颈椎前路手术入路的应用解剖

1、颈椎前路手术入路的应用解剖颈部的一些体表标志可以帮助确定颈前入路手术切门的位置。 C4 椎体大致相当于喉结水平 C6椎体大致相当于环状软骨水平 但是通过体表标志定位往往有较 大的个体差异手术中颈部过伸也会改变体表标志的相对位置所以必要时还需要X线透视定位。1 喉结laryngeal prominence2 环状软骨cricoid cartiIage3 胸锁乳突肌sternocleidomasto id4 胸锁乳突肌锁骨头clavical head of sternocleidomastoid5 胸锁乳突肌胸骨头sternal head of sternocleidomastoid6 锁骨cla

2、vicle颈前路皮肤切门的设计需要考虑美观和l有效血露两方面。，如果切口高度合适，较小的横切门也能获得良好的显露。稍微延长切门通常可以满足四个椎体的暴露。颈椎前路的暴露应当从左侧入路还是右侧入路有多方面的考虑。，右侧喉返神经较左侧更偏离中线，理论上讲右侧入路更有损伤喉运神经的可能。，右侧入路更有利于 右手操作。在实际操作中，右侧入路已被大多数医师所接受。切口水平的定位有两种方法：l解剖体表标志定位：环状软骨相当于C5、C6水平，由此推算l手指测量：胸骨上方约两横指（2.53.5cm）可显露C6、C7。胸骨上方约两指半（3.54.5cm）可显露C5、C6。胸骨上方约3横指（4.55.0cm）可显

3、露C3C5。切口（横切口、斜切口）起自胸锁乳突肌中线，至颈中线对侧1cm切口全长57cm。切口的位置高低根据病变节段来确定。切开皮肤和皮下脂肪， 显露颈前部。在皮下脂肪下层， 颈部两侧是颈阔肌，颈阔肌属于颈浅筋膜层内结构， 是受面神经支配的表情肌， 男性通常比女性要肥厚， 在于术人路中可横断阔肌或沿肌纤维纵向剖开颈阔肌， 显露其下的颈深筋膜， 手术后应仔细缝合颈阔肌， 否则可能对美观造成影响。隔着颈深筋膜可看到其下的胸锁乳突肌和气管前肌群。胸锁乳突肌中段前部可见由C4神经发出的颈横神经， 手术时的损伤会引起长期的颈前感觉缺失。颈阔肌属皮肌，是 一层较薄的肌层，手术后须仔细缝合，以免形成难看的瘢

4、痕。 1 下领mandible2 舌骨hyoid bone3 甲状软骨 thyroid cartilage4 胸骨舌骨肌 sternohyo1d5 颈前静脉 anterior jugular vein6 胸锁乳突肌sternoc le 1domasto1d7 颈横神经transverse nerve of neck8 颈外静脉external jugular vein9 颈阔肌（切断） platysma10 下颌下腺submand,bular gland胸锁乳突肌后方可见上下走行的颈外静脉，胸锁乳突肌前缘则是上下走行的颈前静脉颈前静脉在手术显露过程中是容易损伤的结构， 术中可予以结扎。在上颈部

5、， 下颌骨下可见下颌下腺。在二腹肌后腹、胸锁乳突肌和肩胛舌骨 肌构成的颈动脉三角被脂肪细织充填。1下颌mandible2 甲状软骨thyroid cart I lage 3 胸骨舌骨肌 sternohyotd4 胸锁乳突肌 sternocletdomasto id 5 颈横神经transverse nerve of neck 6 颈前静脉 anterior jugular vein 7 下领下腺 submandtbular gland 8 颈外静脉 external jugular vein 剥离颈深筋膜后可清晰显露气管前的胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌前腹、胸骨甲状肌和下颌下肌群。在颈动脉三角浅层，

