征、胸腺瘤综合征、胸腺瘤慢性支气管炎慢性支气管炎气道内：原发性肺癌、转移性

13、乳腺癌气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌心力衰竭心力衰竭类癌综合征类癌综合征肺嗜酸性粒细胞浸润症肺嗜酸性粒细胞浸润症支气管内结节支气管内结节肺栓塞肺栓塞囊性纤维化（囊性纤维化（CF）全身性血管炎（结节性多动脉炎）全身性血管炎（结节性多动脉炎）鉴别诊断鉴别诊断1、心源性哮喘2、喘息型慢性支气管炎3、支气管肺癌4、肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别诊断鉴别诊断1、心源性哮喘、心源性哮喘 常见于左心衰竭。多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快， 心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心

14、功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2激动剂或注射小剂 量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡， 以免造成危险。 鉴别诊断鉴别诊断2、喘息型慢性喘息型慢性支气管炎支气管炎 实际上为慢性支气管合并哮喘。 多见于中老年人。 有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。 有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。 支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎起病年龄起病年龄病史病史发病诱因发病诱因起病方式起病方式发病季节发病季节症状症状体征体征缓解规律缓解规律外周血外周血痰检痰检其他检查其他检查肺功能肺功能多婴幼儿时期多婴幼儿时期哮喘反复发作哮喘反复发作过敏性疾病史，家族史过敏性疾病史，家族

15、史接触过敏原、上感、激烈运接触过敏原、上感、激烈运动动多突然发作多突然发作夏秋交季或晚秋夏秋交季或晚秋喘息、呼吸困难，胸闷喘息、呼吸困难，胸闷 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音经治疗或自行缓解，缓解期经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样与正常人一样EOSEOS增高增高EOSEOS增高增高过敏原皮试阳性，血清总过敏原皮试阳性，血清总IgEIgE，特异，特异IgEIgE水平升高水平升高支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEFPEF波动率波动率20%20%中老年中老年长期吸烟长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史上感冬春季反复发作咳嗽、咳痰史上感起病缓慢起病缓慢秋冬或冬春交季秋冬或冬春交季咳嗽、咳痰咳

16、嗽、咳痰 干啰音或散在湿啰音干啰音或散在湿啰音缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状发作期发作期WBCWBC增多或中性粒细胞增高增多或中性粒细胞增高发作期发作期WBCWBC增多或中性粒细胞增高增多或中性粒细胞增高无或不明显无或不明显支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性PEFPEF波动率波动率15%15%鉴别诊断鉴别诊断3、支气管肺癌、支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄，或伴感染时，或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。 呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。 常无诱因。 咳嗽可有血痰。 痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查

17、常可明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断4、肺嗜酸性粒细胞浸润症肺嗜酸性粒细胞浸润症 见于热带性嗜酸性细胞增多症、单纯性肺嗜酸粒细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等。 致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业 粉尘等，多有接触史。 症状较轻，可有发热等全身性症状。 胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸 润阴影，可自行消失或再发。 肺组织活检也有助于鉴别。 治治 疗疗该病的治疗目的是控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治！有效控制哮喘症状（无症状或最轻的症状，包括夜间症状） 并予以维持；防止哮喘病情的加重和恶化；尽可能使患者的肺功能维持在正常水平；保持患者正常的活动（包括运动）能力；避免

18、平喘药物引起的不良反应；防止形成不可逆性气流受限；避免哮喘引起的死亡。治治 疗疗世界卫生组织（WHO）和美国国立心、肺、血液研究所在哮喘防治的全球协议（GINA）中提出防治哮喘的六部分综合方案： （一）教育 （二）肺功能测定 （三）环境控制 （四）慢性哮喘的分级治疗 （五）哮喘急性发作的治疗 （六）随访哮喘控制率可达哮喘控制率可达80%80%治治 疗疗 如让患者学会： 记哮喘日记 吸入疗法 袖珍式峰流速仪的应用治治 疗疗 肺通气功能指标的测定，可以客观地判断哮喘病情，指导合理治疗。最常用的肺通气功能指标是FEV1和PEF。PEF可通过袖珍式峰流速仪测得，价格低廉，便于携带。治治 疗疗 外源性变

19、应原及其他致喘原是诱发哮喘的重要因素。因此，查明并尽量避免接触环境中的致喘原极为重要。有些病人做到了这一点，不用任何药物便可不发作哮喘。治治 疗疗 首先，想几个问题？ 1、哪些药物能平喘？ 2、选择合适自己的药物？ 3、怎么用这个药物？治治 疗疗2 2、什么药物能平喘什么药物能平喘？（1）2受体激动剂 （2）茶碱（黄嘌呤）类 （3）抗胆碱药物 （4）吸入型糖皮质激素（ICS） （5）白三烯调节剂 （6）色甘酸钠、奈多罗米钠治治 疗疗（1 1）2受体激动剂受体激动剂 是控制急性发作症状的首选药物。作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP 增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。长期应用可引起2受