6、 可看到二腹肌后腹和喉上动脉。颈椎前路的显露过程中需要沿胸锁乳突肌内侧缘切开颈深筋膜， 进入颈动脉三角1 下颌mandible2 下颌下腺submandrbular gland3 舌骨hyord bone4 甲状软骨thyrord cartilage5 胸骨舌骨肌sternohyord6 环状软骨crrcord cartrlage7 气管前筋膜（颈深筋膜中层） pretracheal layer of cervrcal fascra8 胸锁乳突肌sternoc I eidomas toid将气管前筋膜向一侧剥离， 观察气管前肌群清理颈动脉三角脂肪组织， 显露出颈总动脉、颈外动脉、颈内静脉、甲状

7、腺上动静脉、喉上动脉和喉上神经。1 面动、静脉facial a v2 下领舌骨肌myl 。hyoid3 舌骨舌肌hyordoglossus4 二腹肌drgastrrc5 舌骨hyord b口ne6 喉上动脉superior laryngeal artery7 甲状腺上动脉superror thyroid artery8 胸骨舌骨肌sternohyord9 舌动脉lingual artery10 胸锁乳突肌sternocleidomasto id11 喉上神经superior laryngeal nerve12 颈动、静脉caOtld a V13 下领下腺submand,bular gland颈

8、外动脉从下至上的分支为甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉。颈内静脉中上部发出甲状腺中静脉，个体有较大差异， 部分人缺如， 部分人可有分支， 手术中过程中常将其结扎。1 下领下腺submandibular gland2 下领舌骨肌mylohyoid3 二腹肌d1gastr1c4 舌动脉lingual artery5 喉上神经superior laryngeal nerve6 喉上动脉super10laryngeal artery7 甲状腺上动脉superior thyr口id artery8 甲状腺中静脉middle thyroid vein9 舌骨hyo1d bone10 胸骨舌骨肌sternohy

9、oid11 胸南甲状肌sternothyro1d1 2 胸锁乳突肌sternoc le idomastoid1 下顿下腺submandibular gland2 二腹肌d1gastric3 下领舌骨肌myl口hyo,d4 喉上神经superior laryngeal nerve5 喉上动脉superior laryngeal artery6 甲状腺上动脉superior thyroid artery7 舌动脉I ingunl nrtcry8 颈内静脉internal jugular vein9 颈内动脉internal carotid artery10 甲状腺中静脉middle thyroid

10、 vein11 颈撑ansa cerv, ca I Is12 胸锁乳突肌stern。cle1domasto1d13 胸骨舌骨肌sternohyoid14 胸骨甲状肌sternothyroid喉上动脉起于 甲状腺上动脉， 喉上神经起于迷走神经， 从颈总动静脉后方穿行至甲状软骨上缘。在上颈椎的显露过程中，为了尽可能向上显露，可结扎甲状腺上动静脉，C3-C4一般不需要结扎甲状腺上动静脉。扩大显露颈动脉三角，可看到颈外动脉发出的舌动脉，位于舌动脉上方的舌下神经。在解剖辨认出喉上神经后，在喉上神经与舌下神经之间的范围，结扎舌动脉可获得一定的显露空间，在下颌偏向一侧时可显露到寰枢椎水平。但要注意，过度的牵

11、拉喉上神经可能会损伤神经，导致饮水呛咳。1 下领下腺submand,bular gland2 茎突舌骨肌s1ylohyo1d3 下额舌骨肌mylohyo,d4 颈攀 ansa cervical 1s5 喉上动脉superior laryngeal artery6 甲状跟上动脉superior thyr口1d artery7 胸骨舌骨肌s1ernohyo1d8 胸锁乳突肌sternoc le1domas101 rl9 舌动脉lingual artery10 舌下神经hypogl ssal nerve11 二腹肌d1gastr1c手术显 露过程中很重要的标志就是颈动脉的搏动。血管鞘与内脏鞘之间是一