20、体功能下调和气道反应 性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。治治 疗疗（1 1）2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂平喘作用起效的速度平喘作用起效的速度平喘作用维持时间平喘作用维持时间短短长长迅速迅速沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林气雾剂特布他林气雾剂丙卡特罗气雾剂丙卡特罗气雾剂非诺特罗气雾剂非诺特罗气雾剂较慢较慢沙丁胺醇片剂沙丁胺醇片剂沙美特罗吸入剂沙美特罗吸入剂特布他林片剂特布他林片剂治治 疗疗（1 1）短效）短效2受体激动剂受体激动剂（简称（简称SABASABA）短效-速效类：急性发作时使用，每次1

21、2喷。治治 疗疗（1 1）短效）短效2受体激动受体激动剂剂（简称简称S SABAABA）短效-迟效类：日间哮喘。12片，每日3次。治治 疗疗（1 1）长效）长效2受体激动受体激动剂剂（简称（简称LABALABA）长效-迟效类：夜间哮喘。治治 疗疗（1 1）长效）长效2受体激动受体激动剂剂（简称（简称LABALABA）长效-速效类： 夜间哮喘 急性发作治治 疗疗（2）茶碱（黄嘌呤）类）茶碱（黄嘌呤）类 适用于哮喘急性发作且24小时内未用过茶碱 类药物的患者。 代表药物：氨茶碱；多索茶碱治治 疗疗（3）抗胆碱药物）抗胆碱药物与2受体激动剂相比较，这类药物舒张支气管平滑肌的作用较慢、较弱，但其疗效不

22、因年龄增高而减低，且具有长期应用不产生耐受性等优点。每天仅需给药每天仅需给药1 1次次。尤其适合有吸烟史的老年患者代表药物： 异丙托溴铵 溴化泰乌托品治治 疗疗（4）吸入型吸入型糖皮质激素糖皮质激素（ICSICS）是对气道过敏反应炎症作用最强的抗炎剂。近年来推荐使用吸入疗法。吸入激素吸入激素 + + 吸入长效吸入长效2 2受体激动受体激动剂剂，是中重度持 续哮喘的首选治疗方案，如舒利迭。代表药物：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟 替卡松治治 疗疗治治 疗疗（5）白三烯白三烯调节剂调节剂是一类新的药物，可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状。适用于阿司匹林和运动诱发的哮喘，或伴有过敏性鼻炎的 哮喘。

23、代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特、异丁司特治治 疗疗（5）色甘酸钠、奈多罗米色甘酸钠、奈多罗米钠钠非糖皮质激素类抗炎药物。作用机制：稳定肥大细胞膜。临床应用：预防用药治治 疗疗2 2、选择合适自己的药物？选择合适自己的药物？解痉平喘类解痉平喘类抗炎治喘类抗炎治喘类能迅速缓解哮喘症状，适用于哮喘急能迅速缓解哮喘症状，适用于哮喘急性发作时的治疗。性发作时的治疗。能抑制气道的过敏反应炎症，需要长能抑制气道的过敏反应炎症，需要长期预防性应用。期预防性应用。速效吸入型2受体激动剂吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素短效口服短效口服2 2受体激动剂受体激动剂吸入长效吸入长效2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药物抗胆

24、碱药物口服长效口服长效2 2受体激动剂受体激动剂茶碱类茶碱类白三烯调节剂白三烯调节剂全身应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素茶碱类茶碱类色甘酸钠、奈多罗米钠色甘酸钠、奈多罗米钠全身激素口服减量疗法全身激素口服减量疗法治治 疗疗3 3、怎么用这个药物怎么用这个药物？ 吸入疗法：首选方法。因为支气管哮喘的靶器首选方法。因为支气管哮喘的靶器官在气道，这种给药方法具有作用迅速、用药量小、官在气道，这种给药方法具有作用迅速、用药量小、可避开肝的首过效应、全身副作用少等优点。可避开肝的首过效应、全身副作用少等优点。治治 疗疗螺旋通道旋转底座干燥剂贮存空气进口剂量计算器空气进口都保装置治治 疗疗治治 疗疗 哮喘

25、的治疗应以患者病情的严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、检测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级（见下表）。治治 疗疗治疗级别第治疗级别第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂（SABA）按需使用按需使用短效按需使用按需使用短效2受体激动剂（受体激动剂（SABA）控制性药物控制性药物选用选用1种种选用

26、选用1种种加用加用1种或以上种或以上加用加用1种或种或2种种低剂量的低剂量的ICS低剂量的低剂量的ICS加加LABA中高剂量的中高剂量的ICS加加LABA口服最小剂量口服最小剂量的糖皮质激素的糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量的中高剂量的ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量的低剂量的ICS加加白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量的低剂量的ICS加加缓释茶碱缓释茶碱根据哮喘病情控制分级制订治疗方案根据哮喘病情控制分级制订治疗方案治治 疗疗结合上表，说明如下：结合上表，说明如下：对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者一般可选择第2级治疗方案；哮喘患者症状明显，则直接第3级；如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直达到哮喘控制为主。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。治治 疗疗1、氧疗与辅助通气 2、2受体激动剂 3、氨茶碱 4、抗胆碱药 5、糖皮质激素 6、重度哮喘发作的抢救治治 疗疗1、氧疗与辅助通气 目的：纠正低氧血症 方法：经鼻导管，或面罩、鼻 罩吸入较高浓度的氧气。 治治 疗疗2、2受体激动剂 轻中度哮喘发作，应用