12、个安全界面，紧贴搏动的颈动脉进行椎体前显露是安全方便的人路途径。1 舌下神经hypoglossal nerve2 面总静脉common facial vein3 舌动脉lingual artery4 下顿舌骨肌mylohyoid5 茎突舌骨肌stylohyo,d6 舌骨hyo,d bone7 喉上动脉superrolaryngeal artery8 甲状跟上动脉superior thyroid arteryg 面动静脉facial a v10 胸骨舌骨肌sternohyo1d11 下额下腺submandibular gland12 胸锁乳突肌sternocle1domasto1d13 颈总动脉

13、common carotid artery1 面动、静脉facial a v2 舌下神经 hypoglossal nerve3 二腹肌后腹 posterior belly of dgastric4 舌骨 hyod bone5 舌动脉lingual artery6 喉上动脉superior laryngeal nerve7 甲状软骨thyro,d cart I lage8 胸锁手L 突肌sternoc le, domasto1d9 颈内静脉internal Jugular artery1 0 颈总动脉common carotoid artery11 交感干sympathetic trunk12

14、椎前筋膜（覆盖椎体） prevertebral layer of cervical fascia13 甲状腺上动脉superior thyroid artery14 胸骨甲状肌sternothyro1d15 肩月甲舌骨肌。mhyoid16 胸骨舌骨肌sternohyo1d起于舌骨止于肩胛骨，紧贴胸骨舌骨肌外侧向外下走形，大小有较大个体差异，C5-6以上显露一般不需切断肩胛舌骨肌，从该肌肉外上进入即可。某些病例肩胛舌骨肌比较肥厚高位，如显露C6-7以下，有时需切断，术后重新缝合该肌。1 下领下腺submandibular gland2 二腹肌后腹posterior belly of d1gast

15、ric3 喉上神经superior I aryngea I nerve4 舌动脉I ingual artery5 颈外静脉 external jugular vein6 颈攀 ansa cervical 1s7 甲状腺上动脉superior thyroid artery8 喉上动脉superior laryngeal nerve9 胸锁乳突肌sternoc I e I domas to id10. 胸骨甲状肌sternothyro1d muscle11 椎前筋膜（覆盖椎体I prevertebral layer of cervical fascia12 胸骨舌骨肌sternohyo1d13 颈

16、总动脉common caroto1d artery14 肩胛舌骨肌omohyo1d牵开气管食管、食管，可以露出食管后的椎前筋膜，椎前筋膜覆盖于椎体和颈长肌前，与颈动静脉鞘相连，颈动静脉之间可见迷走神经。 1 下额下腺submandibular gland2 胸锁乳突肌sternocle,domasto 1d3 颈内静脉internal jugular artery4 迷走神经 vagus nerve5 颈攀 ansa cerv,calis6 颈总动脉common caroto1d artery7 椎前筋膜prevertebral layer of cervical fascia8 肩脚舌骨肌下

17、腹inferior belly of omohyoid9 胸骨甲状肌sternothyro,d10 胸骨舌骨肌sternohyoid暴露低位颈椎时，有时受肩胛舌骨肌影响，可将其切断，术后再予缝合。1 下颌下腺submand,bular gland2 二腹肌后腹posterior belly of d1gastr1c3 舌骨hyo,d bone4 胸锁乳突肌sternocle,domast口，d5 颈内静脉internal jugular artery6 喉上神经superior laryngeal nerve7 舌动脉l,ngual artery8 迷走神经v;igus nerve9 颈总动脉

18、common caroto,d artery10 喉上动脉superior laryngea I nerve11 颈攀 ansa cervical 1s12 甲状腺上动脉superior thyroid artery13 肩胛舌骨肌下腹inferior belly of omohyo1d14 胸骨舌骨肌sternohyo1d切断肩胛舌骨肌，翻开甲状腺，仔细分离旗下组织，可见甲状腺下极走行的甲状腺下动脉。甲状腺下动脉，一般起自甲状颈干，位于颈长肌和椎前筋膜前方进入甲状腺下极，有时也在C7-T1水平自颈动脉发出。虽然它经过手术区域，但一般不结扎，在下颈椎显露过程中偶尔会遇到该血管，必要时可予以结扎

19、。1 下领下腺submandi bu I ar g I and2 二腹肌后腹posterior belly of d1gastric3 舌动脉J 1ngual artery4 胸锁乳突肌sternocle1domasto1d5 颈内静脉internal 1ugular artery6 颈总动脉common caroto,d artery7 喉上神经superior laryngea I neve8 喉上动脉superior laryngeal nerve9 交感干sympathet ,c trunk10 甲状牒上动脉superior thyroid atery11 颈长肌longus coll

20、, muscle12 椎前筋膜prevertebral layer of cervical fascia13 食管esophagus14 胸骨舌青肌sternuhyu,t.l15 甲状腺thyroid gland16 甲状腺下动脉inferior thyroid artery17 甲状腺下静脉1nfe门or thyroid vein1 喉上动脉superior laryngeal artery2 颈总动脉common carotoid artery3 交感干sympathetic trunk4 颈长肌longus coll,5 椎前筋膜（覆盖椎体） prevertebral layer of

21、cervical fascia6 甲状腺上动脉superi口r thyroid artery7 食管esophagus8 胸骨舌骨肌sternohyo1d9 胸锁乳突肌sternoc I e1domasto 1d10 甲状腺下动脉inferior thyroid artery11 甲状腺thyroid gland12 甲状腺下静脉inferior thyroid vein交感神经干位于颈长肌表面，一般的颈椎前路手术不易损伤。1 甲状腺上动脉superior thyroid artery2 喉上动脉superior laryngeal artery3 颈总动脉common caroto1d ar

22、tery4 交感干sympathet 1c trunk5 颈长肌longus c口1116 颈升动脉ascending cervical artery7 椎前筋膜（覆盖椎体） prevertebral layer of cervical fascia8 胸锁乳突肌sternoc le I domastoi d9 甲状颈干thyrocev1cal trunk10 甲状腺下动脉inferior thyroid artery11 喉返神经（右侧） recurrent laryngeal nerve (right)12 甲状腺thyroid gland13 甲状腺下静脉inferior thyroid

23、 vein进一步分离甲状颈干，甲状颈干起自锁骨下动脉，位于前斜角肌下平面的外侧。甲状颈干从锁骨下动脉分支后立即发出分支：甲状腺下动脉和椎动脉。甲状腺下动脉发出后从颈动静脉鞘后绕过。椎动脉自C6起向上走行于横突孔。1 舌动脉lrngual artery2 喉上神经superior laryngeal nerve3 胸锁乳突肌sternoclerdomnst 。id4 颈内静脉rnternal jugular artery5 颈总动脉common carotord artery6 甲状腺上动脉superior thyrord artery7 喉上动脉superior laryngeal nerve

24、8 交感干sympathetic trunk9 颈长肌longus collr10 椎前筋膜（覆盖椎体） prevertebral layer of cervical fascra11 甲状腺thyrord gland12 甲状腺下动脉inferior thyroid artery13 喉返神经（右侧I recurrent laryngeal nerve ( rght)在甲状腺背侧进行分离，在甲状腺下动脉下方可找到喉返神经。1 颈内静脉internal Jugular ve,n2 颈总动脉common caroto1d artery3 颈长肌（部分剥离） longus col I 14 椎间盘

25、（上覆椎前筋膜） 1n1ervertebral disc5 胸骨舌骨肌s1ernohyo1d6 椎体vertebral body7 甲状腺下动脉inferiothyroid artery8 喉返神经（右侧） recurrent laryngeAI nP.rVP. (right)9 气管trachea10 甲状腺下静脉 infer thyroid vein11 甲状腺thyroid gland12 胸锁乳突肌胸骨头sternal head of 1ernocle1domasd喉返神经来自迷走神经右侧绕锁骨下动脉，左侧绕主动脉弓反折向上，紧贴甲状腺背侧向上走，于气管食管沟之间上行支配喉部，右侧喉返

26、神经较左侧略靠外。下颈椎 的显露过程中，紧贴颈动脉鞘显露一般不会伤到喉返神经。进一步牵开气管和食管，显露椎体前结构。牵开食管过程中要小心仔细，避免损伤食管。颈椎前路手术过程中食管损伤是很常见的并发症。1 椎前筋膜prevertebral fascia2 颈长肌ngus c口Iii3 颈攀ansa cerv1cal1s4 胸骨舌骨肌sternohyo,d5 肩胛舌骨机omohy口id6 胸锁乳突肌sternocle,dumastoiu7 颈总动脉common carotid artery8 颈外动脉external carotid artery9 颈内静脉internal Jugular ve,

27、n10 甲状腺上动脉superior thyroid artery11 下颌下腺 submandibar gland颈前椎体旁的肌肉，最内侧为颈长肌，外侧为头长肌，上端止于寰椎前结节颈长肌由三肌腹构成，自C2-T3，中间较宽，两侧较窄。分为直行部分和斜行部分。直行部分起自并附着于椎体前方。斜行部分与长头肌 一起附着于横突前结节。1 椎体vertebral body2 椎间盘intervertebral discs3 颈长肌。ngus col I,4 头长肌口ngus cap111s5 甲状腺上动脉superior thyroid artery6 甲状腺下动脉inferior thyroid a

28、rtery7 颌下腺submandibular gland8 胸骨舌骨肌sternohyo1d9 胸锁乳突肌sternoc I e1domas to1d切开椎前肌肉，显露颈椎横突前片和椎体间的钩椎关节。老年人的钩椎关节可有明显的增生肥大。在C6横突下可见到最动脉进入横突孔。1 C6椎体C, vertebrae2 增生的钩突proliferated unc,nate process3 颈长肌（翻开） longus col I,4 胸骨舌骨肌sternohyo,d5 胸锁乳突肌sternocle1domas1口，d6 椎动脉vertebral artery7 甲状腺上动脉superior thyr

29、oid artery8 喉上神经surerior laryngeal nerve9 横突前结节anterior tubercle of transverse process10 甲状腺下动脉inferior thyroid artery11 肩胛舌骨肌omohyo,d12 颈总动脉common carot 1d artery13 颈外动脉external caro11d arteY1 椎体 , vertebrae2 增生的钩突prolrferated uncrnate process3 颈长肌longus col Ir4 胸骨舌骨肌sternohyord5 胸锁乳突肌sternoc le r

30、domastord6 椎动脉vertebral artery7 甲状腺上动脉superior thyrord artery8 喉上神经superior laryngeal nerve9 舌动脉I rngua I artery10 横突前结节anterior tubercle of transverse pr口cess11 下颌下腺submandrbular gland12 肩胛舌骨剧L omohyoid13 C6 神经 C 6nerve继续清理可见C6横突外下，椎动脉背侧可见从椎管穿出的C6神经根，过度增生的钩椎关节可突入横突间间隙，压迫走行的椎动脉和神经根，产生不同的颈椎病症状。神经根型颈椎

31、病的减压范围应注意到钩椎关节增生导致的压迫。1 前纵韧带anterior long1tud111al l,gament2 椎间盘intevertebral discs3 椎体vertebral body4 颈长肌longus col I 15 横突tansverse process6 横突前结节anterior tubercle of transverse process7 椎动脉vertebral artery8 颈外动脉external carotid artery9 颈内静脉internal carotid ve,n10 甲状腺上动 静脉superior thyroid a v11 下领

32、下腺submand,bular gland12 胸锁乳突肌sternoc le,domasto, d没有明显增生的横突间可清晰显露出穿行于横突孔的椎动脉。引流椎体和脊髓的主要静脉紧密附着于横突孔中的骨壁上，手术显露横突孔过程中常会引起较多的出血。如果较大的椎动脉损伤，可采取直接压迫止血，但通常要将其结扎，单侧椎动脉结扎一般不会产生严重的后果。1 终板lamina terminal 1s2 椎间盘1ntervertebral discs3 c6钩突 C unc1natP. lrnCP.SS4 横突transverse process5 横突前结节anterior tubercle of tran

33、sverse process6 椎动脉vertebral artery7 甲状腺上动、静脉superior thyroid a v8 颈长肌（翻开） longus col I 19 肩胛舌骨肌omohyo1d10 胸骨舌骨ffn. sternohyo1d11 胸骨甲状肌sternothyro1d muscle从前面切除C4-5和C5-6椎间盘，显露侧方的钩椎关节。横突前结节为颈长肌、头长肌和前斜角肌提供附着，也是解剖的关键标志。C6横突前结节特别明显，又称颈动脉结节( Chassaignac s tubercle） ，是一个相对固定的标志。1 终板lamina term1nal1s2 椎间盘i

34、ntervertebral discs3 钩突uncinate process4 横突transverse prcess5 横突前结节anterir tubercle of transverse process6 椎动脉vertebral artery7 颈外动脉external carotid artery8 横突孔transverse foramen9 甲状腺上动、静脉superiothyroid a v10 下额下腺submandibular gland11 颈长肌longus col Ii1 2 肩胛舌骨肌omohyoid13 胸骨甲状肌sternothraid14 胸骨舌骨肌ster

35、nohyoid15 胸锁乳突肌sternocle,d口mastoid切除椎间盘侧方纤维环， 暴露出钩突关节。钩椎关节前侧方与椎动脉相邻，从椎体侧后缘对钩椎关节进行减压一般不会损伤到椎动脉， 但在椎动脉周围横突孔内有较丰富的静脉丛伴行，过多的侧方减压能会引起较多的出血。1 终板lamina terminal,s2 椎间盘intervertebral discs3 钩突unc,nate process4 后纵韧带posterior lon91tud1nal ligament5 胸骨舌骨肌sternohy口1d6 横突transverse process7 横突前结节anter旧r tubercle

36、 of transverse pr口cess8 椎动脉vertebral artery9 横突孔transverse foramen10 甲状腺上动静脉superior thyroid a v11颈长肌longus col Ii1 2 胸骨甲状肌sternothyOld次全切除C5 椎体， 显露出椎体后的后纵韧带结构。在前路减手术中1.5 I. 8cm的减压宽度是必要的，但椎体侧后方钩突的增生需要彻底的潜行减压。神纤根就在钩突的下方穿行。1 终板lamina terminal,s2 椎间盘intervertebral discs3 后纵韧带posterior longitudinal liga

37、ment4 增生的钩椎关节pro Ideated Luschka l口int5 横突前结节anterior tubercle of transverse process6 颈长肌。ngus col I 17 颈外动脉external carotid artery8 颈总动脉common carotid artery9 甲状腺上动脉superior thyroid atery10 下领下腺submandibular gland11 肩胛舌骨肌omohyoid1 2 胸骨舌骨肌sternohyo1d清理并辨别后纵韧带的边缘， 后纵韧带约占据椎体2/31/2的宽幅。老年人的颈椎体结构， 见椎间隙明显

38、狭小， 钩椎关节增生。1 终板lamina terminalis2 椎间盘intervertebral discs3 后纵韧带posterior long1tud1nal ligament4 增生的钩突pr。literated unc,nate process5 横突transverse process6 横突前结节anterior tubercle of transverse process7 C5 神经C, nerve8 C6神经C, nerve9 椎动脉vertebral artery10 颈总动脉common carotid artery11 甲状腺上动脉superi。r thyroi

39、d artery12 喉上动脉superior laryngeal artery13 舌动脉lingual artery14 下领下腺submand,bu I ar g I and15 肩胛舌骨肌口mohyo,d16 胸骨舌骨肌sternohyo,d观察钩突和神经根根的毗邻关系， 钩突侧后方增生会引起相应的神经根受压症状和体征。1 终板lamina terminal 1s2 钩突unc1nate pr口cess3 后纵韧带posterior long1tudinal I 1gament4 椎弓根ped,cle of vertebral arch5 横突nsverse process6 横突前结节anter